1 例急性早幼粒细胞白血病并发血小板减少症行PICC 置管的护理分析

月21日行PICC置管术，置管前查血常规及凝血功能：WBC0.83×109/L、PLT1.0×109/L，血浆凝血酶原时间 PT14.8 S，活化部分凝血活酶时间 APTT 52.6 S，凝血酶时间TT15.2 S，纤维蛋白原FIB 3.82 g/ L，血浆凝血酶原国际标准化比值 INR 1.19，纤维蛋白(原)降解产物 FDP 87.6 mg/L，血浆D-二聚体定量 D-D16.43 mg/L。

选择巴德公司三向瓣膜 4Fr 导管，于右贵要静脉成功置管。

置管后，患者除置管穿刺部位有少量渗血，未出现其他导管相关并发症。

PICC导管为患者提供了安全的静脉通路，保证了诱导治疗的顺利进行。

患者诱导治疗结束后，携带PICC导管出院，嘱患者每周前往门诊进行PICC导管维护。

2　护理
2.1 PICC-MDT团队成员置管前进行风险评估　PICC-MDT团队由我院护理部牵头成立，成员包括PICC专科护士、PICC专科专家组成员，血液科主管医师、责任护士，血管外科医师，放射科技师，超声医学科医师共同组成。

小组成员主要议题：置管风险、风险防范措施。

2.1.1置管风险分析　PICC-MDT团队成员从患者血常规检验结果、血栓-止血检验结果及外周静脉的条件等方面入手，综合评估患者PICC置管的可行性及安全性。

①置管前血常规检验结果评估：WBC 0.83×109/L, 明显低于正常范围
3.97×109/ L～9.15×109/L；PLT12.0×109/L, 明显低于正常范围85×109/L～303×109/L，提示发生导管相关性血流感染及穿刺部位出血的风险较高；②血栓-止血检验结果评估：FDP 87.6 mg/L明显高于正常范围0～5.0 mg/L, D-D 16.43 mg/L明显高于正常范围0～0.59 mg/L，提示机体纤溶亢进、高凝状态，患者有发生血栓、DIC的风险，而其余血栓-止血检验指标：PT1
4.8 S、APTT52.6 S、TT1
5.2 S、Fg3.82 g/L、INR1.19，数值均在正常范围内；③血管解剖结构评估：在超声引导下观察患者右上臂血管解剖结构，贵要静脉较肱静脉粗直，可作为首选置管静脉。

2.1.2开展关于是否预防性输注血小板的研讨分析　责任护士表示，患者血小板PLT12.0×109/L，发生出血的风险为高危。

PICC专科护士表示，PICC 置管术是一项可行、低风险的护理操作，根据美国介入放射学会(SIR)实践标准委员会倡议：PICC置管前血小板计数至少要维持≥50×109/L或血浆凝血酶原国际标准化比值INR>2。

然而近期不少研究表明，伴有严重血小板减少症(PLT<50×109 / L)的癌症患者，即使在PICC置管前、置管中、置管后不输注血小板，置入PICC导管也是安全的，仅限于少数患者PICC穿刺部位有微量渗血[6-7]。

因此，本科室PICC 专科护士建议，可无需输注血小板；最终，主管医生结合患者血象及PICC专科护士的循证依据，建议PICC置管前可无需输注血小板，介于患者安全考虑，置管后可适量输注血小板，预防穿刺点出血。

2.2 PICC置管中采用P-S-P模式结合改良版标准化护理措施　因术前患者血小板计数值为12.0×109/L，发生出血的风险为高危，介于安全性的考虑，术中采用P-S-P模式进行双次按压止血。

Pressing-Spraying-Pressing 模式，即P-S-P模式，是我科近年来预防穿刺部位出血所采用的的有效方法，该模式采用局部按压+喷洒凝血酶+局部按压的方式，局部按压是最好的止血方法[6]，此外凝血酶粉与穿刺部位直接接触，可有效促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而使凝聚的纤维蛋白作为止血栓子堵塞血管破溃处，起到止血的作用[8]。

此外，在PICC传统标准化护理的基础上，使用藻酸盐敷料替代小方纱，藻酸盐敷料与伤口渗液接触后，可形成柔软凝胶，为伤口愈合提供理想的湿润环境，促进伤口愈合并缓解伤口疼痛[9-11]。

具体护理措施如下：①置管前穿刺侧肢体皮肤、血管评估：PICC置管首选右上肢贵要静脉作为预穿刺静脉，超声查看右上肢预穿刺区域中度水肿，与正常皮肤下血管超声成像比较，水肿状态下血管成像较为模糊且易滑动，为保证穿刺顺利，可通过右手食指、中指、无名指深度按压固定预穿刺区域皮肤，使预穿刺血管充分显露，超声确定预穿刺点及预穿刺静脉内径及走形，油性黑笔标记预穿刺点。

②体位与测量：协助患者取舒适卧位，右侧手臂外展与躯体纵轴呈90°、肘窝上10 cm测量上臂围，上臂上三分之一处绑扎止血带，左手持超声探头，右手食指、中指、无名指深度按压固定预穿刺区域皮肤，使预穿刺血管充分显露，超声确定预穿刺点及预穿刺静脉内径及走形，油性黑笔标记预穿刺点。

测量预穿刺点至右胸锁关节再向下反折至于胸骨角齐平的第二肋下缘长度，作为导管预置入长度。

③整臂皮肤消毒：以穿刺点为中心， 75 %酒精顺、逆、顺时针清洁皮肤三次、葡萄糖酸氯已定消毒皮肤三次。

④最大化的建立无菌屏障：患者戴口罩和帽子。

置管护士及助手均穿戴无菌帽、口罩 、隔离衣、无粉手套。

⑤结合P-S-P模式预防穿刺部位出血：置管护士在超声引导下行右侧贵要静脉穿刺术，穿刺成功后，送
入导丝，撤出穿刺针，穿刺点出血较多，因局部压迫止血是最理想的预防出血的方法[6]，使用无菌纱布局部压迫10 min后血止，扩皮、送入血管鞘、撤出鞘芯后缓慢送入导管至测量长度，修剪导管，安装减压套筒及正压输液接头。

穿刺点处喷洒凝血酶粉剂，藻酸盐水胶体敷料双对折后覆盖穿刺点，外用透明敷料固定。

透明敷料外穿刺点上方垫32层小方纱，外用压脉带固定按压，根据穿刺点出血情况适当调整按压时间及按压强度。

行床旁胸部拍片检查，确定PICC导管尖端位置。

2.3 PICC置管后护理　根据患者疾病特点、临床表现、置管前的血常规及血栓-止血指标检测，置管后患者发生导管相关性血流感染、穿刺部位出血、血栓、DIC的风险较高。

①预防出血：在PICC 导管置入术后，遵医嘱给予200 mL血小板静脉输注。

②密切监测患者血常规检验指标、血栓-止血检验指标的变化：尤其是PLT、FDP、D-D的变化，术后第3 d：PLT 21×109 / L、FDP 20.03 mg/L、D-D 5.7 mg/L；术后第6 d：PLT 28×109 / L、FDP 12.03 mg/L、D-D
3.1 mg/L。

结果提示患者的出凝血功能持续改善，发生出血、DIC风险明显降低。

术后第3 d及第6 d较术前相比，FDP、D-D的浓度均有所降低，呈现逐渐趋于正常范围的趋势。

FDP 与 D-D 常被作为判断患者是否发生纤维蛋白血栓的重要检测指标[12-13]。

当FDP与 D-D均在正常范围内时，可基本排除发生静脉血栓的风险。

当怀疑复发 DVT 时，若 FDP、 D-D 检测结果正常，即排除复发 DVT 的可能性。

若两者浓度均超过正常范围且呈逐渐升高趋势时，则体内有可能形成血栓。

简而言之，对患者进行FDP与D-D的动态检测，能及时预防血栓的发生，有助于患者病情的治疗与评估[14-16]。

③科室PICC专科护士术后工作重点：对患者及照顾着进行个体化的健康指导，告知患者避免置管侧肢体负重及剧烈运动，可以进行日常生活的正常活动、适当的肢体锻炼(如在病情允许情况下反复的松、握拳动作)和补充足够的水分。

每日观察穿刺点及周围皮肤的状态，按时进行导管维护。

④科室静疗责任护士术后工作重点：在应用PICC导管进行静脉输液、输血治疗前后, 严格执行手卫生和无菌技术操作原则，输液接头的消毒是预防导管相关性血流感染的关键因素之一[17-19]。

输注血制品、脂肪乳剂、有配伍禁忌的治疗药物时，输注前后应充分冲洗导管，持续输注高浓度营养液时，每4 h生理盐水20～40 mL脉冲式冲洗导管以预防血栓性、药物性堵管。

3　小结
在本次案例中，患者未出现PICC相关并发症，除与PICC置管术是低风险的操作有关外，还与置管护士、静疗责任护士的专业性有密切的关系。

目前关于PICC置管前血常规及凝血-纤溶指标的安全范围还没有明确界定，还需要收集更多的临床数据探究和分析。

综上所述，对于急性早幼粒细胞白血病并发极高危血小板减少症的患者，当其发生出血和/或血栓风险较高时，PICC是一项可行、低风险的护理操作，在行 PICC导管置入术前，可无需输注血小板，多维度护理评估、采用P-S-P模式结合改良版标准化护理措施可有效预防穿刺部位出血，满足患者因迫切治疗需要对行 PICC 置管术的需求。

在行 PICC导管置入术后，及时输注血小板、密切检测PLT、FDP、D-D的变化并做好相关护理工作，可降低导管并发症的发生率，确保患者的生命安全。

参考文献
[1] 中华医学会血液学分会, 中国医师协会血液科医师分会.
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(2018年版) [J]. 中华血液学杂志, 2018, 39(3): 179-183.
[2] 项丽君, 陈红涛, 肖裕林, 等. 不同强度刺激性化疗药物
输注顺序对静脉损伤的实验研究[J]. 护理学杂志, 2019, 34(15): 41-44.
[3] 潘静. PICC导管在白血病患者化疗中的应用价值分析[J].
中国医疗器械信息, 2019, 25(15): 129-130.
[4] Kojima M, Ogiya D, Ichiki A, et al. Refractory acute
promyelocytic leukemia successfully treated with combination therapy of Arsenic trioxide and tamibarotene: A case report[J]. Leuk Res Rep, 2016, 5(5): 11-13.
[5] 姚波波. 急性早幼粒细胞白血病合并凝血功能异常100
例临床分析[D]. 宁夏医科大学, 2018.
[6] Patel I J, Davidson J C, Nikolic B, et al. Consensus
Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided Interventions[J]. Journal of Vascular & Interventional Radiology Jvir, 2012, 23(6): 727-736.
[7] Potet J, Thome A, Curis E, et al. Peripherally inserted
central catheter placement in cancer patients with profound thrombo- cytopaenia: a prospective analysis[J]. Eur Radiol, 2013, 23(4): 2-8.
[8] Harold Minkowitz, Jordi Navarro-Puerto, Shankar
Lakshman, et al. Non-Inferiority Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Topical Thrombin (Human) Grifols as Adjunct to Hemostasis During Vascular, Hepatic, Soft Tissue, and Spinal Open Surgery[J]. Journal of the American College of Surgeons, 2019, 229(5): 497-507.
[9] 廖双梅, 侯智慧, 杨娜. PICC标准化护理流程在肿瘤化
疗置管患者中的应用效果观察[J]. 世界最新医学信息文摘, 2018, 18(90): 320, 328.
[10] 陈启兰. 藻酸盐敷料在PICC置管中的护理研究[J]. 中国
卫生标准管理, 2019, 36(3): 94-96.
[11] 安瑛, 谢亚利, 冯国琴. 藻酸盐敷料联合弹力绷带对
PICC术后穿刺点的影响[J]. 上海护理, 2020, 38(3): 48-50.
[12] Michael Karsy, Mohammed A. Azab, Jonathan Harper, et al.
Evaluation of a D-Dimer Protocol for Detection of Venous Thromboembolism[J]. W orld Neurosurgery, 2019, 18(7): 78-87.
[13] Yanliang Bai, Mingyue Shi, Xiawan Yang, et al. The value
of FDP/FIB and D-dimer/FIB ratios in predicting high-risk APL-related thrombosis[J]. Leukemia Research, 2019, 7(9): 34-37.
[14] 杜秀娟, 曾覃平, 张秀梅, 等. 血栓弹力图、纤维蛋白原
及D-二聚体检测在恶性肿瘤患者凝血功能评估中的应用[J]. 检验医学与临床, 2019, 16(16): 2347-2349, 2353.
[15] Yuichi Ono, Mineji Hayakawa, Kunihiko Maekawa, et al.
Fibrin/fibrinogen degradation products (FDP) at hospital admission predict neurological outcomes in out-of-hospital cardiac arrest patients[J]. Resuscitation, 2017, 11(1): 62-67. [16] 温丽华. FDP与DD联合检测在骨折患者诊断中的应用
评价[J]. 吉林医学, 2018, 39(3): 527-528.
[17] Sona Duwadi, Qinghua Zhao, Birendra Singh Budal.
Peripherally inserted central catheters in critically ill patients – complications and its prevention: A review[J]. International Journal of Nursing Sciences, 2019, 6(1): 99-105.
[18] 庄超. 优质PICC护理质量管理在PICC置管并发症中的
应用[J]. 当代护士(上旬刊), 2019, 26(10): 78-80. [19] WangW, ZhaoC, Ji Q, et al. Prevention of peripherally
inserted central line-associated blood stream infections in very low-birth-weight infants by using a central line bundle guideline with a standard checklist: a case control study[J].
BMC Pediatr, 2015, 15(1): 69.
基金项目：国家自然科学基金委员会青年项目 ( 编号：81803341) ；陕西省人民医院2019年护理科研项目(编号：2019 hL-9)
*通信作者：焦红侠，女，主管护师，陕西人民医院普外一科。

E-mail：*****************
(收稿日期：2021-6-23 接受日期：2021-7-29)
(P<0.05)，差异具有统计学意义，详见表2。

2.3两组患者的并发症比较情况　观察组患者的并发症发生概率为
3.3%(1/30)低于对照组患者23.3%(7/30)，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

3　讨论
我国目前正处于老龄化时代，压缩性胸腰椎骨折的发病概率也在逐年提升。

临床中，通过保守方法以及开放性手术对患者进行治疗，保守治疗会引发静脉血栓和压疮，开放性手术则会增加出血量，增大创伤等情况，对于预后效果较为不利。

随着微创手术的逐渐流行，双侧经皮椎体成形术对患者进行治疗，已经得到了广泛应用，并且能够得到一定的治疗效果[2]。

临床学者认为，压缩性胸腰椎骨折骨折患者的椎体刚度和强度不足，再次骨折的概率相对较高，而通过双侧经皮椎体成形术对患者进行治疗，将骨水泥注入到椎体中，可以有助于椎体的刚度和强度的恢复。

早期研究结果表明[3]：在椎体中完全注入骨水泥，才能够得到最优良的治疗效果，患者的关节功能才会得以恢复。

而最新的研究表明，向椎体中注入少量的骨水泥，即可恢复椎体的生理结构。

而实际治疗中，术后对患者进行有效护理，方可改善患者的护理指标。

叙事护理是一种新型的护理方法，主要以患者为中心，将标准化护理程序系统化应用在临床护理中，以叙事护理对患者进行干预，可以缓解患者的护理指标，降低并发症发生概率，提高护理满意度[4]。

本次研究结果表明：观察组患者的护理满意度为96.7%(29/30)，观察组患者的并发症发生概率为3.3%(1/30)，焦虑评分、抑郁评分、骨折愈合时间、疼痛持续时间分别为(25.64±2.46)分、(23.52±2.16)分、(3.06±1.24)月、(8.56±1.68)d，均优于对照组患者。

林想红[5]的研究表明：干预组患者的护理满意度为100.0%，焦虑评分为(24.12±2.31)，抑郁评分为(21.25±2.11)，和本次研究结果大致相同。

综上所述，胸腰椎压缩性骨折患者通过经皮椎体成形术治疗后，通过叙事护理干预，可以有效提高护理满意度以及安全性，护理指标得到有效改善。

参考文献
[1] 王照林, 张文祥. 经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨
折的临床护理[J]. 中国伤残医学, 2019, 27(19): 28-29. [2] 武鸿. 康复护理在行经皮椎体成形术治疗骨质疏松性
椎体压缩性骨折患者中的效果分析[J]. 基层医学论坛, 2020, 24(9): 140-141.
[3] 潘小花, 李玉环. 胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折行经皮
穿刺椎体成型术的围手术期护理[J]. 世界最新医学信息文摘, 2018, 18(56): 260-261.
[4] 顾烨, 刘韶珠, 周红玉. 对行经皮椎体成形术后的胸腰椎
压缩性骨折患者实施整体护理的效果研讨[J]. 当代医药论丛, 2018, 16(13): 261-262.
[5] 林想红. 对行经皮椎体成形术后的胸腰椎压缩性骨折患
者实施叙事护理的效果研讨[J]. 世界最新医学信息文摘, 2019, 19(24): 214-215.
作者简介：游露(1981.02-)，女，重庆人，汉族，大学本科，重庆市涪陵区中医院，主管护师，研究方向：骨科护理学。

(收稿日期：2021-6-14 接受日期：2021-7-25)
(上接第162页)
医院管理人才引进与培养机制存在的不足与对策思考
林慧婷，叶敬连，袁嘉如
东莞市中西医结合医院人事科，广东 东莞 523000
【摘要】通过建立人才引进和培养机制，创新人才发展体制，可以保证人员引进质量，还能提升管理层工作效率与水平，实现医院高素质队伍的建设。

因此，医院应积极改革管理人才招聘与培养机制，健全人才管理体制。

文章对当前医院管理人才引进和培养存在的不足和问题进行分析，并从医院管理人才引进和培养机制方面提出改善策略，为医院全面提高管理人才专业水平与综合素质提供参考。

【关键词】医院；管理人才培养；管理人才引进；缺点；优化策略
[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2022)01-0179-04 Problems and Countermeasures of hospital management personnel introduction and training
mechanism
LIN Hui-ting, YE Jing-lian, YUAN Jiaru (Department of Personnel, Dongguan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western
Medicine, Dongguan Guangdong 523000, China)
[Abstract] By establishing talent introduction and training mechanism and innovating talent development system, we can ensure the quality of personnel introduction, improve the work efficiency and level of management, and realize the construction of high-quality team in hospital. Therefore, hospitals should actively reform the recruitment and training mechanism of management talents and improve the talent management system. This paper analyzes the shortcomings and problems existing in the introduction and training of hospital management talents, and puts forward improvement strategies from the aspects of the introduction and training mechanism of hospital management talents, so as to provide reference for the hospital to comprehensively improve the professional level and comprehensive quality of management talents.
[Key words]
随着我国医疗卫生事业的发展，传统和僵化的医院管理人才培养机制已无法满足当前医疗卫生行业发展的需求，不利于医院的长远发展。

目前，我国医院人才考核机制残缺、非职业化普遍、管理机制僵化，导致管理人才缺乏责任感、工作积极性，最终造成医院管理质量降低[1]。

管理人才是促进医院运行和发展的关键，也是提高医院市场竞争力的重要因素。

因此，为了改善我国医院管理水平，应重视管理人才的全面培养，开展多种交流形式与培训活动，建立工作考核机制，可提高管理人才工作的积极性，也能增强其综合能力[2]。

1　医院管理人才引进与培养机制存在的不足
1.1管理人才引进机制欠缺　大多数医院人才的招聘要求和体系并不健全，一般引进的管理人才均为医学业务骨干、其他领域管理人才或临床经验丰富的临床医师，基本没接触过医院管理的相关知识。

这就导致临床专家型院长缺少医院管理经验或管理实践经历单一，出现各方面管理能力的不足，主要体现在战略分析能力不足、战略制定能力不足、政策落实能力不足、拓展能力不足、对外公关能力不足、解决问题能力不足。

此外，管理人才对各学科建设思路把握不全面，缺乏对医院长远经营和发展的意识。

这些都不利于医院发展水平的提升，导致医院在激烈竞争中处于弱势地位[3]。

此外，单从学历而言，在管理人才引进过程中，普遍侧重高学历，而忽略专职从事管理专业的重视，这就出现引进的人才主要以专业临床技术人才出身居多，经过医院管理知识专业学习和培训的人才少，造成未来大部分管理者兼顾医院管理和临床业务工作，投入医院管理的精力和时间有限，在管理上职业化水平弱化，专研精神不足。

1.2管理人才考核机制残缺　目前，医院管理人员考核主要从四个方面进行，分别为品德、能力、出勤、绩效，而且考核时间为一个年度，形成一个趋于形式化、模式化的考核制度，这使得并不能通过考核来激励管理人员。

同时，年度考核容易混淆临床医师和管理人员的考核，缺乏系统性评价，无法发挥奖励和惩罚定量评价作用，这导致管理人员无法更全面、深入地反思与总结这一年的工作成果和不足之处，考核结果也不能客观反映管理人员实际的工作责任感和能力，并且缺乏激励性和竞争性的流水账考核，对管理人员发挥主观能动性具有一定的局限性[4]。

1.3管理人才专业发展不均　医院管理人才需要了解多方面的知识，但实际上大多数管理人才只注重医院管理能力的强化和发展，致力于提升自身的管理专业能力和水平，以实现医院高质量管理，却忽略其他精细化专业管理类别的发展，从而出现多方面管理能力的缺乏。

主要体现在四个方面：管理人才缺乏风险管理知识能力；缺乏财务管理、行政。