慢性心力衰竭的诊断与治疗进展

慢性心力衰竭的诊断与治疗进展慢性心力衰竭（心衰，chronic or congestive heart failure，CHF）是由于各种器质性或功能性心脏疾病引起心室充盈或射血能力受损的一种复杂的临床综合征，主要特征是：呼吸困难和乏力引起运动耐力下降，体液潴留引起肺淤血和／或外周水肿。

这些异常均可影响患者的个体功能和生活质量，但两者不一定同时出现。

某些患者主要表现为运动耐力差而体液潴留少，而另一些患者主要表现为水肿而很少有呼吸困难和乏力症状。

其病情复杂，预后不良。

严重者一年内病死率高达50%以上。

随着急性心肌梗死（AMI）溶栓、PTCA和其它药物及非药物治疗的广泛应用，越来越多的心血管病病人存活下来。

因而慢性充血性心力衰竭（CHF）的病人数目日益增多，成为心血管疾病防治的跨世纪挑战。

无论何种病因的心血管疾病，一旦出现心功能不全或CHF，预后急转直下。

尽管不断出现CHF新的治疗手段，CHF 的死亡率仍居高不下。

严重CHF的预后与恶性肿瘤相当。

据欧洲心脏病学会(ESC)统计：欧洲47个国家的10亿人口中，心衰患者约占总人口的5%，50岁年龄段心衰的患病率为1%，80岁年龄段已升至10%，在85～94岁年龄段则为4.0%，25%的男患者和38%的女患者存活＜5年，住院治疗心衰患者的年均死亡率高达30%～50%[1]。

近20年来，CHF的治疗取得了巨大成就。

从传统的短期血流动力学、药理学治疗措施转变为长期的修复性策略，即从传统的“强心、利尿、扩血管”的治疗策略转变为阻断神经内分泌异常的治疗模式。

一心力衰竭分期美国心脏学会和心脏病协会（ACC/AHA）2001年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。

指南提出了一种新的心力衰竭分级方法，即将心力衰竭分为四个阶段。

A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰症状；B期：有器质性心脏病，但无心衰症状；C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状；D期：需要非凡干预治疗的难治性心衰[2]；这一心力衰竭新的分级方法是对传统的NYHA心功能分级方法的补充，绝非替代。

以往NYHA心功能分级方法过于强调临床症状及心功能损伤程度，而对无症状的患者考虑较少。

这一新的分级方法更加关注心力衰竭发生的源头，将心力衰竭防治拓展到心力衰竭发生的高危人群，即在心力衰竭的源头进行干预，延缓心力衰竭的进展，最大限度地减少心力衰竭各阶段患者死亡率。

二 BNP/NT-proBNP等在心力衰竭的诊断中的地位心脏不仅具有泵血功能，而且还是一个内分泌腺。

目前为止，已经确认有两种多肽由心脏分泌通过心肌细胞拉伸进入血液循环，它们分别是心房利钠肽（ANP）和B型利钠肽（BNP）。

ANP主要由心房分泌，而BNP由心室分泌的。

在心衰患者中，由于心容量超负荷、心压升高会使血浆利钠肽水平升高。

由于BNP主要由心室分泌，因此在诊断心室功能障碍时，相对ANP而言是个更为直接的标志物。

BNP是作为激素原合成的，称之为proBNP（BNP前体）。

在受到心肌细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下列解为NT-proBNP（氨基末端- proBNP或N端-proBNP）和生物活性激素BNP。

两种多肽都释放进入血循环。

NT-BNP生物半衰期是60-120分钟，相比生物半衰期仅为20分钟的BNP要长的多，因此检测NT-proBNP更有利于实验室操作。

有研究显示，心衰患者NT-proBNP的升高水平与死亡率的上升及重入院的风险性密切相关。

NT-proBNP升高是患者疗效的独立标志物，比左心室射血分数（LVEF）和VO2峰更有意义。

在急性冠脉综合征患者中，检测NT-proBNP能预测心肌受损病人（有或没有ST段抬高）或不稳定性心绞痛病人的死亡危险性；此外，NT-proBNP还能预示发生心衰或进行性心衰的危险以及发生心梗或再发生心梗的危险。

因此，NT-proBNP能用于鉴别患者是否需要加强治疗，并跟踪检测具有高死亡或重入院风险性的患者，以此来对心衰患者进行危险分级[3-6]。

对于心力衰竭的诊断，2008 ESC心力衰竭诊断和治疗指南也着重强调了BNP/NT-proBNP的作用，不仅仅用于排除心力衰竭，也可用于确诊[1]。

近年来有学者也研究发现CHF患者cTnl含量与心力衰竭的程度平行,与肾功能损害有关,但与病因及LVEF无关,可作为心力衰竭诊断、预后判断的辅助指标[7]。

三慢性心力衰竭的药物治疗及进展1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）拮抗治疗⑴血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）研究［8］表明，ACEI能够降低左室功能不全患者的病残率和病死率，是心衰治疗的基石和首选药物。

ACEI主要通过抑制RAS和抑制缓激肽的降解，逆转心衰的不良血流动力学，改善心室和血管的重构。

ACEI应用的现代观点［9］：①全部心衰患者，包括NYHA I级或无症状性心衰(EF<35%～40%)，均需应用ACEI，除非有禁忌症或不能耐受；②当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不宜使用ACEI；③ACEI的临床疗效的发挥通常需要数周、数月或更长时间，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展的危险性；④从小量开始，逐步递增至最大耐受量或目标剂量，而不按症状的改善来调整剂量。

一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量，应长期服用；⑤冠心病心衰患者并用阿司匹林，可能减弱ACEI的作用（因其抑制激肽介导的前列素合成）。

⑵血管紧张素Ⅱ的1型受体阻滞剂（ARB） ARB可以阻断AT1受体介导的作用，是受体水平的阻滞。

目前，对于不能耐受ACEI制剂的患者可考虑用ARB，其禁用与慎用对象与ACEI类似。

适用于NYHA II～IV级HF，可改善病死率，治疗HF有效，但未证实其疗效相当于或胜于ACEI，能耐受ACEI者不宜用ARB替代，有β受体阻滞剂禁忌症时，可将ARB 和ACEI合用［10-12］。

ARB和ACEI一样，能引起低血压及肾功能恶化。

⑶醛固酮受体拮抗剂以往这一类药物是作为利尿剂使用的，目前认为醛固酮在HF的病理生理机制中起重要作用，它促使血管和心肌纤维化，钾和镁丢失，交感激活，副交感抑制及压力感受器失调。

长期应用ACEI血中醛固酮水平不能保持稳定，持续的降低，即所谓的“醛固酮逃逸（ALD escape）现象”。

而醛固酮受体阻滞剂的应用可以预防该现象，从而进一步抑制ALD的有害作用，取得更大疗效。

ALD拮抗剂螺内酯与ALD化学结构相似，能在靶细胞受体水平上与其发生拮抗。

对近期或目前为重度心衰（NYHAⅣ级）的患者在应用ACEI 和利尿剂的基础上推荐使用小剂量的螺内酯（20 mg/d），可以显著改善患者症状，减少因CHF的住院时间，延长患者生存期，改善生存率，而对轻、中度心衰的有效性与安全性则尚有待确定。

螺内酯最重要的不良反应是高钾血症和男性乳腺增生症（10%），因此在开始螺内酯治疗后最好停用或减少补钾药物［9，13-14］。

2 β受体阻滞剂β受体阻滞剂不仅能改善心功能，缩短住院日，提高生存质量，而且能降低患者的病死率。

其作用主要是通过抑制β肾上腺受体的活性，防止交感神经对衰竭心肌的恶性刺激。

心衰指南只推荐应用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛。

关于剂量问题，2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南认为应尽量达到临床试验推荐的靶剂量［9］。

但有试验提示，剂量滴定还应以目标心率为准，即达到β受体有效阻滞的剂量。

至清晨静息心率55～60次/分，即为最大耐受量或靶剂量。

β受体阻滞剂治疗心衰的作用主要表现在：降低周围循环阻力，减轻心脏的后负荷；减慢心率，降低心肌耗氧量；减少NE的过度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚、以及过度氧化，有可能延缓心肌的死亡和凋亡；改善舒张功能；减少心律失常的发生。

多项临床大样本试验结果表明，β受体阻滞剂能显著降低慢性心衰病人的猝死以及心衰所致的死亡，并且能改善病人的心脏收缩功能（LVEF增高），提高病人的生活质量。

β受体阻滞剂长期治疗还可使已发生的心室重塑逆转［15-17］。

3 利尿剂与利尿剂抵抗⑴利尿剂适用于NYHAⅡ～Ⅳ级HF，目前尚无其降低病死率的证据。

这类药是治疗HF 的基石，利尿剂的作用机制是通过抑制肾小管特定部位钠或氯离子的重吸收遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低心脏前负荷和左室充盈压，改善心功能，缓解症状。

与任何其他治疗心衰药物比较，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退。

利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。

合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

利尿剂可引起低钠，低镁血症，中强效利尿剂又可致低钾血症，诱发心律失常。

可导致血胆固醇和尿酸升高和胰岛素抵抗，可激活肾素-血管紧张素系统（RAS）。

过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功能［18-21］。

⑵利尿剂抵抗尽管利尿剂治疗心衰对死亡率的影响没有大规模的临床试验结论, 但在有症状心衰的治疗中仍起着非常重要的作用；在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为利尿剂抵抗, 其在心衰患者中的发生率约为1/3, 这与利尿剂的药效学和药动学改变都有关系；利尿剂反抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关。

引起利尿剂抵抗的原因主要为血管内容量减少、神经激素作用、容量减少后Na 吸收反弹、远端肾单位肥大、肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs）、肾灌注减少（低心输出量）、口服利尿剂肠道吸收减少、与药物或饮食无关（高钠吸收）等。

利尿剂抵抗治疗主要采取限制Na /水吸收及遵从电解质检查低血容量时补充血容量、增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂、静脉大剂量给药（比口服更有效）、或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效）、联合利尿剂治疗、呋噻咪HCTZ (hydrochlorothiazide) 、呋噻咪螺内酯、美托拉宗呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效）、利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用、减少ACEI剂量或应用极低剂量的ACEI，若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析［22-23］。

4 正性肌力药⑴洋地黄制剂目前，随着对心衰发病机制认识的不断深入，对洋地黄的应用已从主导的首选药降为辅助用药。

地高辛已不属于常规用药，应用的目的是改善症状。

患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物（ACEI和β受体阻滞剂）。

如症状不能控制，再加用地高辛，地高辛是唯一不增加心衰病死率的正性肌力药物。

由于地高辛不能降低病死率，因而不主张早期应用［24］。

⑵非洋地黄类正性肌力药β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改善心力衰竭症状的效果是肯定的。

然而已有的大系列前瞻性研究证明，长期应用此类药物治疗重症慢性心衰，其死亡率较不用者更高。

基于增加死亡率的研究事实，目前对于非洋地黄类正性肌力药在治疗心衰中的地位，绝大多数的观点不主张长期使用。