公共场所卫生许可事项申请表

公共场所卫生许可事项申请表
（新办）
（参考样板--以理发店为例）
申请单位:佛山市高明区ＸＸ理发店(按营业执照核准名称)申请日期:2016年X月X日
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

温馨提示
一、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅、音乐厅卫生许可项目的，应与环保部门环评报告所注明的场所使用功能相一致，并取得规划部门批准作为商业用途的批文或房屋用途注明为商业的房产证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。

二、申请歌舞厅、影剧院、游艺厅卫生许可项目的，应同时取得文化经营许可证，以免造成不必要的法律纠纷和经济损失。

申请单位保证书
本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。

如有虚假，愿承担有关法律责任。

法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：张三
2016年X月X 日项目性质☑新建□改建□扩建□其它_______________
申请单位名称佛山市高明区ＸＸ理发店
单位地址佛山市高明区荷城街道ＸＸ路ＸＸＸ号
建筑面积（㎡）５０营业面积（㎡）５０
法人代表张三法人代表联系电话
法人代表
身份证号码
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9
卫生负责人李四卫生负责人联系电话
办事人王五（主要指经办人员）
办事人联系电话
持有效健康合格证明人数1（按实际填
写）
总投资（万元）３（按实际填写）邮政编码５２８５００
经济性质□国有、□集体、☑个体、□私营、□有限责任公司、□股份制公司、□合资、□独资、□其他
申请许可项目只能勾选一个主营项目
住宿场所：□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村
购物场所：□书店□商场□超市
沐浴场所：□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心文化娱乐场所：□影剧院□游艺厅（室）□歌舞厅□音乐厅□棋牌室□卡拉OK
公共交通等候场所：□候船室□候车（含地铁）室
美容美发场所：□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店
☑理发店（不含烫染）
文化交流场所：□展览馆□博物馆□美术馆□图书室
体育场所：□游泳场□游泳馆□健身室。