(2) 2月份护理查房记录

普外科护理查房记录
时间 2014-02-15 地点五病区
主持人徐明芳记录郭雯
主要内容腹腔镜胆结石手术患者的护理查房
徐护士长：由护士戴婧介绍疾病相关知识：胆源于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕，胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要作用。

胆石的成因及分类包括胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。

临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。

依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。

从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。

依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。

由护士张小妹介绍LC的相关知识：腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。

腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目,腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症： 1.有症状的胆囊结石。

.有症状的慢性胆囊炎。

3.直径＞3cm
的胆囊结石。

4.充满型胆囊结石。

5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。

6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。

７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。

８.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。

9,息肉伴有临床症状。

10.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。

11.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。

12.
胆囊息肉直径小于5mm无症状病人应间隔3到5个月随访检查。

一旦病变迅速增大或症状明显亦须行。

由责任护士郭雯介绍病情：患者，男性，50岁，务农，因腹疼痛半年加重１５ｈ于2014-02-14入院测体温38.0.C，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压１２０／７６ｍｍＨｇ，无既往史，过敏史，即遵医嘱予以患者二级护理，清淡饮食，予以患者抗炎补液治疗，后疼痛症状缓解，于2014-02-19拟于明日在腹腔镜下行胆结石切除术，予以患者完善术前宣教及备皮，患者于
2014-02-20在全麻下行LC术，于10:00返回病房，予以患者二级护理，禁食，遵医嘱予以心电监护及比赛时吸氧3升/分，患者术区辅料外观清洁干燥，患者腹腔引流管在位通畅，遵医嘱予以患者抗炎补液治疗，患者于2014-02-22通气，停禁食改流质饮食，于2014-02-25拔出腹腔引流管，于2014-02-26出院。

由毕瑾护士介绍疾病护理诊断及护理措施1痛与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关措施：1助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果目标：患者疼痛减轻或得到控制控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻。

2有体液不足的危险与恶心呕吐有关目标：患者体液得以维持平衡措施：1密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量 CVP监测中心静脉压迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液3补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生。

3 焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情
绪稳定。

措施：1与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感3助同病室患者之间建立良好的关系4家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理
术后护理护理诊断
1：:在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭目标：能及时发现患者出现的并发症
措施：1加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质2加强腹部切口及各种引流管的护理3时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等4加强营养支持5及时倾听患者主诉评价：患者暂未出现并发症
2：舒适度的改变与疼痛以及各种引流管的放置有关
目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息措施：1 提供适宜的环境2禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松3遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗4做好切口及引流管的护理5鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求评价：患者的舒适需求基本得到满足
3：自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关
目标：病人的需求得到满足
措施：1 四送到床头，满足病人日常生活需要2 口腔护理bid、会阴擦洗bid3向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足4按时巡视病房，及时发现患者的需求5同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性
评价：病人住院期间的需求基本得到满足。

4：知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识
目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识
措施：1 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求，2根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识；3 讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项，4讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。

评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理
5：焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关目标：病人焦虑情绪得以改善
措施：1 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受，2 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心，3 尽量满足病人各种需要。

4利用家属及社会各支持系统的力量
评价：病人焦虑情况减轻
徐护士长总结：此次查房内容详细，条理分明，按照患者住院的时间先后和病情的进展给予相应护理措施和健康指导，效果十分明显，希望大家以后多多学习。