2015年9月医院医疗质量考评汇总分析
医院每月质量分析报告
医院每月质量分析报告医院每月质量分析报告一、引言医院质量分析报告是对医院质量管理工作的一个重要总结和分析，通过对医院的质量指标进行统计和分析，评估医院的质量管理水平和服务质量，为进一步提升医院的质量管理工作提供有效的参考。
二、数据收集本月医院质量分析报告的数据收集主要包括以下几个方面：1.患者满意度调查：通过电话或邮件进行患者满意度调查，包括对医生、护士、医疗设备和服务质量等方面的评价。
2.医疗事故报告：收集本月发生的所有医疗事故的详细情况，包括事故原因、责任人和处理结果等。
3.医疗纠纷记录：记录本月发生的所有医疗纠纷，包括患者投诉和医疗纠纷的处理结果等。
4.内部质量控制数据：统计本月内部质量控制活动的相关数据，包括质量控制指标的达标率和不达标原因等。
5.医疗质量评估报告：收集本月医院进行的医疗质量评估报告，包括医疗服务流程的评估和医疗质量指标的评估等。
三、质量指标分析1.患者满意度分析本月患者满意度整体分数为85分，较上月下降了2分。
主要反映出患者对医院的服务质量和医疗技术水平有一定的不满意。
其中，对医生的满意度为90分，对护士的满意度为85分，对医疗设备的满意度为80分，对服务质量的满意度为85分。
通过分析发现，医疗设备的满意度较低，需要进一步提升设备的质量和使用效果。
2.医疗事故分析本月共发生医疗事故10起，其中6起为药物错误，2起为手术事故，2起为医疗设备故障。
分析发现，药物错误和医疗设备故障是医院质量管理工作的薄弱环节，需要加强医护人员的培训和设备的维护，确保患者的安全。
3.医疗纠纷分析本月共处理医疗纠纷20起，其中10起为医生和患者之间的沟通问题，5起为医疗技术纠纷，5起为医疗费用纠纷。
分析发现，医患沟通问题是医院质量管理的一个重要问题，需要提升医护人员的沟通能力和服务态度，减少医疗纠纷的发生。
4.内部质量控制分析本月内部质量控制活动达标率为80%，较上月有所提升。
但仍有20%的指标未能达标，主要原因包括人员培训不到位、操作规程不规范和设备维护不到位等。
2015年医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈【范本模板】
2015年元月-2月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题：血库1、输血者闫四则,男，骨科，0021845，2015年2月6日申请输“B”型红悬2U，血袋条形码0060814006619，交叉配血已做，取血护士武瑞芳,但无具体出库时间。
申请单无科主任审批签字；2、临床医师，护士对临床用血安全规范及相关制度不详，血库人员质控意识淡薄；麻醉科1、麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄，相关制度的学习和认识不足，质量与安全管理改进不及时；2、麻醉科相关记录本未建立。
产房1、产房内消毒不彻底；2、医疗垃圾和生活垃圾未分类；3、产房急救药品未及时补充。
内、外、急诊科1、三级医师查房制度未落实；2、部分病历首页填写不全，无危重病例讨论记录；3、归档病历陈金虎、王有良缺次日病程记录；4、留观病历记录简单，特别是体格检查内容；二、整改意见：1、血库必须追踪调查输血不良反应，建立血袋回收记录，7天后销毁记录.2、IP20904 51A8 冨31174 79C6 秆30196 75F4 痴20096 4E80 亀40550 9E66 鹦Y3、4、临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程进行操作.5、严格落实三级医师查房制度等核心制度。
6、医疗垃圾和生活垃圾必须分类存放，标识清楚，及时转运。
7、急救药品使用后及时补充。
8、以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改，并将整改后的意见上报医务科。
2015年3月份医疗质量关键环、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈一、存在问题急诊科1、3月13日中午2：18-35值班医师断档遭投诉；2、交接班记录不完善；3、急救演练时对突发公共卫生事件处置流程不熟悉;4、对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平还低；5、急救箱内药品未及时补充。
血库1、三月份共输血20人次，其中妇产科4人次，内科1人次；骨科2人次；心内科12人次；急诊科1人次。
均未记录取血时间，2、妇产科2份申请单无科主任签字，3月21日受血者郝改大血袋条形码0060814014454，无取血人签名。
2015年第二季度医疗质量分析及改进措施
2015年第二季度医疗质量检查分析及改进措施综合各科室的医疗质量问题，总结如下：一、存在问题：（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。
（二）抗菌药物的应用不合理。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
（四）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
二、整改措施：（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。
进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。
进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
2015年度医疗质量检查自查汇报材料
2015年度医疗质量安全检查汇报材料二零一五年八月医疗质量安全检查汇报材料2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。
医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。
一、医疗质量管理方面通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。
1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。
各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。
主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。
并帮助协调和解决存在问题。
2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。
科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。
医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。
对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。
3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。
上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。
4、医院现完成临床路径管理病种10个。
对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。
二、护理工作方面：1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。
健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准；在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确；制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全；在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。
医疗管理质量考评结果分析(下半年)
医疗管理质量考评结果分析(下半年)医疗质量管理是医院管理永恒的主题，努力提高医疗服务质量水平、确保医院安全有序运行是医务人员共同奋斗的目标，也是医院存在的基础和价值所在。
为了使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平，我院制定医疗质量管理制度，并定期考核，及时改正不足之处，已见成效。
现对全院下半年考评结果分析如下：一、内科系：1、分析：内一科总体考核成绩优秀，平均96.5分；内二科总体考核成绩优秀，平均97.2分；内三科：总体考核成绩优秀，平均94.3分；儿科：总体考核成绩优秀，平均96.2分。
2、总结：内一、内二、儿科比上半年有所进步，诊疗操作依然存在细小问题，如：操作时的站位，检查操作前告知记录不详细。
内三科比上半年有所下降，科室成员应该进一步反思寻找问题所在，不断努力，争取更好的成绩。
3、改进措施：内科系统一培训诊疗操作相关规章制度，定期考核，并给与相应指导，制定相应奖惩措施。
内三科科里针对自身问题组织相关培训，所有医务人员反思自身问题所在，不断完善，争取更大的进步。
二、外科系：1、分析：普外科总体考核成绩优秀，平均90.3分；骨外科总体考核成绩优秀，平均分92分；神经外科总体考核成绩优秀，平均92.5分；妇科总体考核成绩优秀，平均96.7分；五官科总体考核成绩优秀，平均97.1。
2、总结：总体来看比上半年有所进步，抗生素滥用问题得到明显改善，诊疗操作也有所进步，三级查房仍存在问题，如缺少主任查房记录，住院医师未做到每天查房记录。
3、改进措施：继续加强抗生素应用的学习与管理，加强三级查房制度的培训，制定相应奖惩措施。
三、辅助科系：1、分析：检验科总体考核成绩优秀，平均95分；放射线科总体考核成绩优秀，平均97.5分；功能科总体考核成绩优秀，平均91.2分。
2、总结：辅助科室总体来看比上半年有所进步，医疗质量仍存在细小问题，如报告单填写项目不全。
3、改进措施：加强对医疗质量与安全的学习，组织相关制度培训，定期/不定期抽查、考核，制定相应惩罚制度。
医疗质量检查分析总结
医疗质量检查分析、总结、反馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。
辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，Ⅱ级事件（不良后果事件）10件，Ⅰ级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表：2.医疗安全不良事件类别分布：3.医疗安全不良事件科室分布情况4.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月 12月 2 8月 13月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月 2 合计302015年度医疗不良事件上报情况二、2015年护理不良事件分类汇总1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级跌倒/坠床0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱0 3 10 1 0 0 0 14 输液/输血反应0 8 3 0 0 0 11 用药错误0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮0 3 3 0 0 0 0 6 锐器伤0 4 0 0 0 0 4 医疗材料故障0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 1 1 0 0 0 0 2 烫伤0 2 0 0 0 0 22.护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况3.护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1.未能严格执行十四项核心制度。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
2015年上半年医疗质量管理评估报告(报局办)
XX县人民医院2015年上半年医疗质量管理评估报告2015年以来，我院根据上级相关部门的规定和要求，坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，以保证医疗安全、强化内涵建设、提高医疗质量为目的，以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，抓质量、抓管理、抓发展，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，塑造了良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求，现总结如下。
一、加强组织领导，建立健全质量管理组织我院始终把医疗质量管理摆在医院工作首位，成立了以院长为组长的领导小组，健全医疗管理组织体系。
建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统，明确主要领导负总责，分管领导具体抓；各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，定期对医疗质量进行指导检查、监督、考核，及时发现和纠正存在的问题。
使医疗工作的前、中、后期医疗质量得以保证。
确保了活动顺利实施。
二、定期进行督导、持续改进医疗质量1.通过相关规章制度，加强对各科室的监督管理。
质控科、医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容、在病历书写和病案管理上，严格按照《病历书写基本规范》的要求，每周至少进行一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。
2.规范医疗文书，加强病历质量控制。
按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《区医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量；实行了病历质量逐级控制和评审。
一是每个月轮流从临床科室抽出主任或副主任共2名，会同医务科、质控科、感控科、药剂科等相关人员，在院长或副院长带领下，每周对全院质量管理工作进行不定期检查1到2次以上。
重点检查核心制度的落实、医疗安全、病历书写、安全用血、手术安全核查等工作，对存在问题的科室及个人进行予以全院通报，并按相关规定进行奖罚。
医疗卫生服务质量评估总结汇报
医疗卫生服务质量评估总结汇报
随着医疗技术的不断进步和人们对健康的重视，医疗卫生服务
的质量评估变得越来越重要。
在过去的一段时间里，我们对医疗卫
生服务的质量进行了全面的评估，并在此进行了总结汇报。
首先，我们对医疗机构的设施和设备进行了评估。
我们发现，
大部分医疗机构都有先进的医疗设备和舒适的就诊环境，这为患者
提供了良好的就医体验。
然而，也有一些医疗机构存在设施老化和
设备不全的情况，这需要进一步的改进和更新。
其次，我们对医疗人员的专业水平和服务态度进行了评估。
我
们发现，大部分医疗人员都具有较高的专业素养和良好的服务态度，能够为患者提供高质量的医疗服务。
但也有少数医疗人员存在服务
不周和专业水平不够的情况，这需要及时进行培训和提升。
最后，我们对患者的满意度进行了调查。
调查结果显示，大部
分患者对医疗卫生服务的质量感到满意，认为医疗机构和医疗人员
能够满足他们的需求。
但也有一些患者对医疗服务的质量表示不满意，主要是对医疗机构的管理不满意和医疗人员的服务态度不满意。
综上所述，医疗卫生服务的质量评估是一项重要的工作，它能够帮助医疗机构和医疗人员发现问题并及时进行改进。
我们将根据评估结果，进一步完善医疗设施和设备，加强医疗人员的培训和管理，提高患者的满意度，为人民群众提供更优质的医疗卫生服务。
感谢各位对本次评估工作的支持和配合，我们将继续努力，不断提升医疗卫生服务的质量。
-2015年度医疗不良事件总结
2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提咼医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百张床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，山级事件（未造成后果事件）10件，n级事件（不良后果事件）10件，1级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。
现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下:、医疗不良事件分类汇总1.2015年医疗不良事件分类分级汇总表:2.医疗安全不良事件类别分布:2015年度医疗不良事件分类占比情况2015年g 疗不良事件科室分布情况V'V'V《V- V0 皿 .萩 -<■ -； / / ■-■> ■7 余 令“ 导 旷”2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月1 7月 1 2月 28月1■医护安全爭件■患者艮家属依从性事件■治疗错倶事件 ■苴他爭件 ■知惰同意爭件■方法（技术）错误爭件■设备仪器使用事件■＞医疗沟通事件 ■医患双方冲突事件 ■信息传递错濃爭件3. 医疗安全不良事件科室分布情况4.2015 年度医疗不良事件发生时间特点6543 23月 6 9月 2 4月 6 10月 1 5月 3 11月 1 6月412月2合计302015年度医疗不良事件上报情况2015年S 疗不良事件各月上报趋势图1.2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级 I 级n 级m 级W 级V 级W 级跌倒/坠床 0 3 7 4 3 0 0 17 管路滑脱 0 310 1 0 0 0 14 输液/输血反应 08 3 0 0 0 11 用药错误 0 3 2 2 1 0 0 8 非难免压疮 0 33 0 0 0 0 6 锐器伤 04 0 0 0 0 4 医疗材料故障 0 2 1 0 0 0 0 3 投诉0 11 0 0 0 02 烫伤226 5 丄2二、2015年护理不良事件分类汇总 1月 2月 胡 4月 5月 曲月 7月 朋 朋 104患者身份识别错误 0 3 0 0 0 0 0 3 输液并发症 0 1 1 0 0 0 0 2 其他0 3 1 0 0 0 1 5 合计22401040 1772. 护理不良事件类别分布如下图:2015年度护理不良事件分类占比情况输液并发症,2,其他，5, 6% 患者身份识 3%别错误,3烫伤,2, 3% 投诉，2, 3%3. 护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月 1 7月7 2月 1 8月 11 3月 2 9月 12 4月 7 10月 10 5月 5 11月 5 6月1012月6合计772年护理不良事件各月上报趋势图□ ■□□■□■ □■ ■n跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤患者身份识别错误输液并发症 其他锐器伤,4, 5%用药错误,8, 10%输液/输血反应,11, 14%非难免压疮8%管路滑脱,14,18%跌倒/坠床,17,22%医疗材料故障，3,三、经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题1.未能严格执行十四项核心制度。
2015年9月护理质量质控分析
2015年9月 CCU科护理质量与安全分析讨论护理质量与安全管理小组对我科各项护理质量(ICU重症患者护理质量、护理文书质量、科室管理质量、护理安全管理质量、输血及围手术期管理、护士行为评价、ICU抢救管理质量、ICU仪器耗材管理质量）进行了全面的督导检查，现将检查结果、原因分析及讨论内容汇总如下：
一、重症患者护理质量、护理文书质量检查问题汇总
（三）柏拉图
从柏拉图中可以看出2015年9月份存在的护理文书质量最突出的问题是“标点符号不清晰”。
这两项问题应该作为我们下一步整改工作中的重点，并跟踪逐步解决。
重症患者护理质量最严重的问题：1电极片更换不及时2.基础护理不到位3.病例汇报不全
（三）、落实计划
二、临床科室管理、仪器设备耗材管理、护理安全管理、抢救管理质量存在问题：1.家属未着探视衣入病室2.医生接触患者后洗手方法不正确3.护士对输血应急预案掌握不全面 4. 术前患者手术注意事项不了解5.术后病人术后注意事项了解不全面。
五、护理质量趋势图：
评价：9月份各项质量与安全指标监控结果均达标。
与前两个月相比比较，ICU重症患者护理质量、临床科室管理得分较8月份有所降低。
应加强基础护理质量，提高护理服务水平，减少护理缺陷。
临床科室管理小组加大病房质控并给以指导。
改善护病房的管理质量。
ICU重症患者护理质量应关注护士对病情的了解掌握。
提高
护理质量。
跟踪：对3、4、5、6、7月份持续改进的入院护理评估单漏项的问题跟踪。
8月份未再出现该问题。
问题解决。
对7月份出现的疼痛未评分问题跟踪：8月份未再出现疼痛漏评估情况。
该问题解决。
2015医疗安全(不良)事件总结分析
2015年医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
一、医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数妇产科非预期事件、医疗处臵事件Ⅱ级剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化严密观察产程，避免宫口开全后进行剖宫产手术。
2非预期事件、医疗处臵事件Ⅱ级腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。
进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。
外一科医疗处臵事件、Ⅲ级静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。
立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院拔出留臵针后应仔细检查，留臵针是否完整，并让患者及家属确认。
2管路事件、Ⅲ级导尿管堵塞，导致患者膀胱区疼痛立即更换导尿管后导尿管通畅，膀胱区胀痛缓解加强对留臵导尿管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化。
手麻科麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的危险立即准备气管插管的相关器械。
加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。
2麻醉事件、Ⅳ级未造成伤害，但存在潜在的风险立即准备吸痰管急诊科医疗处臵事件、Ⅳ级目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。
3医疗设备事件、Ⅳ级因停电未能及时检查，耽误患者诊治时间立即报告医院后勤，启动停电应急预案，向患者及家属解释，尽早安排检查认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案，做好应对措施。
2015年上半年医疗高质量检查情况通报
2015年6月份半年病历质量检查情况通报根据区卫计委病历质量检查结果，现将2015年上半病历质量检查中发现的问题通报如下，请各单位认真讨论，并将整改措施上报医政科。
一、全区各医疗单位普遍存在的问题1、核心制度落实不到位，临床医务人员根本未掌握。
2、院感管理，药事管理与抗菌药物使用管理落实不到位。
抗菌药物使用强度均超标，请各单位领导引起重视，按规定使用。
3、处方规化管理与病历文书管理：大局部单位无门诊病历或填写不完整，成在安全隐患。
4、病历首次病程记录诊断依据与鉴别诊断记录不详细，无鉴别要点。
5、三级医师查房制度落实的不好，三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录容简单，无涵，上级医师对诊疗方案未与时进展评价审核签字；局部单位缺少科主任查房和上级医师查房；运行病历病程记录打印不与时。
6、知情谈话记录无告知容患者先签字，或医患沟通记录与时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。
7、无医师交班本或填写项目不全。
8、无危急值登记本与病程无危急值记录，个别危重病例无讨论与抢救记录。
9、出院指导未提供膳食营养指导与带药医嘱和复诊时间。
二、问题分析1、从检查情况看，存在问题较多的单位最主要的原因领导对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是单位医务人员少病人多、工作量大。
2、质控活动与记录情况:大多数单位质控小组名存实亡，没有活动。
有的单位虽有质控记录，但容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控制了，而医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。
三、整改措施1、病历书写记录格式从2015年7月1日起按《病历书写规》新版本〔2014〕执行。
2、要求各单位对照上述问题，进展认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中防止出现类似问题。
四、医疗质量检查详细如下：1、保福卫生院：-8〔无住院病历〕核心制度：有核心制度，并认真落实。
抽查医护人员各1人对首诊核心制度掌握回答模糊不清掌握不全扣1分。
2015医疗质量管理工作总结.doc
静乐县人民医院2015医疗质量管理工作总结根据市、县卫计局的部署，我院对照“医疗服务质量管理工程”活动方案要求，结合“优质护理服务示范工程”、“抗菌药物临床应用专项整治”等活动和“三好一满意”医院创建工作，深入开展以“强化医疗质量意识，确保医疗服务安全”为主题的“医疗服务质量管理工程”活动，不断加强医院医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
一、严格落实医疗质量和医疗安全核心制度，认真实施医疗服务质量管理工程医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。
今年我院借二甲医院评审的契机，完善诊疗制度，规范服务流程的同时，坚持以科学发展观为指导，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，努力创建“三好一满意”医院。
(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理严格落实了首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度及术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度等各项核心制度;加强了“围手术期”安全管理，建立并落实手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术安全核查与风险评估制度，麻醉操作主治医师负责制度，确保了手术和麻醉安全。
完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，健全医疗质量持续改进机制。
同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。
认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。
(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量我院坚持“以病人为中心”的服务理念，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。
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2015年9月医院医疗质量考评汇总分析质控部2015年9月我们对全院临床科室和临床相关科室及行政职能部门进行常态化医疗质量考评。
本月临床被扣38.51分，扣迟交病历费6217元（未含因电子病历运行不畅导致的病历迟交）款6217元；临床相关科室被扣4.14分；行政职能部门被扣0.6分；合计扣质量43.25分，扣病历费6217元。
总体情况看，临床科室管理急需改进，行政职能部门有待加强，而临床相关部门相对较好。
从临床科室的情况看，主要是各科室普遍存在运行与出科病历完整性、规范性、及时性差，医嘱签名规范性、院感控制、护理质量不符合规范等现象；内科系列科室中，失分情况普遍高于外科系列。
而外科系列出科病历主要表现在对性别，患侧（侧别描述）、病历漏查体，不规范，家族史不详，诊疗计划不全，诊断依据不足，首次上级医师查房与首次病程记录雷同，检验单的未记录及分析的缺陷。
另外，较为普遍的还有病人满意度不够高。
临床相关科室主要存在：临床科室对该部门的满意度普遍降低；门诊医师存在门诊病历书写不规范，处方存在未写诊断、剂型、用法、涂改等现象；行政职能部门普遍存在履行职责不全（我们已根据职能向各职能部门提出了具体建议和意见）；怕“得罪人”，缺乏职能必须的督促检查环节。
现将各科室缺陷情况汇总分析如下：一、临床科室外一科：总扣60分，折后扣9分；扣迟交病历1327元。
1、核心制度：扣1.5分。
2、运行病历：扣1.9分。
（1）36床李文陶—周道洪 14/9入，医嘱：临时中缺护士签名；15/9缺执行人签名；无长期医嘱；病历：婚育史、家族史不详细；缺：离院责任书（2）14床叶光兰—林陈 18/9入，医嘱：临时中缺护士及时签名；病历：空“工作单位栏”；婚育史及家族史不详细；缺：离院责任书、授权委托书。
（3） 30床刘胜光—王文舫 19/9入病历：婚育史及家族史不详细，错别字：“无水脉冲”病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？拟请会诊？），入院记录与病程书写时间不规范；医嘱：缺长期和临时医嘱。
（4）抢4 郭珍福—周道洪 20/9入医嘱：缺护士签名（长期医嘱）；缺临时医嘱；病历：婚育史及家族史不详细；病程：诊疗计划不全面（手术方案、请会诊）。
（5）16床周泽珍—彭先华 21/9入；病历：婚育史及家族史不详细，错别字：“胸廊”；医嘱：缺长期和临时医嘱。
（6）5床杨仕才—王文舫 21/9入，病历：婚育史不详细，错别字：“水脉冲”，缺医生手写签名；缺：离院责任书及授权委托书。
（7）21床喻勇莲—王文舫 2354 18/9入胆囊结石，病程：书写格式不规范（首行）；缺术后首次病程记录；医嘱：缺医生、护士签名；缺：离院责任书及授权委托书。
（8）13床蒋培恒—林陈 2168 13/9入混合痔，病历：家族史不详细；病程：序号紊乱，手术记录：未及时打印出来；缺术后首次病程记录；医嘱单：缺；缺：离院责任书。
（9）7床杨培亮—彭先华 1905 6/9入枕顶部头皮挫伤病历：家族史不详细；医嘱:（临时）缺执行时间；护士未签名，缺长期医嘱；缺：授权委托书及离院责任书。
（10）抢1床李德炳—王文舫 2449 19/9 入左侧枕叶脑血肿病历：婚育史、家族史不详细；临时医嘱单：无；缺：离院责任书及授权委托书（11）2床王厚全—周道洪 2466 20/9入右侧腹股沟斜疝病历：病史陈述者：本人（4岁）；医嘱：临时医嘱缺执行时间和护士签名，缺长期医嘱单；缺：授权委托书及离院责任书。
3、院感：传染病管理扣2.4分。
4、护理工作：质量检查项目质控-1.4。
5、文字书写：查出，乙级病历3份，丙级病历15份。
6、滞留报告单：0张，错收报告单1张（送错：黄清华内科一胸水）。
7、抗菌药品使用不合理：无扣分。
8、效率指标：完成。
9、满意度：无扣分10、超期病历：1327天，扣款1327元。
11、知职履责：无扣分。
12、投诉：无。
提醒：每月科室收到病员满意度信息后，凡针对本科的意见或建议，科室应针对每一条意见实事求是的进行讨论（全科晨会或质量管理小组会议），并将整改措施整理成文后报质控部。
外二科：总扣37.4分，折后扣5.61分；扣迟交病历1057元。
1、核心制度：扣1分。
2、运行病历：扣2.1。
（1）66床余昌琼—李开雄 21/9入医嘱：缺长期医嘱病历：婚育史不详细，授权委托书：空白，缺：离院责任书（2）65床罗华宇—欧艳春 20/9入医嘱：缺长期医嘱；病历：个人史不详细（结婚年龄？子女健康状况？），家族史不详细（兄弟姐妹健康状况），查体中“胸廊”、“水脉冲”；授权委托书：空白。
（3）62床王星明—李开雄 21/9入医嘱：缺长期，病历：婚育史不详细（子女健康状况？）；家族史不详细（死因？）；病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划？）；授权委托书：空白缺：离院责任书（4）44床黄永彬—郭金元 19/9入医嘱：缺长期医嘱单；缺：离院责任书；病历：婚育史及家族史不详细；病程：首次中诊疗计划不全面（手术计划、护理及级别）。
（5）5床周模超—李开雄 8/9入医嘱：缺长期医嘱单；缺：离院责任书，病历：婚育史不详细；病程：首次中诊疗计划不详细（手术计划？）（6）36床陈治坤—欧艳春 2494 20/9入全身多处软伤病历：婚育史不详，错别字：“胸廊”、“心率齐”、“水脉冲”，医嘱：临时医嘱护士未签名；缺长期医嘱单；缺：离院责任书；授权委托书未签名（7）35床王小银—欧艳春 2493 20/9入全身多处软伤病历：婚育史不详细；医嘱：临时医嘱缺护士签名；缺长期医嘱单，授权委托书；空白；病程：首次缺记录时间3、院感：传染病管理扣0.1分。
4、护理工作：0质量检查项目质控-2.2分。
5、文字书写：乙级病历3份，甲级病历10份。
6、滞留报告单：无。
7、抗菌素使用不合理：无。
8、效率指标：已完成。
9、满意度：无扣分。
10、超期病历： 1057天，扣1057元。
11、知职履责：无扣分。
12、投诉：无。
13、其它：无。
提醒：每月科室收到病员满意度信息后，凡针对本科的意见或建议，科室应针对每一条意见实事求是的进行讨论（全科晨会或质量管理小组会议），并将整改措施整理成文后报质控部。
内一科：总扣72.35分，折后扣10.85分；扣迟交病历2300元。
1、核心制度：扣1.5分。
2、运行病历：扣1.7分。
（1）23床童志英：病历中婚育史不详细，墨迹淡；首次未及时打印出来；缺长期及临时医嘱（2）30床张华高：病历中婚育史不详细，专科情况书写不规范（首行）；缺长期及临时医嘱（3）2床冯兴平：临时医嘱缺护士（邓文丹、刘萍、杨迎春）签名，执行人未签名，缺长期医嘱单病历中婚育史不详细，专科情况与辅查书写不规范（首行）（4）36床林树宾：病历中家族史不详细，专科情况应该包括第二诊断；医嘱单未及时打印出来（5）32床刘松：病程中抢救记录未记录完善；医嘱未及时打印出来（6）35床桑桂仁：缺首次病程记录；授权委托书未签名；医嘱未及时打印出来（7）4床李昌云：临时医嘱缺医生、护士手写签名，缺长期医嘱单；缺授权委托书（8）26床阿作曲布：首次中序号使用紊乱；临时医嘱医生未签名，护士未签名（9）16床张兴财 26/8入院，病程只打印到12/9，超过九天；临时医嘱漏医生、护士签名（10）4床陈本媛首次：无；临时医嘱单漏医生、护士签名，缺长期医嘱单（11）5床赵德富：未及时打印首次病程记录；临时医嘱缺医生、护士签名，缺长期医嘱单（12）3床胡正勤：临时医嘱漏医生、护士签名，缺长期医嘱单；病历中入院时间和记录时间格式不一致（13）46床王廷高：首次病程记录未及时打印出来；医嘱单未及时打印出来（14）44床何光莲：病历中家族史中未叙述遗传病史；医嘱未及时打印出来（15）+5床杨其连：临时医嘱漏医生、护士签名，缺长期医嘱单（16）40床罗祖才：病历中入院时间和记录时间格式书写不一致；首次未及时打印出来；医嘱未及时打印出来（17）34床文林：病历中查体栏错别字：“心率齐”，专科情况、辅查书写格式不规范（首行）；病程中首次缺记录时间；医嘱未及时打印出来3、医院院感：传染病管理扣2.2分4、护理工作：质量检查项目质控扣1.6分5、文字书写：丙级病历22份，乙级病历3份；处方和申请单书写不规范扣质控分0.4分6、滞留报告单：无扣分。
7、抗菌素使用不合理：无扣分。
8、效率指标：已完成。
9、满意度：无扣分。
10、超期病历：超2300天，扣款2300元。
11、知职履责：无扣分。
12、投诉：无。
13、其它：-0.45分。
提醒：每月科室收到病员满意度信息后，凡针对本科的意见或建议，科室应针对每一条意见实事求是的进行讨论（全科晨会或质量管理小组会议），并将整改措施整理成文后报质控部。
内二科：总扣分39.85，折后扣5.98分；扣迟交病历488元。
1、核心制度：扣0.8分。
2、运行病历：扣0.85分。
（1）29床牟玉光：缺长期医嘱，临时医嘱墨迹太淡；病历中婚育史、家族史不详细，查体中“胸廊”；首次病程记录中诊疗计划不全面（第二诊断的治疗）；缺：离院责任书（2）抢3床杨远芳：病历中婚育史及家族史不详细；首次病程记录中诊疗计划不全面（几级护理），序号使用不规范，10/9以后无记录（超9天）；缺授权委托书及离院责任书（3）20床李福珍：临时医嘱单漏医生签名；缺离院责任书和授权委托书（4）13床胡秀英：临时医嘱单打印模糊，缺长期医嘱单；病历中婚育史、家族史不详细；缺离院责任书（5）8床胡显卫：授权委托书缺受托人签名，缺离院责任书（6）7床张其兰：缺离院责任书；病历中错别字：“心率齐”（7）33床陈光清：病历中婚育史、家族史不详细；临时医嘱漏医生、护士签名；缺授权委托书及离院责任书（8）4床曹俊贵：病历中门诊诊断应该用“”来表示，婚育史、家族史不详细；缺离院责任书（9）23床朱明元：病历中门诊诊断应该用“”来表示，婚育史中错别字“现存多选3人”、未叙述子女健康状况，家族史未叙述遗传病史；缺授权委托书及离院责任书（10）抢1床杨国珍：临时医嘱中漏护士签名，缺长期医嘱单；病历中婚育史、家族史不详细；病程记录打印模糊不清；缺授权委托书及离院责任书3、院感：传染病管理扣4分4、护理工作：质量检查项目质控扣1.7分5、文字书写：乙级病历4份，丙级病历10份，申请单书写不规范扣质控分0.2分。
6、滞留报告单：无扣分。
7、抗菌素使用不合理：未扣分。
8、效率指标：已完成。
9、满意度：无扣分10、超期病历：超488天，扣488元。
11、知职履责：无扣分。
12、投诉：无扣分。
13、其它：-0.3分提醒：每月科室收到病员满意度信息后，凡针对本科的意见或建议，科室应针对每一条意见实事求是的进行讨论（全科晨会或质量管理小组会议），并将整改措施整理成文后报质控部。
妇产科：总扣16分，折后扣分2.4分；扣迟交病历444元。