急性缺血性脑卒中诊治流程图
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43
个体化选择溶栓患者
尿激酶溶栓入选标准：
有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA
44
启动溶栓程序
急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家 属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动 溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定
39
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：
妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血
27
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收 住卒中单元
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg两支
28
溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中
采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中
排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）、改善脑血循环
溶栓
抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄， 及时评估病情和做出诊断至关重要，医 院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能 优先处理和收治脑卒中患者。目前美国 心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急 诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在 60min内完成。
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程
如何个体化选择溶栓适应症患者 如何尽量减少静脉溶栓的院内延误 静脉溶栓的操作和管理
15
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 静脉溶栓现状：
整体有效率 30-45% 国外占所有缺血性卒中的 3-5% 我国约为 1.9%
16
发
病
到 溶
每节约1分钟＝平均1.8天健康生命的时 间
溶栓谈话
建立医患信任 传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险 态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈
有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5 小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿 替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上,益处随时间的延长而减小，但在发 病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑 出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说， 这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗 需要个人决定——Owen B Samuels（UCLA)
栓
治
疗
的 时
每节约15分钟＝平均1个月健康生命的 时间
间
每节约15分钟＝降低院内死亡率4%
发病到溶栓治疗的时间与患者预后
重视卒中 可防可治
影响溶栓治疗实施的因素
院外延误
3小时到院比例22-31% 加强溶栓相关公众教育 改进院前医疗急救系统 加强主动宣传
18
影响溶栓治疗实施的因素
院内延误
而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中
的60%-80%。
急性脑卒中患者时间管理节点记录
图
急性缺血性脑卒中诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血 性卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评 估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实 验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ 级推荐）。
应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但 在起病早期，应尽量避免因此类检查而 延误溶栓时机。
根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ 级推荐）。
美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）
图
急性缺血性脑卒中一般处理
1、呼吸与吸氧 2、心脏监测与心脏病变处理 3、体温控制 4、血压、血糖控制 5、营养支持
0-2013 ）各指标的变化
23
显著缩短DNT的策略
1. EMS院前通知
2. 快速分诊并通知卒中
小组
3. 卒中小组集合
4. 24×7通道进行卒中专
家评估
多变量分析
5. 实习生纳入卒中小组
6. 快速颅脑影像检查
7. 快速实验室检查
8. 建立tPA治疗方案
9. tPA预混合
10.急诊储备tPA
11.提高DNT时间的反馈
36
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
血糖水平<2.8 mmol/L（或>22.2mmol/L)
糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓
CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)
应区分早期缺血改变及明显低密度影
37
38
个体化选择溶栓患者
rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症： 神经系统症状轻微
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
<10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高
3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP>185/110 mmHg（相对）
35
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数<100×109/L aPTT>40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR>1.7或PT>15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室 指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未 用药）
我国115min, DNT≤60min为7%（美国27%） DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低
DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准
21
把握流程， 抓紧“决胜60分”
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 的疑似卒 中患者
医师初始评估 （包括病史， 实验室检查， NIHSS评分）
夹层不明确 癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全 单抗或双抗非溶栓禁忌 药物滥用相关卒中非溶栓禁忌
42
个体化选择溶栓患者
其他需权衡风险及获益的情况： 出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系
统肿瘤，VitK缺乏，败血症等 认知功能障碍患者 恶性肿瘤患者 mRS评分≧2分的残障患者
——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分
钟） ），进行第二次谈话。
30
如何个体化选择溶栓患者？
31
32
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓入选标准：
诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄≧18岁
儿童患者为禁忌 起病时间3-4.5小时
为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间 时间窗内，越早越好
选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等
陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结
果
排除脑卒中----------停止血管神经病学评价
提示颅内出血--------进入出血性卒中流程
提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房
评估溶栓适应症及禁忌症
判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？
同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 可能同样有效
41
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓适应症及禁忌症其他更新：
3小时以内严重卒中溶栓无禁忌 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中 感染性心内膜炎不建议溶栓 月经期溶栓无禁忌 7天内腰穿无禁忌 主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内
急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）
对所有疑似脑卒中患者应进行头颅 平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。
在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫 CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级 推荐）。
应进行血液学、凝血功能和生化检 查（Ⅰ级推荐）。
急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）
所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ 级推荐），有条件时应持续心电监测 （Ⅱ级推荐）。
通知卒中治 疗小组（包 括神经病学 专家）
CT扫描 完成
读CT及实 符合溶栓指征患者 验室检查 给予静脉溶栓 报告完成
22
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
TARGET-STROKE：
AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目
旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间 观察此项目开展前（ 2003-2009 ）和开展后（ 201
定义：
缺血性脑卒中是指由于 脑的供血动脉（颈动脉 和椎基底动脉）狭窄或 闭塞，脑部血液循环障 碍、缺血、缺氧导致的 局限性脑组织的缺血性 坏死或软化。
3
流行病学
脑血管疾病在我国为第一位死因 我国现有脑卒中患者700万人，每年新 发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡 人数170万人；且脑卒中的发病率正以 每年8.7%的速度上升，发病人群呈年 轻化趋势。
急性缺血性脑卒中诊治流程
神经内科
1
卒中的分类
卒中
15% 85%
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
20%
25%
20%
动脉粥样硬化 穿支动脉病 性脑血管病 （腔隙性）
Hale Waihona Puke 低灌注动脉源性 栓塞
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
30%
5%
隐匿性卒中 其他原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
快速分诊 卒中小组急诊储备
并
集合
tPA
通知卒中小组
缩短
8.1mi
n
缩短
4.3mi
n
63%使用率 P=0.018
缩短
3.5mi
n
62%使用率 P=0.03
69%使用率 P=0.008
24
TARGET-STROKE
每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟
缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标
33
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度） 症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征） 最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺 （锁骨下及颈部） 颅内出血史
需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌
34
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
消化道肿瘤出血风险高 最近3个月内心肌梗死
急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入 考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁）
40
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3-4.5h以内相对禁忌症：
年龄>80岁 安全且同样有效
严重脑卒中(NIHSS评分>25分) 获益不明确
口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 INR<1.7仍可能获益
1种策略
P=0.011
1.3分钟
11种策略
14分钟
25
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
26
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
绿色通道
从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放 射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等
快速反应团队
卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中 心护士
2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国 9% （18.2％是由于患者或家属拒绝）
绿色通道 团队建设 签字制度
19
时间就是脑细胞
不同时间窗静脉溶栓患者获益比
20
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后
患者到达急诊至使用rt-PA时间 ——Door to needle time, DNT
——进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟） 进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电 话通知检验科、影像科。
29
溶栓前急诊处理
卒中中心会诊医师、急诊医生
神经系统检查：NIHSS评分
所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、
心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；
个体化选择溶栓患者
尿激酶溶栓入选标准：
有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA
44
启动溶栓程序
急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家 属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动 溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定
39
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：
妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血
27
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收 住卒中单元
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg两支
28
溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中
采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中
排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）、改善脑血循环
溶栓
抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄， 及时评估病情和做出诊断至关重要，医 院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能 优先处理和收治脑卒中患者。目前美国 心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急 诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在 60min内完成。
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程
如何个体化选择溶栓适应症患者 如何尽量减少静脉溶栓的院内延误 静脉溶栓的操作和管理
15
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程 静脉溶栓现状：
整体有效率 30-45% 国外占所有缺血性卒中的 3-5% 我国约为 1.9%
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发
病
到 溶
每节约1分钟＝平均1.8天健康生命的时 间
溶栓谈话
建立医患信任 传递的信息：明确的诊断，最好的治疗，肯定的风险 态度明确有倾向性，结合病情和医院条件谈
有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5 小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿 替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上,益处随时间的延长而减小，但在发 病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑 出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说， 这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗 需要个人决定——Owen B Samuels（UCLA)
栓
治
疗
的 时
每节约15分钟＝平均1个月健康生命的 时间
间
每节约15分钟＝降低院内死亡率4%
发病到溶栓治疗的时间与患者预后
重视卒中 可防可治
影响溶栓治疗实施的因素
院外延误
3小时到院比例22-31% 加强溶栓相关公众教育 改进院前医疗急救系统 加强主动宣传
18
影响溶栓治疗实施的因素
院内延误
而急性缺血性脑卒中约占全部脑卒中
的60%-80%。
急性脑卒中患者时间管理节点记录
图
急性缺血性脑卒中诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血 性卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评 估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实 验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ 级推荐）。
应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但 在起病早期，应尽量避免因此类检查而 延误溶栓时机。
根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ 级推荐）。
美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）
图
急性缺血性脑卒中一般处理
1、呼吸与吸氧 2、心脏监测与心脏病变处理 3、体温控制 4、血压、血糖控制 5、营养支持
0-2013 ）各指标的变化
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显著缩短DNT的策略
1. EMS院前通知
2. 快速分诊并通知卒中
小组
3. 卒中小组集合
4. 24×7通道进行卒中专
家评估
多变量分析
5. 实习生纳入卒中小组
6. 快速颅脑影像检查
7. 快速实验室检查
8. 建立tPA治疗方案
9. tPA预混合
10.急诊储备tPA
11.提高DNT时间的反馈
36
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
血糖水平<2.8 mmol/L（或>22.2mmol/L)
糖尿病视网膜出血性病变或其他眼科出血史仍可溶栓
CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)
应区分早期缺血改变及明显低密度影
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个体化选择溶栓患者
rt-PA溶栓3h以内相对禁忌症： 神经系统症状轻微
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
<10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高
3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP>185/110 mmHg（相对）
35
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数<100×109/L aPTT>40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR>1.7或PT>15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室 指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未 用药）
我国115min, DNT≤60min为7%（美国27%） DNT≤60min院内病死率及sICH显著降低
DNT成为评估溶栓组织化管理质量的主要标准
21
把握流程， 抓紧“决胜60分”
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 的疑似卒 中患者
医师初始评估 （包括病史， 实验室检查， NIHSS评分）
夹层不明确 癔症或疑似卒中患者溶栓相对安全 单抗或双抗非溶栓禁忌 药物滥用相关卒中非溶栓禁忌
42
个体化选择溶栓患者
其他需权衡风险及获益的情况： 出凝血障碍疾病：肝硬化、终末期肾病、血液系
统肿瘤，VitK缺乏，败血症等 认知功能障碍患者 恶性肿瘤患者 mRS评分≧2分的残障患者
——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分
钟） ），进行第二次谈话。
30
如何个体化选择溶栓患者？
31
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个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓入选标准：
诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄≧18岁
儿童患者为禁忌 起病时间3-4.5小时
为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间 时间窗内，越早越好
选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等
陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结
果
排除脑卒中----------停止血管神经病学评价
提示颅内出血--------进入出血性卒中流程
提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房
评估溶栓适应症及禁忌症
判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？
同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史 可能同样有效
41
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓适应症及禁忌症其他更新：
3小时以内严重卒中溶栓无禁忌 急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤无溶栓禁忌，特别是严重卒中 感染性心内膜炎不建议溶栓 月经期溶栓无禁忌 7天内腰穿无禁忌 主动脉弓夹层为溶栓禁忌，颈动脉颅外段夹层溶栓相对安全，颅内
急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（1）
对所有疑似脑卒中患者应进行头颅 平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。
在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫 CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级 推荐）。
应进行血液学、凝血功能和生化检 查（Ⅰ级推荐）。
急性缺血性脑卒中诊断之指南推荐意见（2）
所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ 级推荐），有条件时应持续心电监测 （Ⅱ级推荐）。
通知卒中治 疗小组（包 括神经病学 专家）
CT扫描 完成
读CT及实 符合溶栓指征患者 验室检查 给予静脉溶栓 报告完成
22
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
TARGET-STROKE：
AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目
旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间 观察此项目开展前（ 2003-2009 ）和开展后（ 201
定义：
缺血性脑卒中是指由于 脑的供血动脉（颈动脉 和椎基底动脉）狭窄或 闭塞，脑部血液循环障 碍、缺血、缺氧导致的 局限性脑组织的缺血性 坏死或软化。
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流行病学
脑血管疾病在我国为第一位死因 我国现有脑卒中患者700万人，每年新 发脑卒中约200万人，每年脑卒中死亡 人数170万人；且脑卒中的发病率正以 每年8.7%的速度上升，发病人群呈年 轻化趋势。
急性缺血性脑卒中诊治流程
神经内科
1
卒中的分类
卒中
15% 85%
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
20%
25%
20%
动脉粥样硬化 穿支动脉病 性脑血管病 （腔隙性）
Hale Waihona Puke 低灌注动脉源性 栓塞
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
30%
5%
隐匿性卒中 其他原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
快速分诊 卒中小组急诊储备
并
集合
tPA
通知卒中小组
缩短
8.1mi
n
缩短
4.3mi
n
63%使用率 P=0.018
缩短
3.5mi
n
62%使用率 P=0.03
69%使用率 P=0.008
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TARGET-STROKE
每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟
缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标
33
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度） 症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征） 最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺 （锁骨下及颈部） 颅内出血史
需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌
34
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
消化道肿瘤出血风险高 最近3个月内心肌梗死
急性心梗合并脑梗：先溶栓，再心脏介入 考虑心梗类型及部位（非STEMI,右心、下壁）
40
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3-4.5h以内相对禁忌症：
年龄>80岁 安全且同样有效
严重脑卒中(NIHSS评分>25分) 获益不明确
口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何 INR<1.7仍可能获益
1种策略
P=0.011
1.3分钟
11种策略
14分钟
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急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
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急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
绿色通道
从医院层面协调各相关学科及部门的关系：急诊科、放 射科、检验科、药剂科、急诊收费处、住院科等
快速反应团队
卒中中心病室主任、主治医师、急诊内科医师、卒中中 心护士
2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国 9% （18.2％是由于患者或家属拒绝）
绿色通道 团队建设 签字制度
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时间就是脑细胞
不同时间窗静脉溶栓患者获益比
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急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后
患者到达急诊至使用rt-PA时间 ——Door to needle time, DNT
——进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟） 进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电 话通知检验科、影像科。
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溶栓前急诊处理
卒中中心会诊医师、急诊医生
神经系统检查：NIHSS评分
所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、
心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；