中国痛风诊疗指南

FOCUS研究： 非布司他治疗5年，69%的受试者基线痛风石消除
存
基线：26名受试者存在明显痛风石
在
基
线
最终访视：
痛
痛风石消除发生在
风
18名（69%）受试者中
石
的
受
试
者
百
分
比
n——在指定访视时存在痛风石的受试者人数 N——在指定访视时存在基线痛风石且仍在研究中的受试者人数
Schumacher HR Jr,et 精al品.R课h件eumatology (Oxford). 2009 Feb;48(2):188-94.22
精品课件
19
推荐意见8
对急性痛风关节炎频繁发作（＞2 次/年），有慢性痛风关节炎或 痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）
+ 降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮 助痛风石溶解。
+ 将患者血尿酸水平稳定控制在 360μmol/L（6mg/dL）以下，有助于缓 解症状，控制病情。
——美国国民健康与营养调查（NHANES）
+ 2012 年英国痛风患病率约为 2.49% 。
——一项基于 120 万英国人的临床数据
+ 目前中国痛风的患病率在 1%~3%之间，并呈逐年上升趋势 。
——不同时间、不同地区报告的痛风患病情况调查资料统计
精品课件
3
背景与目的
国家风湿病数据中心CRDC网络注册及随访研究
第二步：充分标准（如果具备，则可直接分类为痛风而 无需下列标准）
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用） 临床特点 实验室检查 影像学证据
分类
评分
至少发作过 1 次外周关节肿 胀、疼痛或压痛
在有症状的关节或滑囊（如 在滑液）或痛风石 中发现单钠尿酸盐（MSU） 晶体
精品课件
11
2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准 （续）
（22.9%）和剧烈运动（6.2%），女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发（17.0%），其次 为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。
精品课件
4
背景与目的
截止到2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的 诊疗和管理提供了有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，缺 乏针对我国情况的专家建议：
+ 使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量 为0.1g/d，肾功能不全时剂量应 更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。
+ 使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药 物同时使用。
+ 医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出
截止到 2016 年 2 月，基于全国 27 个省、市、自治区 100 家医院的 6814例 痛风患者有效病例发现，
+ 我国的痛风患者平均年龄为 48.28 岁（男性 47.95 岁，女性 53.14 岁），逐步趋年轻化， 男女比例约为 15：1。
+ 超过 50%的痛风患者为超重或肥胖。 + 首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527μmol/L，女性为 516μmol/L。 + 痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，其次为乏力和发热。 + 男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发（25.5%），其次为高嘌呤饮食
生。 + 非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，不需要调整剂量。 + 促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。
精品课件
28
肾功能不全患者 SUA达标率：非布司他显著高于别嘌醇
一天一次非布司他40mg或80mg，达标率(<6mg/dL)显著优于别嘌醇
精品课件 Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R6239
非布司他治疗CKD3-4期患者，eGFR持续改善
-8%
-13%
6
治 疗
个 月
eGFR
7%
10%
的
变
化
精品课件
Am J Kidney Dis. 2015 Dec;66(6):945-503.0
非布司他治疗中重度CKD，eGFR增高、蛋白尿下降
分析显示SUA下降的越明显，eGFR升高和蛋白尿降低也更明显
现的肝、肾毒性和其他副反应。
精品课件
23
痛风患者 血尿酸达标率：非布司他(71%)优于别嘌醇(44%)
系统评价和Meta-分析：非布司他 vs 别嘌醇
Borghi C, Perez-Ruiz精F品. E课u件r Rev Med Pharmacol Sci, 2016, 20(5): 983-99242.
精品课件
20
FOCUS研究：
非布司他治疗5年，痛风发作几乎完全消失
接受维持剂量时，需治疗痛风发作的受试者百分比
(%)
(月) n——对应时间段内，至少报告一次需治疗的痛风发作的受试者总数。 N——对应时间段内，接受维持剂量的非布司他的受试者总数。
Schumacher HR Jr,et 精al品.R课h件eumatology (Oxford). 2009 Feb;48(2):188-94.21
+ 低剂量秋水仙碱 48 h内用药效果更好。
精品课件
18
推荐意见7
痛风急性发作期， 短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似（2B）
对急性痛风患者，短期单用糖皮质激素（如，泼尼松龙30mg/d, 3 d） + 可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好， + 特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。
推荐意见9
痛风患者在进行降尿酸治疗时， 抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；
促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）
+ 对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。
+ 对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性 和安全性方面优于丙磺舒。
分≥8 分，可诊断为痛风 + 但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者具有完全一致
的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。
精品课件
9
年痛风分类标准
精品课件
10
2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准
项目 第一步：纳入标准（只在符合本条件情况下，采用下列 标准）
+ 考虑到双源 CT 的价格因素，建议仅在必要时进行检查。 + 根据痛风患者临床特征和影像学检查仍然无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，
检查尿酸盐结晶。
精品课件
15
推荐意见4
痛风急性发作期， 推荐及早（一般应在 24 h 内）进行抗炎止痛治疗（2B）
痛风急性发作期，及早（24 h以内）有针对性地使用非甾体抗炎药 （NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质 量。
近年来我国专业学会制定的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、 新型影像诊断技术（高频超声和双源CT）的临床应用，以及治疗领域 新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。
精品课件
5
方法
2016 中国痛风诊疗指南
+ 由中华医学会风湿病学分会发起和负责制定 + 由 GRADE 中国中心/兰州大学循证医学中心
2016 中国痛风诊疗指南
精品课件
1
主要内容
背景与目的 方法 结果(12 条推荐意见) 本指南推荐内容与表述方式的特点 未来需开展的研究 总结
精品课件
2
背景与目的
不同国家的痛风患病率不同
+ 美国痛风患病率从 1988~1994 年间的 2.64%升至 2007~2010 年间的
3.76% 。
efficacy
降尿酸药物的疗效和安全性聚类排序图
精品L课i S件,et al. Scientific Reports. 2016 Sep 8;6:330822.7
推荐意见10
对于合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况 使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。（2C）
精品课件
17
推荐意见6
痛风急性发作期， 对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）
+ 高剂量秋水仙碱（4.8~6.0mg/d）能有效缓解痛风急性期患者的临床症 状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停 药。
+ 低剂量秋水仙碱（1.5~1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方 面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用）
临床特点
精品课件
12
2015 年 ACR/EULAR 痛风分类标准 （续）
第三步：标准（不符合“充分标准”情况下使用）
实验室检查
影像学证据
精品课件
13
推荐意见2
对临床表现不典型的痛风疑似患者， 可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）
改善肾功能方面：非布司他和别嘌醇优于苯溴马隆 非布司他治疗尤其适合CKD患者
XOIs：尿酸负荷、单位肾小球滤过尿酸排泄下降
促排药：排泄分数、清除率升高
提供方法学与证据支持（GRADE：Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，方法 对证据体和推荐意见进行分级
精品课件
6
结果(12 条推荐意见)
1～3 痛风的诊断
4～7 急性发作期的治疗
8～10 慢性期或间歇期的降尿酸治疗
精品课件
16
推荐意见5
痛风急性发作期， 推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状（1B）
+ 痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。 + 目前仅有间接证据比较不同非选择性 NSAID治疗痛风的相对疗效与安
全性。 + 选择性 COX-2 抑制剂能更有针对性地抑制 COX-2，减少胃肠道损伤等
副作用，可应用于有消化道高危因素的患者。
+ 超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象， + 可作为影像学筛查手段之一， + 尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。
精品课件
14
推荐意见3
对于血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下， 可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断（2B）
+ 双源 CT 能够特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，尤其是双 源 CT 表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性。
肾功能受损的痛风患者 血尿酸达标率：非布司他优于别嘌醇
系统评价和Meta-分析：非布司他 vs 别嘌醇
Borghi C, Perez-Ruiz精F品. E课u件r Rev Med Pharmacol Sci, 2016, 20(5): 983-99252.
安全性：非布司他优于别嘌醇
系统评价和Meta-分析：非布司他 vs 别嘌醇
11 急性发作的预防
精品课件
12 生活方式的管理 8
推荐意见1
2015 年 美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛 风分类标准较 1977 年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方 面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准（2B）
+ 2015 年ACR/EULAR 痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。 + 该标准适用于至少发作过 1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。 + 对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。 + 该标准包含临床表现、实验室检查、影像学检查 3 个方面，8 个条目，共计 23 分，当得
+ 慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进 而影响降尿酸药物的有效性和安全性。
+ 较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。 + 抑制尿酸生成的药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）均可降低
肾小球尿酸负荷。 + 别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发
精品课件 Hypertension Research (2014) 37, 919–92351
非布司他能够维持重度肾损患者的肾功能不恶化
Switching前/后2-3个月的比较 换用非布司他后，eGFR不再下降，说明非布司他能够维持肾功能不恶化 换用非布司他后，尿酸下降
精品课件
Pharmacology 2015;96:90–98 32
Borghi C, Perez-Ruiz精F品. E课u件r Rev Med Pharmacol Sci, 2016, 20(5): 983-99262.
系统评价和网络Meta-分析：
非布司他疗效和安全性均优于其他降尿酸药物
safety
非 80mg/d
别嘌醇
非 40mg/d 非 60mg/d
苯溴马隆