1例鞍区肿瘤术后多重并发症的护理

1
例鞍区肿瘤术后多重并发症的护理
王 琳,冯英璞,马 捷
关键词:鞍区肿瘤;多重并发症;护理
中图分类号:R 473.6 文献标识码:C d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2019.18.046 鞍上区属于中颅底的一部分,
是颅底较为复杂的区域,鞍结节脑膜瘤是该区域常见的良性肿瘤之一,占颅内脑膜瘤的5%~10%,
临床主要表现为肿瘤侵犯视神经或视交叉引起的视力视野障碍[1]
,一般先表现为单侧视力受损,其后双侧视力视
野下降,眼底检查可见原发视盘萎缩㊂头痛是本病的另一常见症状,少数可表现为精神障碍,如嗜睡㊁记忆力下降㊂神经内镜下行鞍结节脑膜瘤切除为最新的手术方式,其优势在于视野宽阔,深部照明好,对脑组织损伤最小,相比开颅对周围脑组织无明显牵拉作用,并且可清除被肿瘤侵犯的骨质和硬膜,做到
S i m p s o mⅠ级切除[2]
㊂该术式的术后并发症较少,主要为术后脑脊液漏和暂时性尿崩症㊂其中,脑脊液漏发生率约为8.
1%[3]
,
若不及时进行恰当的治疗和护理,可能引起张力性气颅㊁颅内感染等并发症,严重者可危及病人生命[4]
;术后尿崩症
的发生率据文献
[5-6]
报告为15.38%~80.77%,
多为中枢性尿崩,与肿瘤侵蚀下丘脑及术后血管痉挛有关[7],严重者可导致
水电解质紊乱,影响病人精神状态及意识,威胁病人生命安全㊂我科2018年4月收治1例鞍结节脑膜瘤病人,在神经内镜下经鼻蝶入路行鞍结节脑膜瘤切除术,术后出现尿崩症㊁脑脊液鼻漏㊁稀释性低钠血症及躁动症状,经精心治疗及护理后病人痊愈出院㊂现报告如下㊂1 病例介绍
病人,女,51岁,以 左眼鼻侧视物不清2年 为主诉入院㊂2年前出现左眼鼻侧视物不清,
半年前出现多饮多尿,夜尿显著增多,每晚约2000m L ,24h 尿量3000~4000m L ,睡眠差㊂门诊头部M R 示:鞍区占位,考虑脑膜瘤㊂入院诊断为 鞍区结节脑膜瘤 ㊂查体意识清,精神差,双瞳等大等圆,直径3mm ,
直接及间接对光反射灵敏对称,眼球运动无异常㊂左眼鼻侧视野缩小,视物模糊,左眼视力0.3,右眼1.2㊂四肢活动好,肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出,感觉系统未见明显异常㊂
病人于入院第3天行 神经内镜下经鼻蝶鞍结节脑膜瘤切除术 ,术者蝶窦内神经导航下定位,完整切除肿瘤,肿瘤大小约20mmˑ20mm ,边界清,瘤腔内以生理盐水庆大霉素液冲洗,作者简介 王琳,主管护师,本科,单位:450003,河南省人民医院;冯英璞㊁马捷单位:450003,
河南省人民医院㊂引用信息 王琳,冯英璞,马捷.1例鞍区肿瘤术后多重并发症的护理
[J ].全科护理,2019,17(18):2298-2300.
见冲洗液清亮,取右侧大腿外侧皮下脂肪及阔筋膜,脂肪浸泡庆大霉素后放置入硬膜下,人工硬脑膜置于硬膜下封闭硬膜缺损,阔筋膜铺于硬膜外,生物蛋白胶粘合封闭硬膜,经仔细清理积血积液后用碘仿纱条填塞蝶窦及右侧鼻腔㊂术中出血200m L ,输红细胞4U ,血浆400m L ㊂术后给予抗感染㊁止血㊁营养神经㊁预防应激性溃疡及激素类药物应用及对症支持治疗㊂术后第1天病人出现脑脊液鼻漏,当天给予 腰椎穿刺置管外引流术 ;第
2天病人出现尿崩症㊁
低钠㊁低钾㊁低氯,给予静脉及口服补充氯化钠㊁氯化钾,垂体后叶素及去氨加压素等药物交替应用控制尿量;第3天病人躁动症状明显,给予盐酸右美托咪啶(商品名 艾贝宁 )持续泵入治疗;第9天病人尿量逐渐恢复至正常水平,躁动及烦渴症状减轻,电解质结果基本正常;第10天拔除腰池引流管后未再出现脑脊液鼻漏㊂病人围术期间未发生护理并发症,护理满意度100%,于住院15d 后治愈出院㊂出院1个月后随访,病人无任何不适,生活完全自理,左眼鼻侧视力已基本恢复至正常水平㊂
2 护理
2.1 尿崩症的观察及维持水电解质平衡 尿崩症多从术后24~48h 开始发生㊂该例病人术后第2天出现,烦渴㊁躁动症状,24h 总尿量6200m L ,第3天开始出现精神差,烦躁不安,皮肤弹性差,四肢乏力,电解质结果报危急值:钾
3.03mm o l /L ,钠116
mm o l /L ,氯84mm o l /L ,钙1.74mm o l /L ㊂结合电解质及激素
水平结果考虑为中枢性尿崩症及稀释性低钠血症[
8]
㊂①严密观察病人的皮肤状态㊁精神意识㊁有无烦渴多饮表现,以便及早发现水电解质紊乱危象㊂②使用刻度精准的容器准确记录24h 出入水量,
术后回病房即刻将尿袋更换为子母尿袋以便随时观察尿量多少㊁尿液颜色等情况,观察每天不同时间段尿量变化趋势以及尿量增多时病人有无口渴㊁烦躁等不适症状,为医师观察手术并发症及术后激素分泌节律提供临床动态依据㊂③禁用脱水类药物,遵医嘱应用醋酸泼尼龙注射液及泼尼松片补充激素,尿量大于300m L /h 或者连续2h 尿量大于200m L /h ,尿液颜色变淡时采取肌肉注射垂体后叶素㊁口服鞣酸去氨加压素等治疗措施,同时注意观察药物副作用,因垂体后叶素有收缩小血管的作用,故抗利尿素使用过程中应重点监测病人血压变化,适量应用抗利尿药物,防止药物过量引起血压过高,治疗期间病人血压稳定在110~130/70~90mmH g (1mmH g =0.133k P a )㊂④病人尿量每天6000~7000m L ,属于中度尿崩,故应及时补充液体量㊂补液时执行量出为入的原则,补液公式:静脉输液量
㊃8922㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u n e 2019V o l .17N o .18
+胃肠道补水量(食物+饮水)=尿量+不显性失水(500m L) +呼吸(400m L)+胃肠道失水量㊂指导病人饮水时,将100 m L水分为5次饮用,每次约20m L,饮水时将水含在口腔内,停留5s再咽下,避免一次性大量饮水引起水利尿㊂⑤因病人术后电解质结果显示钠离子㊁钾离子均低于正常值且属于危急值范围,故遵医嘱给予静脉补充钠离子,静脉补钠时执行补钠公式[9]:N a+需要量=(N a+目标值-实际N a+值)ˑ0.6ˑ体重(k g);给予口服盐胶囊(将适量食盐装入空胶囊中,每天随餐服用,每次2粒,每天3次),饮食中增加钠盐摄入,饮用含盐温开水,补钠速度取决于低钠血症的程度,控制血钠上升速度,24h 不超过10mm o l/L[10];同时口服枸橼酸钾颗粒及静脉补充钾离子,每天补钾量不超过80mm o l(氯化钾6g),静脉输入钾量控制在20mm o l/h以下㊂每天06:00㊁18:00复测电解质结果㊂术后第9天病人电解质数值基本恢复至正常范围㊂
2.2脑脊液鼻漏的观察与护理病人术后第1天自诉鼻腔及咽喉自感清水样带咸味液体流出,血糖试纸测定结果阳性,经β2转铁蛋白测定确诊为脑脊液鼻漏,即于床旁行 腰大池置管外引流术 以减少脑脊液漏出,改善临床症状㊂①严密监测病人每日有无透明清亮液体自鼻腔流出,必要时用血糖试纸监测流出液以鉴别性质,嘱绝对卧床,严禁打喷嚏㊁擤鼻涕㊁用力大便等可导致颅内压升高的行为,避免受凉,避免强烈光线及毛絮刺激引发喷嚏,多食蔬菜㊁水果㊁保持大便通畅,必要时使用开塞露辅助排便㊂②妥善固定腰池引流管,适当抬高引流袋,位置控制在高于外耳道10c m左右,观察引流液颜色㊁性质㊁量,腰池引流速度要求缓慢㊁精确,一般为10m L/h,不能超过15m L/h[11],颜色为无色或淡黄色清亮液体,无浑浊及絮状物,每日无菌操作下倾倒引流液㊂进行检查㊁调床㊁倾倒引流液等过程中给予夹闭腰池引流管,防止造成逆行感染㊂③严密监测体温,意识及有无脑膜刺激征等颅内感染征象,每隔48h留取1次脑脊液标本进行常规及生化检查,结果未提示颅内感染㊂术后第9天试夹闭腰池引流管1d,观察病人无发热㊁头痛㊁脑脊液鼻漏等症状,于第10天给予拔除腰池引流管,拔管后未再出现脑脊液漏症状㊂
2.3躁动期间的安全护理及用药护理由于出现水电解质紊乱及大量激素应用[12],病人于术后第3天出现烦躁不安,兴奋异常,胡言乱语,不肯配合指令等症状㊂①做好病人的安全护理,医生与家属沟通后签署保护性约束同意书,遵医嘱给予带有棉垫的约束带适当约束双上肢,防止非计划拔管㊁肢体损伤等意外情况发生,同时建立约束病人观察记录单,定期巡视记录,严密观察约束部位皮肤㊁约束带松紧度及末梢血液循环,确保约束安全㊂②给予充分安慰与解释,当病人躁动不予配合时首先采取防护措施,床单位四周应用软枕㊁床栏给予海绵保护套应用,防止病人躁动时发生磕碰等损伤;必要时遵医嘱给予镇静药物应用,防止因过度烦躁引起脑部缺氧和水肿㊂③观察镇静药物的不良反应,艾贝宁剂量过大时病人易出现心率㊁血压下降,应随时根据病人意识状态调整用药速度,病人躁动症状减轻时或睡眠状态下暂停镇静药物泵入,防止用药量过大而影响血压和心率㊂病人躁动期间通过药物治疗和精心护理,未发生皮肤㊁肢体损伤和计划外拔管,无药物不良反应㊂
2.4个性化心理护理研究表明,良好的心理护理可提高病人的治疗依从性[13]㊂神经内镜下鞍结节脑膜瘤切除术是我科最近开展的1项技术㊂该病人为中年女性,既往身体健康,从未住院,加之正处于更年期,对手术效果持怀疑态度,对手术风险有畏惧心理,对治疗护理缺乏信心,容易产生紧张㊁焦虑等负性情绪[14]㊂①责任护士术前通过充分沟通对病人的家庭背景㊁家庭成员构成,病人及家属的心理支持度等方面有了充分的了解,为之后的进一步沟通打下了基础㊂②因病人家属为医务工作者,所以通过介绍手术方式㊁手术过程㊁术后可能出现的并发症及应对措施及手术成功案例来帮助病人树立信心㊂③通过闲谈等方式拉近与病人距离,病人术前存在焦虑㊁紧张心理,给予自我放松指导,如深呼吸㊁散步㊁听喜欢的音乐㊁玩游戏㊁与病友交流等方法,同时动员家属多陪伴病人,接纳病人的不良情绪,鼓励其适当发泄情绪以减轻压力㊂④术后对病人出现的烦躁情绪给予理解并充分解释安慰,对于术后并发症给病人带来的担忧给予宽慰和积极应对,适时鼓励㊂经过一系列个性化的心理护理措施,缓解了病人围术期的紧张㊁焦虑情绪,增强了病人及家属对手术治疗的信心,提高了病人的治疗及护理依从性㊂
2.5基础护理 ①保持床单位清洁,每日湿式清扫床单位及地面,减少人员走动与探视,定时开窗通风,病房内空气消毒,每天1次或2次,预防交叉感染[15]㊂②因病人卧床时间长,应定时翻身㊁叩背,预防坠积性肺炎;加强肢体主动及被动运动,双下肢气压治疗,每天2次,指导病人进行双下肢关节踝泵运动,预防下肢深静脉血栓㊂③因需要监测尿量,病人留置尿管时间大于1周,需保证病人摄入充足水分,会阴冲洗,每天2次,保持会阴部清洁㊁干燥,防止泌尿系感染㊂④病人术后鼻腔填塞碘仿纱条及鼻腔渗液导致长期经口呼吸,给予抗菌口腔护理液漱口,每天4次,及时清除食物残留,保持口腔清洁,促进病人食欲及舒适度[16]㊂⑤因腰池置管引流导致脑脊液流出体外,体内蛋白流失,应给予高蛋白㊁高热量㊁高维生素㊁易消化饮食,保证机体的营养供给,可适当饮用四磨汤㊁金双歧等促进消化㊁调理胃肠道药物,避免过热过硬及油腻刺激性饮食㊂
2.6出院指导病人经近2周的术后治疗及护理后,左眼鼻侧视力较前改善,基本恢复至发病前水平;尿量逐渐恢复至正常水平;无脑脊液鼻漏症状;于腰池引流管拔除后下床活动,精神好,躁动症状消失,无任何护理并发症,护理满意度100%㊂具体出院指导为:①出院后继续监测尿量2周,服用泼尼松等激素补充药物1个月后逐渐减量停药㊂②半个月后回院拆除鼻部纱条并复查电解质㊁激素类㊂③不提重物,保持大便通畅,避免受凉感冒,2个月内避免擤鼻涕㊁打喷嚏等㊂④3个月后回院复诊,查磁共振㊂⑤注意休息㊁避免疲劳,不适随诊㊂
3小结
本例术后出现了尿崩症㊁电解质紊乱㊁躁动及脑脊液鼻漏,尿量最多6600m L/d,重度低钠低氯,治疗及护理难度较大㊂本案例提示:内镜下鞍结节脑膜瘤切除术后护理中除了观察尿量㊁电解质外,对预防并发症㊁观察病人精神状态㊁增进病人术后营养㊁舒适度及缓解焦虑情绪等方面也要给予足够的重视和关
㊃9922㊃
全科护理2019年6月第17卷第18期
注㊂通过术后及时采取对应措施控制脑脊液漏症状,监测出入量,维持水电解质平衡,合理使用药物控制尿量,严密观察用药效果和反应,关注病人心理并及时给予疏导排解负性情绪,保证病人的机体营养供给,采取措施预防护理并发症㊁保障病人安全㊂经上述治疗及护理措施后,病人出院时并发症得到控制,最终治愈出院㊂
参考文献:
[1] B OW E R SCA ,A L T A YT ,C O U L D W E L L W T.S u r g i c a l d e c i s i o n -m a k i n g s t r a t e g i e s i nt u b e r c u l u ms e l l a em e n i n g i o m ar e s e c t i o n [J ].N e u r o s u r g F o c u s ,2011,30(5):1.[2] 郭见,黄国栋,李维平.鞍结节脑膜瘤的治疗新进展[J ].
中华神经外科疾病研究杂志,2017,1(16):84-86.[3] 白向飞.经鼻蝶入路治疗垂体瘤的并发症预防及原因分析[J ].
中国实用医药,2014,9(35):66-67.
[4] 任兴珍.经鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液漏的观察与护理[J ].
中国肿瘤外科杂志,2013,5(1):17-18.[5] 展如才,朱百年.经单鼻垂体瘤切除术后尿崩症的病因及治疗[J ].
中国微侵袭神经外科杂志,2015,10(1):30-31.
[6] D I L O R G IN ,N A P O L I F ,A L L E G R IAE ,e t a l .D i a b e t e s i n s i p i d u s -d i a g n o s i s a n dm a n a g
e m e n t [J ].H o r m R e sP a e d i a t r ,2012,77:69-84.
[7] D I L O R G IN ,N A P O L IF ,A L L E G R IA E ,e t a l .D i a b e t e s i n s i p i d u s -d i a g n o s i s a n dm a n a g
e m e n t [J ].H o r m R e sP a e d i a t r ,2012,77:69-84.
[8] 刘赫,蒋华,曹翠萍,等.垂体前叶功能减退症117例临床分析[J ].
中华内分泌代谢杂志,2012,27(11):883-886.[9] 沈梅芬,徐岚.神经系统疾病护理实践手册[M ].
北京:清华大学出版社,2015:141.[10] 林宁,
王超序.垂体腺瘤和颅咽管瘤术后低钠血症的相关因素分析[J ].中国临床神经外科杂志,2013,18(4):206-208.
[11] 蔡勇,
钟兴明,汪一棋.流量控制在持续腰大池引流脑脊液中的应用分析[J ].浙江创伤外科,2015,20(1):55-56.
[12] 曹群英,秦星星.
老年髋部骨折患者术后并发急性精神障碍的危险因素分析[J ].护理管理杂志,2015,15(1):19-20.[13] 朱珑,
于祎昂,杨丽华.心理护理干预对提高强直性脊柱炎患者治疗依从性的影响[J ].精神医学杂志,2016,29(1):55-57.[14] S I M P S O N J ,H E A T H J ,WA L L G.L i v i n g w i t h a p i t u i t a r y
t u m o u r :a n a r r a t i v e a n a l y s i s [J ].P s y c h o lH e a l t h ,2014,29(2):162.[15] 张琪英,
张菊英,费建美,等.空气湿度对经鼻蝶入路垂体瘤切除病人疼痛及舒适度的影响[J ].护士进修杂志,2014,29(23):2188.
[16] 赵鑫,
沈梅芬,吴超,等.经蝶入路垂体瘤切除术后低氧血症的原因分析与对策[J ].护士进修杂志,2014,29(22):2076.
(收稿日期:2018-08-11
)(本文编辑郭海瑞)
1例间歇导尿联合留置导尿改善宫颈癌
术后病人尿潴留的护理
卢晓霞
关键词:宫颈癌术后;尿潴留;间歇导尿
中图分类号:R 473.73 文献标识码:C d o i :10.12104/j
.i s s n .1674-4748.2019.18.047 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤,手术是早期宫颈癌(F I G O
ⅠA 期~ⅡA 期)
的主要治疗方法[1]
㊂尿潴留为宫颈癌根治术后常见的并发症,发生率为17.2%~26.7%[2
-4]
㊂针对宫颈癌术后尿潴留,传统治疗以留置导尿为主㊂目前也有将间歇导尿应用在宫颈癌术后尿潴留病人中的报告,并取得较好的临床疗
效[
5]
㊂但少有文献提出间歇导尿联合留置导尿治疗宫颈癌术后尿潴留㊂我院2017年10月收治1例宫颈癌术后尿潴留病人,采取日间间歇导尿联合夜间留置导尿治疗后恢复自主排尿,残余尿量小于100m L ,病情稳定后出院㊂现报告如下㊂1 病例介绍
病人,女,46岁,因 宫颈癌术后1月余伴自主排尿困难半月余 入院㊂于2017年9月19日在全身麻醉下行
腹腔镜下广作者简介 卢晓霞,主管护师,本科,单位:310009,浙江大学医学院附属第一医院㊂
引用信息 卢晓霞.1例间歇导尿联合留置导尿改善宫颈癌术后病人尿潴留的护理[J ].全科护理,2019,17(18):2300-2301.
泛子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连分解术 ,术后予以抗感染㊁补液营养等对症支持治疗,后病情稳定,因排尿困难带留置导尿管出院㊂出院后门诊复诊先后两次
拔除留置导尿后无明显自行排尿,予以重新留置导尿㊂2017年
10月10日我院膀胱镜检查示右肾积水,予以留置右侧双J 管㊂当天再次拔除导尿管后自行排尿30m L ,检查示残余尿量600
m L ㊂为进一步诊治门诊拟
宫颈癌术后,神经源性膀胱考虑 收住康复科㊂病人带入一根留置导尿管,持续开放引流㊂入院后予以头孢他定抗感染,申捷㊁弥可保等营养神经,针灸辅助治疗㊂排除禁忌后于2018年11月8日拔除留置导尿管行全程间歇导尿㊂每天导尿6次(05:00,09:00,13:00,17:00,20:00,24:00)㊂病人05:00残余尿量为(500ʃ220)m L ,24h 尿量为(3000ʃ
500)m L ㊂医嘱加用醋酸去氨加压素片治疗㊂11月20日病人出现畏寒发冷,体温高达40ħ,查血白细胞8.4ˑ109
/L ,
中性粒细胞93.5%,C 反应蛋白(C R P )126.8m g /L ㊂查泌尿系B 超示双肾集合系统分离,左侧宽约1.0c m ,右侧宽约1.7c m ㊂医嘱予以地塞米松㊁吲哚美辛栓㊁注射用派拉西林钠他唑巴坦钠等
对症治疗,停间歇导尿改持续留置导尿治疗㊂11月28日复查㊃0032㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G J u n e 2019V o l .17N o .18。