最新第三章药物治疗的基本过程课件教学讲义ppt课件

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监测内容
——反映疗效的观测指标（症状、体征、辅助检查结果） ——反映毒性的监测终点（不良反应、血药浓度）
监测方式
——主动监测（进行必要的检查、确定复诊时间） ——依赖患者的被动监测（自行观察疗效、不良反应）
治疗终点判定
——疾病痊愈 ——治疗失败
——其他无法继续进行治疗的情况
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维持剂量：为了在治疗范围内维持稳态血药浓 度，药物常多次重复使用或连续静脉滴注，此 时必须采用适当的维持剂量，使药物进入的速 率等于损失的速率。
负荷剂量:治疗开始时为迅速达到有效治疗浓度， 而给予的单剂量或系列剂量。
1. 特点：大剂量、快速达到所需浓度 2. 缺点：治疗窗窄的药物容易瞬间达到毒性浓度 3. 避免措施：将负荷剂量分成若干分剂量在一段
给药方式
舌下含服 口颊贴膜 皮肤贴膜
喷雾
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根据经济选择药物
药物
硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 缓释片
美托洛尔 美托洛尔缓释片
规格
5mg×100 20mg×48
60mg×7
25mg×20 47.5mg×7
价格
0.92 55.3
33.6
9.77 20.8
用法
10mg tid 20mg tid
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合并疾病
糖尿病 高尿酸血症或痛风
肝功能不全
肾功能不全 甲减 甲亢 哮喘
慎用药物
β受体阻滞剂、钙拮抗剂、烟酸 阿司匹林、烟酸 β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类、阿司 匹林、氯吡格雷 硝酸甘油、贝特类 β受体阻滞剂、硝酸酯类 硝酸酯类 阿司匹林
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
伴随用药：
伴随用药
降糖药 降压药 甲状腺素T3 西地那非 保钾利尿药
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二、确定治疗目标
从而确立治疗的最终结果、以及对治疗结果的评估标准
治疗目标包括：改善病理生理状况、延缓病程进展、
改善生活质量
治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择 药物越容易
治疗目标设立了对治疗结果的评价标准 患者对治疗结果的期待与医生确定的治疗
目标可能不一致
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处方
患者依从性
治疗
效果
202018/1-2/1-217
医嘱执行情况
使患者成为知情 的治疗合作者
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五、评估和干预
监测治疗来评价治疗结果，决定是否调整治疗方案的过程
治疗
已 制 定 的 治 疗 方 案
监测
再治疗
治疗结果
治疗效果
不良反应
有疗无
可
不
效效效
耐
可
不
受
耐
佳
受
调查
整找 治失 疗败 方原 案因
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1. 从发病机制来看，缓解心绞痛、改善缺血可以通过降低
心脏前、后负荷、减慢心率、降低心肌收缩力来实现
2. 具有这些药理作用的药物有3类： 硝酸酯类、β受体阻
滞剂、钙拮抗剂
药物类别 硝酸酯类 β受体阻滞剂 钙拮抗剂
降低前负荷 降低收缩力 减慢心率 降低后负荷
++
-
-
++
+
++
++
++
+
++
++
++
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“一元论”原则：尽量用一种疾病去解释多种临床表
现
发病率和疾病谱优选诊断的原则：优先考虑常见
病、多发病，其次再考虑罕见病，避免误诊
首先考虑器质性疾病的诊断：以免错失治疗机会
首先考虑可治的疾病:以便早期及时的给予治疗
简化思维程序的原则
避免“见病不见人”的弊端
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诊断内容及格式：
辅助检查
1. WBC 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L 2. 血、尿淀粉酶升高 3. 肥达反应O 1:160，A 1:320 4. 骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌
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Step 1
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罗列阳性表现
稽留热 性格行为异常，谵妄 中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛
WBC 降低 血、尿淀粉酶升高 肥达反应 O 1:160，A 1:320 骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌
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根据患者的特点选择药物
一般情况：如年龄、性别、身高、
体重、职业等，其中特殊人群的用药 更有特点。
1. 一般情况 2. 伴随疾病 3. 伴随用药 4. 过敏史
职业：机动车驾驶员、高空作业者应慎用硝酸酯类、
钙拮抗剂，因为有导致头昏、头痛及低血压的作用，易 引起事故。
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临床实验结果制定的，反映一般患者的群体平均状态。 个体化给药方案：参照群体药动学参数和药效学参数，
结合患者的个体数据制定的个体给药方案。
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与给药方案设计有关的几个概念
t1/2、Vd、Cl、Css
稳态时，给药速率等于药物清除速率，即给药速率 =Cl×Css
ED50、LD50、治疗指数(TI) MEC、MTC、治疗窗
1. 抗血小板药物+调脂药+ACEI 3. 长效硝酸甘油+ 长效二氢吡啶
（合并糖尿病、高血压、心衰、 类钙拮抗剂
左室功能不全者）
（β受体阻滞剂不能耐受或疗
2. 抗血小板药物+调脂药+ACEI
效不佳）
+ β受体阻滞剂
4. 短效硝酸甘油+ β受体阻滞剂+
（心梗后心绞痛、心衰者）
长效二氢吡啶类钙拮抗剂
（合并高血压）
时间内给完（首剂半量，4-6h后再给1/4量，12h 后给剩余的1/4量）。
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患者 获取个体数据
变或左主干病变
治疗药物包括：
1. 改善预后的药物：抗血小板药物、调脂药、 ACEI 2. 改善缺血的药物：硝酸酯类、 β受体阻滞剂、钙拮抗剂
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改善预后的药物选择： 改善缺血的药物选择：
1. 抗血小板药物+调脂药
1. 短效硝酸甘油/β受体阻滞剂
（LDL-C目标值<2.6mmol/L） 2. 短效硝酸甘油+ β受体阻滞剂
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三、确定治疗方案
治疗方案确定的原则 ——有效、安全、经济、方便
治疗方案的 制定依据
患者
— 病情
— 病理生理状况
22002018/1-/21-227
药物
— 药理学特征
— 药代动力学
特点
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完整的治疗方案包括：
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药物选择
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给药时机
3
剂型及给药方案
4
疗程
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联合用药
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四、开始治疗
环丙沙星
氟西汀
心绞痛用药
可能的影响
β受体阻滞剂、阿司匹林
低血糖
β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗 剂、烟酸
低血压
阿司匹林
增强T3的作用
硝酸酯类
致命的低血压
ACEI
高血钾
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂血药浓 度升高，毒性增加
β受体阻滞剂
同上
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根据药物的特点选择药物
药理作用
1. 药理作用 2. 药代动力学 3. 剂型 4. 不良反应 5. 相互作用
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药代动力学
药物
起效时间 达峰时间 维持时间 半衰期 给药方式
硝酸甘油
2-3min
5min 10-30min 1-4min 舌下含服
硝酸异山梨酯
-
60min
2-4h
1h
口服
单硝酸异山梨酯
-
30-60min
6h
4-5h
口服
美托洛尔 氨氯地平
（个体差异大）
-
90min 6-12h
1-2h
3-5h
24h降压 35-50h
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第二节 药物治疗方案的制定
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一、治疗药物的选择
一般原则：
药物选择的基本依据： 1. 根据治疗目标 2. 根据发病机制和病因或病原体 3. 根据诊断及其分型分期分度 4. 根据患者特点(一般情况、伴发症、伴随用药) 5. 根据药物特点（疗效、不良反应、相互作用） 6. 根据经济情况 符合安全性、有效性、经济性、方便性原则 必须综合考虑患者和药物两方面的因素，权衡利弊，
口服 口服
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剂型
药物及剂型
硝酸甘油片 硝酸甘油控释片 硝酸甘油贴膜片 硝酸甘油气雾剂
起效时间 达峰时间 维持时间
2-3min
5min 10-30min
3min
-
4-6h
24h持续恒量释药（0.2mg/h）
0.5-1min
- 短于硝酸甘油
半衰期
1-4min 2-4min 2-4min 2-4min
选择具有最佳效益/风险比的药物
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有效性：是选择药物的首要标准
药物因素
理化性质 药理作用 药代动力学
剂型 剂量 相互作用
患者因素
生理状态 病理状态 肝肾功能 遗传特征 合并的疾病 依从性
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安全性：是药物治疗的前提
不同疾病的药物治疗，患者的期望与获益不 同，从而对安全性的要求不同
第三章药物治疗的基本过程课 件
本章主要内容 ：
药物治疗的基本过程概述 药物治疗方案的制定
治疗药物的选择 给药方案的制定 给药方案的调整 治疗药物监测 根据药动学参数设计给药方案
药物处方的书写 患者的依从性和用药指导
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第一节 药物治疗的基本过程概述
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病例诊断举例
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孕妇禁用、慎用的抗心绞痛药
孕妇不宜服用β受体阻滞剂：
1. 可导致胎儿宫内发育迟缓 2. 可造成新生儿心动过缓、低血压、低血糖 3. 可使分娩乏力造成难产 必须使用时，也要在分娩前72h停止使用
孕妇禁止使用：
➢ 他汀类调脂药： FDA妊娠分级X ➢ 硝苯地平、非洛地平：致畸胎 ➢ ACEI：致畸 ➢ 阿斯匹林：致畸、增加过期产和出血的危险、死
诊断内容
1. 病因诊断 2. 病理解剖诊断 3. 病理生理诊断 4. 疾病的分型与分期 5. 并发症 6. 伴发症
按重要程度排序
举例
1. 风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房颤动 心功能不全Ⅲ级
2. 原发性高血压Ⅱ级（中危） 3. 慢性胆囊炎 4. 慢性扁桃体炎
♣ 如果诊断有困难，可以暂时用症状或体征的“待查”来表示 如：发热待查、咳嗽原因待查、甲状腺肿大原因待查等
病史、体格检查
沈**，男，26岁，江西人，上海某大学学生。1993年寒假后 返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格 行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕 吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。
查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表 现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余 无特殊。血像 WBC 6.8×109/L，N 0.80。
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Step 2
甲型副伤寒
1. 稽留热 2. 中上腹压痛 3. WBC 降低 4. 肥达反应阳性 5. 培养为甲型副伤寒沙门
菌 1. 发热 2. 中上腹压痛 3. 血尿淀粉酶升高
胰腺炎
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临床诊断思维基本原则：
实事求是的原则：疾病过程中偏离一般规律的个体化
表现经常存在，应避免受知识和经验的局限性的影响
药物因素
制剂因素 不良反应 不合理使用 相互作用
患者因素
禁忌症 特殊人群
过敏史 合并用药
经济性：通过成本-效果分析选择药物
治疗的总支出
药费+住院天数+其他治疗费+不良反应处理费用
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稳定型心绞痛患者的药物选择
根据发病机制、治疗目标选择药物
病因：冠状动脉供血不足（狭窄），心肌氧供与耗氧
预防心梗的药物
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑 调脂药物：他汀类、烟酸类、贝特类 ACEI
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根据诊断及其分型分期分度
心绞痛严重程度分级：
分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
严重程度 一般体力活动不受限 轻度体力活动受限 日常体力活动明显受限 休息时可出现心绞痛
心绞痛危险分层：
1. 临床评估 2. 运动负荷实验：Duke评分 3. 左室功能：LVEF<35% 4. 冠状动脉造影：1、2、3支病
胎、死产、新生儿肺动脉高压及心衰
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合并症：
合并疾病
低血压 严重心动过缓、病窦、高度 AVB 主动脉狭窄 哮喘 胆囊炎及胆石症 青光眼 肾衰 活动性肝病或肝功异常 严重肝功不全 活动性出血及溃疡
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禁用药物
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂
β受体阻滞剂
钙拮抗剂 β受体阻滞剂 贝特类调脂药 ACEI、硝酸酯类 ACEI 调脂药 硝酸酯类、氯吡格雷 阿司匹林、氯吡格雷、烟酸
日用量
6 3
60mg qd 1
50mg tid 6 95mg qd 2
日费用
0.1 3.5
4.8
2.9 5.9
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二、给药方案的制定
给药方案：为达到合理用药而为治疗提供给药剂量和 给药间隔的一种计划表。
基本要求： 1. 保证血药浓度在治疗窗（MEC~MTC）之内 2. 结合药物的规格 标准给药方案：药物手册和说明书提供的，基于药物
失衡造成的暂时性心肌缺血缺氧的临床症状
治疗目标：一是缓解症状和缺血发作，二是预防心梗
和猝死。
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确定药物的种类
抗心绞痛和抗缺血治疗的药物
硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯 β受体阻滞剂：无内在拟交感活性（美托洛尔、阿替洛尔、
比索洛尔）、内在拟交感活性 钙离子拮抗剂：二氢吡啶、维拉帕米、地尔硫卓