个案服务资料
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个案服务计划
督导意见
督导（签名）：
日期：
服务对象（签名）：
社工（签名）：
日期：年月日
日期：年月日
服务对象重要关系人（签名）：
日期：年月日
3.个案服务记录（第 次）
案主姓名
社工姓名
日期
时长
地点
本次服务目标
个案过程简述
（包括本次服务的大致过程、服务内容、服务方式或手法、服务对象反应等）
社工评估
1.目标达成情况
5.个案服务评估表
感谢您对我们社区社工室的支持，为了向您提供更优质的服务，请您填写以下表格，以便我们更加了解您的想法，您的想法对我们非常重要。谢谢！
评估内容
评估等级
非常满意
5分
比较满意
4分
一般
3分
不确定
2分
不满意
1分
服务社工的服务态度
本次服务的目标达成
服务社工对您的尊重
服务社工对您的服务方式
服务社工给您的总体感觉
个案服务资料
1.个案基本信息
填写日期：填表人：
建档单位：档案编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
文化程度
兴趣爱好及特长
就业现状
职业技能
户籍所在地
现家庭住址
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□再婚□未说明的婚姻状况
共同居住者
□独居□配偶□子女□兄弟姐妹□父母□亲戚□朋友□其他
家庭成员状况
姓名
关系
年龄
职业
文化程度
联系方式
备注
备注：
居住环境
日常生活安排
家庭经济状况及来源
健康状况
就业状况
支持系统情况
1.家庭成员关系
2.社区参与
3.其他社会支持
服务对象需求评估
2.个案预估与介入计划表
案主姓名
社工姓名
接案日期
个案来源
□案主主动申请 □社工发掘 □他人转介 □其他
问题呈现
案主曾经作出的调适（或努力）及成效
案主优势和劣势
个案服务目标
服务对象签名：
（结案时必填）
日期：年月日
2.工作反思
下一步服务计划
4.个案结案表
案主姓名
社工姓名
服务时间段
至
服务次数
服务对象的主要问题
目标达成情况
结案原因
□目标达成
□社工认为不适宜继续（请注明：）
□服务对象不愿意继续接受服务（请注明：）
其他（请注明：）
工作反思：
督导意见
督导（签名）：
日期： 年 月 日
督导意见
督导（签名）：
日期：
服务对象（签名）：
社工（签名）：
日期：年月日
日期：年月日
服务对象重要关系人（签名）：
日期：年月日
3.个案服务记录（第 次）
案主姓名
社工姓名
日期
时长
地点
本次服务目标
个案过程简述
（包括本次服务的大致过程、服务内容、服务方式或手法、服务对象反应等）
社工评估
1.目标达成情况
5.个案服务评估表
感谢您对我们社区社工室的支持，为了向您提供更优质的服务，请您填写以下表格，以便我们更加了解您的想法，您的想法对我们非常重要。谢谢！
评估内容
评估等级
非常满意
5分
比较满意
4分
一般
3分
不确定
2分
不满意
1分
服务社工的服务态度
本次服务的目标达成
服务社工对您的尊重
服务社工对您的服务方式
服务社工给您的总体感觉
个案服务资料
1.个案基本信息
填写日期：填表人：
建档单位：档案编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
文化程度
兴趣爱好及特长
就业现状
职业技能
户籍所在地
现家庭住址
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚□再婚□未说明的婚姻状况
共同居住者
□独居□配偶□子女□兄弟姐妹□父母□亲戚□朋友□其他
家庭成员状况
姓名
关系
年龄
职业
文化程度
联系方式
备注
备注：
居住环境
日常生活安排
家庭经济状况及来源
健康状况
就业状况
支持系统情况
1.家庭成员关系
2.社区参与
3.其他社会支持
服务对象需求评估
2.个案预估与介入计划表
案主姓名
社工姓名
接案日期
个案来源
□案主主动申请 □社工发掘 □他人转介 □其他
问题呈现
案主曾经作出的调适（或努力）及成效
案主优势和劣势
个案服务目标
服务对象签名：
（结案时必填）
日期：年月日
2.工作反思
下一步服务计划
4.个案结案表
案主姓名
社工姓名
服务时间段
至
服务次数
服务对象的主要问题
目标达成情况
结案原因
□目标达成
□社工认为不适宜继续（请注明：）
□服务对象不愿意继续接受服务（请注明：）
其他（请注明：）
工作反思：
督导意见
督导（签名）：
日期： 年 月 日