Arnold-Chiari畸形的术后护理

Arnold-Chiari畸形的术后护理
作者单位：272000 山东省济宁市第一人民医院
通讯作者：牛秋红
标签：Arnold-Chiari畸形；手术治疗；术后护理
Arnold-Chiari畸形（Arnold-Chiari malformation，ACM）是后颅窝正中线结构在胚胎时期的异常发育致使小脑扁桃体疝入枕骨大孔内引起延髓、上颈髓受压及颅内压增高等一组综合征［1］，又称小脑扁桃体下疝畸形。

ACM是常见的后脑先天性发育畸形，常伴有脊髓空洞（syringomyelia，SM）［2］和颅颈交界部畸形等。

目前，对于本病的发病机制尚不十分清楚，手术是治疗ACM最主要的手段［3］，手术方式有多种，其目的主要是解除对神经组织的压迫，重建脑脊液循环通路。

2006年7月～2010年1月笔者所在医院手术治疗ACM患者25例，术后疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组患者25例，男13例，女12例；年龄25～63岁，平均41.2岁；病程1.5～18年；临床表现中共济失调4例，肌无力10例，感觉分离障碍15例，头痛2例，颈肩部疼痛、饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等后组颅神经症状者1例；ACM Ⅰ型19例，Ⅱ型6例；手术方式：后颅窝减压加重建术4例，后颅窝减压加小脑扁桃体软膜下切除加重建术21例。

1.2 手术方法气管插管全麻后，取俯卧位，上头架，自枕外粗隆上2 cm至颈3水平直切口。

依次切开皮肤、皮下、取颈阔筋膜备用。

严格中线切开，显露枕骨鳞部、枕骨大孔后缘、寰椎后弓、颈2、3棘突。

咬除枕骨鳞部约4 cm×5 cm 及寰椎后弓中线旁开各1 cm，切除增厚的寰枕筋膜。

“Y”形剪开硬脑膜，显微镜下分离枕骨大孔区蛛网膜，打开枕大池，把硬脑膜与扁桃体、延髓粘连分离开。

对于小脑扁桃体下疝轻微者只行自体筋膜单纯硬膜扩大修补术，对于扁桃体下疝至颈2水平者行软膜下切除小脑扁桃体后自体筋膜硬模扩大修补。

硬膜外置引流管，逐层缝合肌层、皮下、皮肤，颈托固定。

两种术式均需探查四脑室中孔，分离中孔附近粘连，见脑脊液流出为止，重建脑脊液循环。

2 结果
笔者所在科治疗的25例患者，1例出现颅内感染，1例脑脊液漏（皮肤漏液），经积极治疗和护理后出院。

全组患者出院后3个月～2年随访，患者症状均有不同程度改善，生活质量较术前有明显提高。

3 术后护理
3.1 术后常规护理患者术毕入神经外监护室，给予吸氧、心电监护，持续监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度，血氧饱和度维持95%以上，床旁备呼吸机或颈切包。

注意瞳孔、神志变化，保持呼吸道通畅，妥善固定各管道并保持通畅。

气管插管不宜过早拔除，笔者主张患者清醒后0～12 h以上，以防突发呼吸困难而便于抢救。

一般监护24～48 h，待生命体征平稳后转普通病房。

3.2 体位的护理ACM术后体位要求过高，头部活动幅度过大或加剧，可使脑干移位，危及生命。

为保持颈枕关节的稳定性，防止错位或脱位，在体位护理中要强调轴线翻身，确保颈部勿扭转、弯曲或过伸。

具体做法：（1）患者术后回病房时，1名医师站在患者头部，双手固定患者头部，保证患者在搬运途中颈部不扭转，其他3名医护人员将患者水平抬起，移至床上，平卧位，颈部制动。

（2）术后2 h起为患者翻身，由2名护士操作。

1名一手扶患者头部，一手扶肩部，另一名一手扶患者背部，一手扶臀部，2人两手处于一条直线，同时用力轴线翻身。

（3）术后严格卧床2～3周，不宜过早下床活动，可在床上做深呼吸，变换体位，预防肺部感染。

协助按摩四肢，防止下肢深静脉血栓形成。

3周后带颈托下地行走［4］。

3.3 心理的护理ACM是先天性疾病，病程长，症状繁多复杂，手术后症状缓解亦非“立竿见影”，需要一个较长过程，甚至有一过性加重。

这就要求首先取得患者及家属对医护人员的信任，掌握语言交流技巧，使患者有安全感，消除患者的恐惧和担心。

由于术后伤口疼痛、肢体活动障碍等症状，患者有时会产生悲观消极情绪，要主动巡视病房，介绍本病治疗康复是一个漫长的过程，不可操之过急，使其重拾战胜疾病的信心。

根据患者不同的心理特点，采取针对性的心理护理，帮助患者尽早走出心理暗区，让其保持良好积极的情绪，这在整个治疗与康复过程中起着关键性作用。

3.4 饮食的护理术后常规禁食、禁水12～24 h，不易过早进食，以免呕吐、呛咳。

术后第1天，若一般情况好，可进少量的流质，观察有无吞咽困难及饮水呛咳，如有暂停进食。

术后第3天，对于有吞咽困难、呛咳明显或气管切开者，给予鼻饲流质，保证营养。

3.5 伤口及引流管的护理本组25例患者术后均防止硬膜外引流管，保持引流管通畅，防止血液倒流和过度引流，预防逆行感染十分重要。

如发现引流不畅，注意患者辅料渗血情况，切口周围皮下组织有无瘀斑，警惕血肿或脑脊液漏发生。

如引流量多，观察有无活动性出血，及时与医生联系，给予处理。

如无活动性出血，引流大部为脑脊液，可放低床头或适当夹闭引流管。

引流管防止时间一般为24～36 h，高度与床沿平。

拔除引流管后注意有无脑脊液漏的发生。

颅后窝手术区结构复杂，严格缝合硬脑膜较困难，术后脑脊液漏发生率高［5］。

脑脊液漏包括切口皮下积液和脑脊液外漏，一般发生在术后第5天。

本组患者出现1例脑脊液外漏，笔者给予伤口再次缝合、腰大池引流等措施后治愈出院。

对于脑脊液漏处理，笔者建议对伤口皮下积液可行枕部弹力绷带加压包扎加腰大池引流，脑脊液外漏行伤口重新缝合加腰大池引流。

防止腰大池引流要严密观察引流液的量与质，根据引流量调整引流高度，使其引流量控制在300 ml/d，定时引流管冲洗、消毒，并用灭菌薄膜固定引流管，以防逆行感染。

3.6 术后发热的护理有文献报道，Arnold-Chiari畸形行后颅窝减压术后发热比例较高，甚至达75%［6］。

术后发热的原因：（1）手术创口的组织分解产物被吸收而引起的发热，即吸收热。

血性液流入蛛网膜下腔，血性脑脊液可引起发热，甚至持续发热，术后3 d，体温不超过38.5 ℃,3 d后恢复正常，也是吸收热所致。

（2）局部刺激导致大量白细胞浸润，产生内生致热源，直接作用于体温调节中枢也可引起发热。

术后3 d仍发热或持续高热，首先检查手术切口、辅料，发现辅料渗血渗液要及时换药，行腰穿放液以减轻血性液对蛛网膜下腔的刺激，同时行脑脊液化验，除外颅内感染。

各项操作严格遵守无菌操作原则，减少探视，保持床单清洁干燥。

高热时给予物理降温，必要时给予恒温毯降温。

3.7 头痛的护理Arnold-Chiari畸形术后头痛是常见的症状，可能系后颅窝手术颈部肌肉缝合所致，术后血性脑脊液刺激头痛剧烈，可行腰椎穿刺间断放脑脊液后逐步缓解。

引流管引流量过多引起的低颅压头痛可头低位，夹闭或拔除引流管。

如患者出现严重的头痛、恶心呕吐、精神差，应通知医生复查CT以观有无脑积水或原有脑积水有无加重。

如脑脊液化验证实头痛为感染所致，及时应用抗生素和腰穿持续外引流等治疗。

3.8 神经功能的观察与护理手术过程中对脑干和周围血管的刺激而在术后产生的症状、体征可能因术后使用脱水及激素治疗后神经功能会有所恢复，但在术后3 d后神经功能可能再次加重，这可能是脊髓缺血再灌注损伤所致。

术后患者麻醉清醒后要严密观察患者四肢感觉及运动功能，如有病情加重或反复要及时通知医生，并与患者做好解释，使其消除恐惧心理。

术前后组颅神经损伤严重，伴有饮水呛咳或吞咽困难者，由于术中刺激及牵拉，术后症状可能加重，术后要严密观察咳嗽反射及吞咽功能［7］。

如发现咳嗽无力，要及时通知医生，必要时气管切开，以防误吸引起吸入性肺炎。

对于不能吞咽者，可行鼻饲饮食，做好口腔护理。

吞咽功能恢复好，逐渐过渡到自行进食。

患者第一次进食时，缓慢地喂水或流质，观察有无呛咳及吞咽困难，以防误咽窒息，如无明显不适，可逐渐从流质过渡到普通饮食。

3.9 功能锻炼功能锻炼术后需尽早进行，向患者讲解功能锻炼的目的及意义，取得患者的配合。

指导、协助患者从局部肌肉的揉捏开始，逐渐到关节活动及自我肢体锻炼，尽早恢复神经功能。

每次锻炼时间视患者具体情况而定，如锻炼过程中出现心慌、面色苍白等不适症状，立即停止训练，使其平卧休息。

平卧时颈托松开，下床时颈托戴好。

如有共济失调者，鼓励其多做四肢活动。

3.10 出院指导患者出院要保持良好的心情，除神经外科常规出院宣教内容外，对于有后组颅神经症状者可给予神经营养药物治疗。

对于脊髓空洞患者，要继续功能锻炼及注意手、脚及皮肤的保护，避免剧烈的活动，佩戴颈托3个月，避免颈部过屈、过伸、扭转等损伤颈椎的动作。

向家属讲明随诊的重要性，出院3个月、6个月、1年各复查1次行磁共振检查，了解空洞恢复及枕大池情况，对于脑积水患者复查有助于了解脑积水是否消失以确定下一步治疗方案。

综上所述，Arnold-Chiari畸形是常见的颅颈交界区畸形，治疗手段主要为手
术治疗，手术可改善症状，阻止病情的发展，但手术只是完成了整个治疗过程中的一部分，术后有效地护理对病情的恢复和预后具有重要的意义。

参考文献
［1］吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001:748-752.
［2］粟世方，周茂德，雷学，等.ChiariⅠ畸形并脊髓空洞症的发病机制及外科治疗探讨.临床神经外科学，2003,5（4）：165.
［3］Chakravaxty A,Bhargava A,Nandy S.A patient with optic pathway glioma,scoliosis,Chiari typeⅠmalformation and syringomyelia;is it neurofibromatosis typeⅠ？Neuroi India,2002,50:520-521.
［4］孙丽芳，谭丽萍.小脑扁桃体下疝畸形4例围手术期护理体会.齐鲁护理杂志，2007，13（18）:40-41.
［5］宋萍，叶永琍.41例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症患者的术后护理.中华护理杂志，2010,45（4）：300-301.
［6］吴冰然，杨光会.Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症患者的术后护理.遵义医学院学报，2009,32（2）：200-202.
［7］田莉莉，李晓英，韩双，等.颅后窝减压治疗Arnold-Chiari畸形的护理.沈阳部队医药，2005,18（2）:89-90.。