有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议

有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议制度
（一）院领导碰头会
1、原则上每半月召开一次，特殊情况临时召集。

2、由院长主持，院领导班子成员参加，院长办公室做好记录。

3、会议要紧是传达上级文件、重要会议精神，总结前期各方面工作运行情况，分析讨论当前重要工作，安排下期工作计划。

4、重要事项决定必要时召开党政联席会议。

（二）院长办公会
1、原则上每半月一次，特殊情况临时召集。

2、由院长主持，院领导及相应职能部门负责人参加。

3、研究决定医疗质量、医疗安全、人事调配、工资分配、干部聘任、人才引进等工作运行中的重要事项。

4、院长办公室做好会议记录，填写“院长办公会决定事项执行情况登记表”，一式两份，一份交承办部门，一份留院长办公室。

5、院长办公室编发会议纪要，加强会议决定事项督办。

（三）行政交班会
1、每周星期一早8点开始，由上周总值班汇报上周全院工作情况，存在与需要解决的问题。

2、由院长，或者指定副院长主持，院领导、全体行政值班人员参加。

3、传达上级指示、文件、会议精神与院长办公会决定的事项，安排布置工作。

4、严格会议考勤，对无故不到会者纳入目标管理考核处理。

5、院长办公室做好会议安排与会议记录。

（四）职工大会
1、原则上半年一次，特殊情况临时通知。

2、由院长主持，全院职工（各科留值班人员）参加。

3、会议要紧是向职工通报医院工作情况，人事调配、工资分配、职级晋升等重要事项。

4、院长办公室负责记录。

（五）现场办公会
1、根据需要不定期举行。

2、有关院领导、院长办公室、有关职能科室负责人参加。

3、要紧听取临床、医技科室及部门工作汇报，解决工作中的实际问题及困难。

4、院长办公室做好会议记录，加强会议事项的督办。

（六）科主任会
1、由院长、业务副院长主持，科室正、副主任参加。

2、安排、布置医疗业务、医院管理、科研、教学等工作，听
取科室工作汇报，解决工作中的实际问题。

3、医务部、院长办公室做好会议记录，加强会议安排事项的督办。

（七）科务会
1、每月一次。

2、由科室正、副主任主持，全科人员参加。

3、检查各项规章制度、职责与本部门、科室对上级与医院下达的工作任务执行情况，总结与布置工作，夸奖本科室的好人好事。

（八）护士长例会
1、每月1—2次。

2、由护理部正、副主任主持，各科室（病区）护士长、副护士长参加。

3、总结上月护理工作与安排下月护理工作。

（九）晨会
1、由病区负责人或者病区护士长主持，当班全体工作人员参加。

2、要紧进行交接班工作，听取值班人员汇报夜间医疗、护理及病房管理工作情况，布置当日工作。

（十）工作会议
1、工作会议每年一至二次，总结前一年度要紧工作目标任
务完成情况，分析存在的问题，制定当年度工作目标任务，研究部署医院改革、医疗质量安全、建设进展等重要事项。

审查通过前一年度工作总结、财务决算报告、当年度要紧目标任务、工作要点、财务预算草案、重要事项计划。

2、会议由院长主持，院领导班子成员参加、要紧职能部门负责人列席。

3、院长办公室做好会议安排，会前准备，会议记录，会议纪要，督促落实。

目标管理办公室纳入目标管理，加强检查考核。

第二篇：多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制
为更好地贯彻落实卫生部《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》与省卫生厅关于《XX省医务人员医德考评实施办法（试行）》的要求，发挥医德考评制度在医院管理体系中的重要作用与医德考评结果对医务人员、工作人员职业道德行为的约束、激励作用，经院党委会研究，建立多部门参与的医德医风考评及结果共享机制：
一、医院成立由院领导、党办、院办、医务科、护理部、人事科、监督检查室、投诉办、财务科、审计科、门诊部、工会、保卫科、药剂科等职能部门共同参与的医务人员医德考评小组，由党办牵头负责组织实施。

二、各职能部门落实责任，明确分工，按照医德考评标准，
负责对医务人员医疗护理服务行为的监督。

做好日常的检查、考核、登记与问卷调查、投诉举报、夸奖奖励等有关资料的收集，为年终医德考评提供准确、真实根据。

凡加分、减分要有记录与凭证。

对年终无法提供本应该提供的日常检查结果与资料的，对职能科室负责人与有关人员进行责任追究。

三、考核项目具体分工：
有关医德考评基本要求部分：
1、救死扶伤，全心全意为人民服务
（1）加强政治理论与职业道德学习，树立救死扶伤、以病人为中心、全心全意为人民服务的宗旨意识与服务意识，大力弘扬白求恩精神。

（2）增强工作责任心，热爱本职工作，坚守岗位，尽职尽责。

2、尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密。

（1）对患者不分民族、性别、职业、地位、贫富都平等对待，不得歧视；（2）保护患者的合法权益，尊重患者的知情权、选择权与隐私权，为患者保守医疗秘密；
（3）在开展临床药物或者医疗器械试验、应用技术与有创诊疗活动中，遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权
3、文明礼貌，优质服务，构建与谐医患关系。

（1）关心、体贴患者，做到热心、耐心、爱心、细心；
（2）着装整齐，举止端庄，服务用语文明规范，服务态度好，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象；
（3）认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，自觉同意监督，构建与谐医患关系。

4、遵纪守法，廉洁行医。

（1）严格遵守卫生法律法规、卫生行政规章制度与医学伦理道德，严格执行各项医疗护理工作制度，坚持依法执业，廉洁行医，保证医疗质量与安全；（2）在医疗服务活动中，不收受、不索要患者及其亲友的财物；
（3）不利用工作之便谋取私利，不收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或者经销人员给予的财物、回扣与其他不正当利益，不以介绍患者到其他单位检查、治疗与购买药品、医疗器械等为由，从中牟取不正当利益；
（4）不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传与药品、医疗器械促销，不隐匿、伪造或者违反规定涂改、销毁医学文书及有关材料；
（5）不违反规定外出行医，不违反规定鉴定胎儿性别。

5、因病施治，规范医疗服务行为
1（1）严格执行诊疗规范与用药指南，坚持合理检查、合理治疗、合理用药；（2）认真落实有关操纵医药费用的制度与措施；
（3）严格执行医疗服务与药品价格政策，不多收、乱收与
私自收取费用。

6、顾全大局，团结协作，与谐共事
（1）积极参加上级安排的指令性医疗任务与社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外、对口支援等医疗活动；
（2）正确处理同行、同事间的关系，互相尊重，互相配合，取长补短，共同进步。

7、严谨求实，努力提高专业技术水平
（1）积极参加在职培训，刻苦钻研业务水平，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平；
（2）增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

（二）有关医德考评加分项目部分：
1、积极参加各类突发事件的医疗抢救工作。

2、积极参加基层卫生帮扶、对口支援工作。

3、收到患者夸奖信、锦旗。

4、先进典型正面事迹在省、市新闻媒体报道。

5、自觉拒收患者及其家属给予的“红包”、礼品等财物。

6、坚决抵制商业贿赂，自觉拒收任何形式的回扣，或者按规定把难以拒收的财物全部及时上缴医院。

7、有发明创新或者开展新项目、新技术获各级行政部门表彰。

8、为保护医疗秩序勇于同违法行为作斗争，受到医院或者
上级有关部门夸奖。

9、在其他工作方面成绩突出，受到医院、各级卫生行政部门或者政府表彰。

（三）有关医德考评扣分项目部分：
1、无故不参加医院组织的各项学习、活动。

2、无故迟到、早退、旷工。

3、上班时擅自离岗、串岗的或者从事与本职工作无关活动，
4、工作岗位吃零食，工作时间饮酒及酒后上岗。

5、上班时间仪表着装不整、不佩戴胸牌上岗、语言不文明。

6、有“生、冷、硬、顶、推、脱”现象，被投诉到医院并查实，被投诉到上级行政部门并查实或者新闻媒体曝光。

7、在医疗服务过程中有缺陷或者不足，引起服务对象不满意或者发生争吵。

8、在国家规定的收费项目与标准之外，自立、分解项目收费、提高标准收费，或者有私收、乱收费行为。

9、有滥检查、滥用药、开大处方与搭车开药、检查等行为。

10、违规使用高值医用耗材或者其他医用耗材。

11、不落实首诊负责制或者首问负责制。

12、泄露患者隐私或者医学秘密。

13、违反医疗操作规范，或者因工作不认真造成医疗纠纷。

14、科室间或者同事间闹不团结，影响较坏，工作受到影响。

15、工作拖拉，不按时完成任务。

16、由于违规违纪受到批判教育、诫勉谈话。

17、医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者者严重后果。

18、违反医疗服务与药品价格政策，私收、乱收费用，被上级有关部门查处或者新
2闻媒体曝光的。

19、私设“小金库”的。

20、不认真履行职责，导致发生医疗事故或者严重医疗差错的。

21、出具虚假医学证明文件或者参与虚假医疗广告宣传与药品医疗器械促销的。

（责任部门：医务科、工会、党办）
22、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。

23、使用未经批准使用的药品、制剂、消毒药剂与医疗器械的。

24、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品与放射性药品的。

25、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。

26、非医学需要，利用超声等手段对胎儿做性别鉴定的。

27、违反《医师外出会诊管理暂时规定》，私自外出行医的。

28、泄露患者隐私，造成严重后果的。

29、在医疗服务活动中，索要患者及其亲友财物或者者牟取其他不正当利益的。

30、介绍患者到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的。

31、在临床诊疗活动中，收取药品、医用设备、医用耗材、试剂等生产、经营企业或者人员以各类名义、形式给予的财物、提成与其他不正当利益的。

32、违反《医疗卫生机构同意社会捐赠资助管理暂行办法》，擅自同意药品、医用器械、耗材、试剂等生产、销售企业或者经销人员的资助，外出参加学术活动、交流、考察、旅游等活动的。

33、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故与其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院与卫生行政部门调遣的。

34、不服从组织安排，拒绝参加基层卫生帮扶、卫生对口支援、卫生援外工作的。

35、发生医疗事故或者者发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件非正常死亡，不按照规定报告的。

36、其他因违纪违法行为受到处分的。

37、有其他严重违反职业道德与医学伦理道德情形的。

四、实行医德考评结果共享
（一）作为年度考核的重要根据
医德考评结果为优秀或者良好的人员方有资格在年度考核中评为优秀；医德考评结果为较差的人员，在年度考核中即确定为基本合格或者不合格。

（二）作为医师定期考核中职业道德评定的重要根据
医师定期考核周期内有一次以上医德考评结果为较差的，其职业道德评定即为不合格，并按照卫生部《医师定期考核管理办法》第二十六条处理。

（三）作为职称晋升的重要根据
医务人员在现专业技术职务任职年限内，医德考评结果较差的，当年不得申报晋升专业技术职称，其专业技术职务任职年限须延迟一年或者两年。

（四）作为评优选先的重要根据
医德考评结果为优或者良好的人员，方有资格参加各类优秀、先进的评选、推荐。

（五）作为干部任职的重要根据
医德考评结果为优秀或者良好的人员，方有资格作为科室行政主任、科长、护士长提名、考察、任命的对象。

医院中层干部在任职期间如医德考评结果为通常应主动请辞；对医德考评结果为较差的中层干部，医德考评领导小组将提请医院党委免除其行政职务。

（六）作为扣除奖金的重要根据
医德考评结果为较差的人员，将扣除下一年度第一季度50％的奖金。

五、各职能部门须在每季度末将日常考核情况报到党办，党办作为牵头部门对考评情况进行汇总，并于年底将考评结果向各职能科室通报。

第三篇：多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度[1]XX 县区中医医院
多重耐药菌管理联席会议制度
多重耐药菌管理联席会议制度：
一、联席会议的要紧职责
1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；
2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防与操纵等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；
3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定与拟定多部门对细菌耐药情况的防控计策与联合干预措施；
4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况与防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；
5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；
6、加强各部门之间的沟通与协调，保持信息通报渠道畅通，
定期通报多重耐药菌形势与防控工作状况。

二、联席会议的构成。

联席会议由分管副院长任总召集人。

组员。

医院感染管理科、检验科、药剂科、医务科、护理部、各临床科主任。

三、联席会议日常工作机构
联席会议办公室—医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责熟悉、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出计策建议，督促落实联席会议决定的事项。

牵头部门为医院感染管理科。

四、多重耐药菌管理——各部门分工
1、检验科室负责检到多重耐药菌即报临床科室与院感科；
2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；
3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组与院感科检查落实情况。

4、检验科每季度将耐药情况汇总公布，并将有关耐药情况上报药剂科；
5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。

6、院感科牵头，每半年召开一次有检验科、药剂科、医务科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各
部门通报有关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。

感染管理科2011年1月1日
第四篇：关于建立惩防体系建设牵头部门与参与部门联席会议制度的通知XX县区卫生局
关于建立惩防体系建设牵头部门与参与部
门的联席会议制度
为认真贯彻落实县委、县政府《2010年县属单位反腐倡廉建设与作风建设责任分工》文件精神，进一步加强对惩防体系建设牵头任务的落实。

经研究，决定建立惩防体系建设牵头部门与参与部门联席会议制度。

一、联席会议人员构成
联席会议由县卫生局牵头，成员单位由县监察局、县发改委（县物价局）、县财政局、县人事劳动局、县建设局、县工商局、县食品药品监管局构成。

具体名单如下：召集人：县卫生局纪检组长。

成员。

各成员单位纪（工）委书记（纪检组长）。

联席会议下设办公室，挂靠在县卫生局，负责日常工作。

二、联席会议要紧任务
（一）定期通报卫生系统医疗器械、医用耗材采购工作的实施过程；
（二）研究部署重点领域、重要环节源头治理工作需要相互配合的问题；
（三）研究部署预防腐败重要制度建设中需要协调解决的重大问题；
（四）协调解决预防腐败中的其他重大问题；
（五）承办县委、县政府、县纪委交办的其他事项。

三、联席会议议事规则
（一）联席会议各成员单位设立联络员，由成员单位从事纪检监察的负责同志担任，负责信息沟通、日常联络等有关工作；
（二）联席会议原则上每年召开一次，由联席会议办公室负责通知，因工作需要或者成员单位要求也可临时召开；
（三）会议研究问题应充分酝酿、共同协商，遇重大问题意见不一致时，由召集人或者联席会议办公室负责协调办理；协调后仍不能形成一致意见时，将有关意见与理由报县监察局局长办公会议决定；
（四）各成员单位应积极参加联席会议，认真落实联席会议部署的工作任务与议定事项，及时处理惩防体系建设中需要跨部门协调解决的问题；
（五）联席会议可根据具体工作项目需要邀请其他有关单位参加会议。

四、联席会议办公室要紧职责
（一）承担联席会议的日常工作，筹备与组织联席会议的召开，起草、印发会议纪要与简报；
（二）负责与各成员单位沟通联系，及时熟悉需要协调解决的重要事项，研究提出联席会议议题；
（三）召集联络员会议，沟通协调工作中遇到的有关问题；
（四）组织落实联席会议议定的工作事项，协调解决落实工作中存在的有关问题；
（五）负责起草联席会议有关文件；
（六）承办联席会议交办的其他事项。

二〇一〇年六月二十一日
第五篇：多部门参与的多重耐药菌合作机制XX县区中医医院多部门参与的多重耐药菌合作机制
mdt（multidiscipinaryteam）是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。

多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。

监测、操纵多重耐药菌是医院感染操纵管理的重点，同样需要运用mdt理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。

有数据显示：多重耐药菌的产生，30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。

因此，多重耐药菌医院感染操纵，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。

根据“二级中医医
院评审标准及实施细则”3.4.5.5.2：有多部门共同参与的多重耐药菌管理机制，因此，经医院感染管理委员会通过，今后每季度由院感科负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，会议由院感科主持，参会人员有：医务科、护理部、检验科、药剂科、内科、针灸科、外科、妇科、门诊、口腔科人员；会议要紧议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与操纵措施”及流程执行情况加以落实，使制度具有可操作性，加强院感科与医务部、护理部、细菌室、药剂科及临床科室的联系，避免院感科单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。

召开联席会议时除抢救病人等特殊情况，以上人员不得无故缺席。

一、
临床科室：
1、加强医务人员手卫生。

严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作与侵入性操作前，接触患者使用的物品或者处理其分泌物、排泄物后，务必洗手或者使用速干手消毒剂进行手消毒。

2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。

尽量选择单间隔离，也能够将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安臵在同一房间。

隔离房间或者床头应当有隔离
标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。

3、与患者直接接触的有关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或者确诊多重耐药菌感染患者或者定植患者安排在最后进行。

5、严格执行无菌技术操作与标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

6、加强多重耐药菌感染患者或者定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的有关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或者治愈方可解除隔离。

9、各科室院感管理小组每月对存在问题或者缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，表达持续改进。

二、
药剂科
1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。

2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告与趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协助完成）。

4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细菌室协助完成）。

5、各类形式的抗菌药物合理使用及分级使用有关知识培训与考核，记录详实。

6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。

7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有i类手术预防性抗菌药物使用规范。

8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或者缺陷进行分析讨论，对落实情况表达持续改进。

三、
细菌室
1、发现多重耐药菌感染患者与定植患者后，应当在第一时间报告有关临床科室（并有记录），以便采取有效的治疗与感染
操纵措施。

2、有细菌耐药监测机制与预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包含全院与重点部门多重耐药菌的检出变化情况与感染趋势。

3、每季度公布i科室前五位的医院感染病原微生物名称与耐药率。

4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或者缺陷进行分析讨论，对落实情况表达持续改进。

5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图与抗菌药物敏感性报告。

四、医院感染管理科
1、每天到细菌室获取准确的各科室患者耐药菌感染情况，并每天随机到科室督查耐药菌感染操纵制度落实情况。

2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，表达持续改进。

3、每季度对各科室抗菌药物合理使用（包含围手术期）、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或者缺陷进行分析总结，对落实情况表达持续改进。

4、制定培训计划，并不定期以各类形式对全院医护人员与微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及操纵措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率表。