慢性心力衰竭诊断和治疗
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
慢性心力衰竭的诊断及治疗
✓ 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。
防治策略
[简化的建议：控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素
者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级) ]。 Ⅰ类 * 根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）
✓ 心脏病性质及程度判断 ✓ 心功能不全的程度判断 ✓ 液体潴留及其严重程度判断 ✓ 其他生理功能评价
心衰患者的临床评估
心脏病性质及程度判断（鉴别诊断）
✓ 病史及体格检查 ✓ 二维超声心动图及多普勒超声 ✓ X线胸片 ✓ 心电图
✓ 核素心室造影及核素心肌灌注显像 ✓ 冠状动脉造影 ✓ 心肌活检
心衰患者的临床评估
心衰治疗的新观念
传统心衰治疗原则：强心、利尿、扩血管。
90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌 结构和功能改变是心衰发生发展的机制，而神经激素 -细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用， 心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形 成恶性循环。
因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的 恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念
于干细胞治疗。
加拿大学者将大鼠自体骨髓干细胞注入心肌， 结果分化为心肌细胞，具有收缩功能。因此，干 细胞能在体内分化成各种组织，为心衰治疗显示 了诱人前景。
其他措施:心室再同步化治疗（CRT）、埋藏 式心律转复除颤器（ICD）、心脏移植。
心衰治疗的新观念
• 避免使用的药物
下列药物可能加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂（小剂量阿司匹林抗栓治疗除外）
• NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85％ 特异性88％
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
2023ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心力衰竭诊断和治疗指南对于临床实践具有重要的指导意义。
本文将重点介绍该指南的诊断和治疗方面的要点，并对结尾内容进行完整的概述。
心力衰竭是一种心脏病的综合征，其主要特征是心脏不能有效泵血，导致心输出量下降和组织灌注不足。
根据发病时间和病程可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
2024ESC指南首次将急、慢性心力衰竭的识别和治疗进行了详细的阐述。
首先，诊断方面，指南提出了心力衰竭的临床评估流程，包括病史、体格检查和实验室检查等。
此外，心力衰竭的影像学评估也具有重要的临床价值，如心脏超声心动图、核素心肌灌注显像等，可以帮助评估心功能和确定病因。
诊断心力衰竭主要依据症状、体征和心功能，根据左心功能不全、右心功能不全和心室舒张功能不全等不同类型来进行分类。
对于急性和慢性心力衰竭的治疗方面，指南提出了全面的治疗策略。
对于急性心力衰竭，首要目标是纠正引起心力衰竭的原因，如治疗心肌梗死、控制心律失常等。
同时，应给予卧床休息、使用利尿剂、纠正液体临床状态等对症处理措施。
而对于慢性心力衰竭，药物治疗是关键，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等。
此外，心脏再同步治疗、器械辅助等也可以考虑。
最后，在结尾内容方面，需要对整个文章进行总结和概括。
可以回顾诊断和治疗指南的重要内容和亮点，并强调其重要性和临床应用的指导价值。
此外，可以提出未来需要进一步研究和改进的方向，以便更好地促进心力衰竭诊断和治疗的进展。
同时，结尾部分也可以强调患者的重要性和在治疗过程中的积极作用，并提醒患者进行规范治疗，遵循医嘱。
综上所述，2024ESC心力衰竭诊断和治疗指南在心力衰竭领域具有重要的临床意义。
在文末部分，可以通过概述指南的要点和总结内容来强调其实用性和指导价值，同时也可以提出改进方向和强调患者的角色，以达到完整的结尾要求。
慢性心衰诊疗规范
慢性心力衰竭诊疗规范（老年医学科）心衰的诊疗和评定慢性心力衰竭的诊疗流程一、病史采集、心衰的症状和体征1、常见症状：①呼吸困难；②疲劳和虚弱；③咳嗽；④夜尿和少尿；⑤胃肠道症状2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音、第四心音、奔马率、交替脉；②可出现静脉压升高体现，如颈静脉明显充盈；③肝肿大；④外周水肿二、常规检查1、心电图2、 X 线胸片/胸部 CT3、生物标志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心脏肌钙蛋白；（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生长分化因子 154、经胸超声心动图5、实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全套（或血钠、血钾、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、血糖分开化验）、糖化血红蛋白、甲功三项（或 TSH）、利钠肽为心衰常规检查。
临床怀疑某种特殊病因造成的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行对应的筛查和诊疗性检查三、特殊检查1、心脏磁共振2、冠状动脉造影3、心脏 CT4、负荷超声心电图5、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像6、心肺运动实实验7、 6min 步行实验8、有创血流动力学检查9、心肌活检10、基因检测11、生活质量评定：明尼苏达心衰生活质量量表或堪萨斯城心肌病患者生活质量量表慢性 HFrEF 的药品治疗一、普通治疗1、消除心衰的诱因，如感染、心律失常特别是快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；2、调节生活方式，限钠（<3g/d）有助于控制 NYHA 心功效Ⅲ-Ⅳ心衰患者淤血症状和体征，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d，普通不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定时心衰患者。
低脂饮食。
戒烟。
肥胖患者减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给与营养支持。
失代偿期应卧床休息，多做被动运动以防止深部血栓形成。
慢性心力衰竭诊断与治疗PPT课件
CRT适用于QRS波群宽度≥120ms、窦性心律且左心室射血 分数≤35%的症状性心力衰竭患者。通过双心室起搏改善心 室间不同步，增加心室排空和充盈，减少二尖瓣反流，提高 射血分数。
效果评价
多项研究表明，CRT能显著改善心力衰竭患者的生活质量、 运动耐量和生存率。然而，仍有部分患者对CRT无反应或反 应不佳，可能与患者选择、电极位置、程序设置等因素有关 。
慢性心力衰竭诊断 与治疗
汇报人：xxx
2024-05-02
目录
Contents
• 慢性心力衰竭概述 • 慢性心力衰竭评估方法 • 药物治疗策略与实践 • 非药物治疗手段探讨 • 并发症预防与处理策略 • 康复管理与生活质量提升途径
01 慢性心力衰竭概述
定义与发病机制
慢性心力衰竭（CHF）是一种持续存在的心力衰竭状态，主要由于心肌损伤导致心肌结构和功能变 化，进而引发心室泵血或充盈功能低下。
临床表现与分型
临床表现
主要症状包括呼吸困难、乏力、 体液潴留（如水肿）等。病情严 重时，可出现端坐呼吸、肺水肿 等症状。
分型
根据心力衰竭的部位和程度，可 分为左心衰竭、右心衰竭和全心 衰竭。其中，左心衰竭最为常见 。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图等 检查结果，可作出慢性心力衰竭的诊断。具体标准包 括左心室射血分数（LVEF）降低、心室扩大或肥厚 等。
定义
发病机制
心肌损伤可由多种原因引起，如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等。这些因素导致 心肌细胞凋亡、心肌纤维化、心室重构等病理过程，最终影响心脏的泵血功能。
流行病学及危险因素
流行病学
慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，发病率和死 亡率较高。随着年龄的增长，发病率逐渐上升。
慢性心力衰竭的诊断标准
慢性心力衰竭的诊断标准慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。
正确的诊断对于患者的治疗和管理至关重要。
慢性心力衰竭的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面。
以下将详细介绍慢性心力衰竭的诊断标准。
一、临床表现。
1. 典型症状，患者常常出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。
2. 体征，包括颈静脉压力升高、心脏听诊可闻及心脏杂音、下肢水肿等。
二、实验室检查。
1. 血液学检查，包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等。
2. 生化检查，包括肝功能、肾功能、电解质等。
3. 免疫学检查，包括心肌肌钙蛋白、BNP等。
三、影像学检查。
1. 心电图，可见心房扩大、心室肥厚、心律失常等。
2. 超声心动图，可见心脏结构和功能的改变。
3. X线胸片，可见肺淤血、心影增大等。
根据上述的诊断标准，医生可以结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等方面进行综合评估，最终确定慢性心力衰竭的诊断。
同时，还需要排除其他疾病对心脏功能的影响，如甲状腺功能亢进、贫血、肺部疾病等。
在诊断慢性心力衰竭时，需要注意患者的年龄、性别、基础疾病等因素，以便更准确地判断患者的病情和预后。
此外，还需要密切关注患者的治疗反应和并发症的发展，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
总之，慢性心力衰竭的诊断标准是一个综合性的评估过程，需要医生全面、准确地了解患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等方面，以便进行科学、规范的诊断和治疗。
希望通过本文的介绍，能够帮助医生更好地掌握慢性心力衰竭的诊断标准，提高对患者的诊疗水平，为患者的健康保驾护航。
心衰诊断及治疗
慢性HF-PEF的治疗要点
治疗要点
1.积极控制血压:目标血压宜低于单纯高血压患 者的标准，即收缩压<130/80 mmHg( I类，A级)。 5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或 ARB。 2.应用利尿剂:消除液体潴留和水肿十分重要， 可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以 免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。
下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据 尿量和症状的改善状况调整剂量。 ②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避 免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
③2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应 用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。联合
应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监测，以避免低钾血
二、药物治疗
6，神经内分泌抑制剂的联合应用 1，ACEI和β受体阻滞剂的联合：俩药合用称之 为“黄金搭档”； 2，ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用； 3，ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛 固酮受体拮抗剂，三药合用称之为“金三角”。
24
药物治疗
三、非药物治疗
27
1. 心脏再同步化治疗（CRT） 2. ICD
治疗要点
4.血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的 舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺 血，应作冠状动脉血运重建术(IIa类，C级)。 5.如同时有HF-REF，以治疗后者为主。
急性心衰
一、急性心衰概述
急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。 临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围 循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺 淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的一种临 床综合征。
内科学指导：慢性心力衰竭的诊断及治疗方法
慢性心力衰竭的诊断及治疗方法如下：【诊断】1.左心衰竭的诊断（1）症状1）程度不同的呼吸困难：①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。
②端坐呼吸。
③夜间阵发性呼吸困难，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。
大多于端坐休息后可自行缓解。
④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2）咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点。
偶可见痰中带血丝。
血管一旦破裂可引起大咯血。
3）乏力、疲倦、头晕、心慌。
4）少尿及肾功能损害：长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
（2）体征1）肺部湿性啰音。
2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
3）交替脉：部分病人可见。
（3）特殊检查1）胸部X线：肺门血管影增强，肺野模糊，KerleyB线，肺门呈蝴蝶状。
2）超声心动图：正常左室射血分数（EF值）＞50％，否则提示左室收缩功能不全。
2.右心衰竭的诊断（1）症状1）消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
2）劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。
单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。
（2）体征1）水肿：特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。
2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
3）肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。
4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（3）特殊检查：颈静脉压＞1.5KPa（15cmH2O）.3.全心衰竭的诊断右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
慢性心力衰竭诊断治疗指南
心脏再同步治疗（CRT）
总结词
心脏再同步治疗是一种针对心力衰竭患者 的心脏治疗方法，通过在左右心室植入双 心室起搏器，以改善心脏的同步收缩和泵 血功能。
详细描述
心脏再同步治疗通过优化起搏器参数，确 保左右心室同步收缩，从而改善心脏的泵 血功能。研究表明，CRT能够显著提高患 者的生活质量和运动耐量，降低住院率和 死亡率。
预防措施
优化生活方式
保持健康的饮食习惯，规律作息，避免过 度劳累，戒烟限酒。
预防感染
注意保暖，预防呼吸道感染，及时治疗肺 部疾病。
控制基础疾病
积极控制高血压、糖尿病、冠心病等基础 疾病，预防病情恶化。
定期检查
定期进行心电图、超声心动图等检查，及 时发现并处理心脏问题。
治疗建议
药物治疗
根据病情需要，选用利尿剂、ACE抑制剂、ARB类药物、β受体 拮抗剂等药物治疗，以减轻心脏负担，改善心功能。
01
02
03
诊断要点
根据患者病史、症状、体 征及辅助检查（如心电图 、超声心动图等），可对 CHF进行诊断。
鉴别诊断
CHF需与其他原因引起的 心脏泵血功能降低的疾病 进行鉴别，如急性心肌梗 死、主动脉瓣狭窄等。
评估严重程度
根据患者症状、体征及辅 助检查结果，对CHF的严 重程度进行评估，以便制 定合适的治疗方案。
慢性心力衰竭诊断 治疗指南
2023-11-02
目录
• 慢性心力衰竭概述 • 慢性心力衰竭的药物治疗 • 非药物治疗 • 慢性心力衰竭的预后与监测 • 慢性心力衰竭的预防和治疗建议
01
慢性心力衰竭概述
定义与分类
定义
慢性心力衰竭（CHF）是一种临床综合征，由于心脏泵血功能降低，导致身 体组织灌注不足，引发呼吸困难、乏力、水肿等症状。
慢性心力衰竭诊断治疗指南
慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一种常见的心血管疾病，其特征是心脏无法有效泵血，导致全身器官供血不足。
这一疾病可严重影响患者的生活质量，并且可能导致严重的并发症和死亡。
慢性心力衰竭的诊断主要基于患者的临床症状和体征。
常见的症状包括呼吸困难、疲劳、水肿和体重增加等。
体格检查时可以发现心肌杂音、心音减弱、颈静脉压力升高等体征。
此外，心脏超声检查也是一种常用的辅助诊断方法，可评估心脏结构和功能的变化。
治疗慢性心力衰竭的目标是改善患者的生活质量，减轻症状，减少住院率和死亡率。
治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括改变生活方式，如限制盐的摄入、控制体重、戒烟和适度运动等。
这些措施有助于减轻症状和改善生活质量。
药物治疗是治疗慢性心力衰竭的主要方法之一、常用的药物包括血管扩张剂、利尿剂、β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂等。
这些药物可以改善心脏功能，减轻症状，并延长患者的生存时间。
根据患者的具体情况，医生会根据药物的疗效和副作用来选择合适的治疗方案。
除了非药物治疗和药物治疗外，慢性心力衰竭的治疗还包括手术和器械治疗。
手术治疗包括冠状动脉搭桥术和心脏瓣膜置换术等，可以改善心脏的供血和排血功能。
器械治疗包括心脏起搏器和心脏复律除颤器等，可以改善心脏的节律和传导功能。
最后，慢性心力衰竭的长期管理也是非常重要的。
患者需要定期复诊，进行病情监测和药物调整。
同时，患者还需要定期进行心电图、超声心动图等检查，以评估病情的变化和疗效。
总之，慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗需要综合考虑患者的临床症状、体征和心脏功能等因素。
非药物治疗、药物治疗、手术治疗和器械治疗等方法可以帮助改善患者的生活质量和生存期。
定期的复诊和长期管理也是非常重要的。
慢性心力衰竭诊断与治疗2024PPT课件
定义
发病机制
心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能变化，导致 心室泵血或充盈功能低下，从而引发慢性心力衰竭。
流行病学及危险因素
流行病学
慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，发病率和死 亡率较高，严重影响患者的生活质量和预后。
危险因素
包括高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、瓣膜性心脏病 等，这些疾病的存在增加了慢性心力衰竭的发病风险 。
执行情况回顾
对过去一段时间内定期随访制度的执行情况进 行回顾，总结成功经验和存在问题，提出改进
措施。
患者自我管理能力培养方法分享
1 2
健康教育
通过健康教育课程、宣传册、视频等多种形式， 向患者传授慢性心力衰竭的基本知识、自我管理 技能和健康生活方式。
目标设定与行动计划
指导患者设定自我管理目标，如控制体重、减少 盐分摄入等，并制定具体可行的行动计划。
03 药物治疗策略
利尿剂使用原则及注意事项
使用原则
利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石，是心衰标准治疗中必不可少的药物。所有心衰患者，有液体潴留的证据或 原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。
注意事项
应用利尿剂应尽早使用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即见效，而ACEI、b受体阻滞剂需数周或数 月才见效；利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用；袢利尿剂应作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴 高血压和肾功能正常的心衰患者；利尿剂通常从小剂量开始逐渐加量。
ACEI/ARB类药物应用指南
ACEI类药物
ACEI是被证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，是治疗心衰的首选药物。所 有心衰患者，包括NYHA I级、无症状心衰，均需使用ACEI，除非有禁忌证或不 能耐受。
慢性心力衰竭诊断治疗指南PPT课件
心室重构
向心性肥大
离心性肥大
心力衰竭的病因
原发性心肌损害
1、缺血性心肌损害：冠心病、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、继发于甲亢或
甲减的心肌病、心肌淀粉样变性
心脏负荷过重
压力负荷（后负荷）过重:高血压、主动脉狭窄、肺动 脉高压、肺动脉狭窄 容量负荷（前负荷）过重:主动脉关闭不全、二尖瓣关 闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭、慢性贫血、甲亢
ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明，组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂
ACEI剂量
高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状 与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。 临床实践中，根据患者具体情况，达到试验目 标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐 受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长 期维持
D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰
平均生存时间仅3.4个月
评估
一、临床状况评估 1、心脏病性质及程度判断
病史及体格检查、 UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显像 、 X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检
2、心功能不全的程度判断
NYHA心功能分级 、6分钟步行试验
3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他生理功能评价：血浆脑钠肽(BNP)
阴性预测值为99％ NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰
敏感性85％ 特异性88％ 心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后 好
治疗
治疗目的
缓解症状----纠正血流动力学 改善生活质量----提高运动耐量 延长寿命----防止心肌损害加重
治疗
慢性心力衰竭诊治规范
慢性心力衰竭诊治规范慢性心力衰竭概述慢性心力衰竭是指由于心脏疾病等原因引起心脏泵血能力下降，从而导致组织器官灌注不足的一种综合征。
慢性心力衰竭通常伴随着症状，如呼吸急促、夜间呼吸困难、水肿等。
慢性心力衰竭是一个公共卫生问题，它的治疗既需要药物，还包括以康复为基础的综合性措施。
诊断1.临床表现：慢性心力衰竭常见的症状包括呼吸急促、气促、夜间呼吸困难、乏力、疲劳、水肿、胸闷、心悸等。
2.心电图：常见变化包括房颤、心室肥厚等。
3.B超：左心室舒张末期内径（LVEDD）增大、收缩功能下降，左室射血分数（LVEF）降低。
评估评估慢性心力衰竭患者需要进行以下步骤：1.评估病情严重程度：包括New York Heart Association（NYHA）心功能分级、美国心脏病学会（AHA）/美国心脏研究协会（ACC）心衰分级、瑞典心力衰竭学会（SHF）/欧洲心力衰竭学会（ESC）心衰分级等；2.确定相关因素：如高血压、冠心病、糖尿病等，同时应根据患者病史信息、家族史等，评估患者的全面健康状况；3.评估并记录患者的体重、心率、血压、呼吸等生理指标；4.进一步排除其他疾病（如肺部疾病、甲状腺功能亢进等）。
治疗1.药物治疗：包括ACEI/ARB、BB、利尿剂、血管紧张素受体-肾素-酶抑制剂（ARNI）等；2.转化生长因子-β（TGF-β）信道阻断剂治疗；3.康复治疗：包括运动训练、营养支持、心理干预等；4.非药物治疗：包括心脏再同步化治疗、心脏起搏治疗等；5.治疗相关并发症：包括呼吸衰竭、感染等。
预后慢性心力衰竭患者预后与患者的病情、治疗等因素有关。
通常来说，早期发现、早期治疗可以显著提高患者的长期预后。
不能忽视的是，慢性心力衰竭仍是可逆性的，通过规范治疗并采取积极的措施，患者的心功能和生活质量可以得到提高。
慢性心力衰竭是一种广泛存在于公共卫生领域的疾病，其治疗既需要药物，还需要关注患者的全面健康状况，采取以康复为基础的综合性措施。
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2020/11/3
天津医科大学总医院
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β-受体阻滞剂的应用
2020/11/3
天津医科大学总医院
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β受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点
1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功 能Ⅱ、Ⅲ级患者，病情稳定者，均必须应用β受 体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受
天津医科大学总医院
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利尿剂Байду номын сангаас
利尿剂均能增加尿量和钠排泄，但其药理学特性 各异
➢ 噻嗪类利尿剂在肾功能中度损害(肌酐清除率<30ml／ min)时就失效。因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的 首选药物
➢ 除肾功能严重受损(肌酐清除率<5ml／min)者外，襻利 尿剂一般均能保持其利尿效果
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瘤相近。除了泵衰竭引起死亡外，CHF患者的心性猝死 率是正常人的6-9倍
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概述
定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病 损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合 征
病因和诱因，进行性疾病
发生发展的基本机制心肌重塑
➢ 神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶 性循环
➢ 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重构之 间的恶性循环——治疗的关键
心衰治疗概念的根本性转变：
➢ 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修 复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质
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神经内分泌抑制---心力衰竭生物学治疗的
新纪元
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慢性心力衰竭的诊断与治疗
概述
心力衰竭的发生率和死亡率在过去的十年间明显增加了 一倍，根据1995年WHO的报告，全世界有心力衰竭患者 约2500万，每年新诊断的患者约200万以上
我国心力衰竭现患率为0.9%（35-74岁），约400万患者 慢性心力衰竭（CHF）的5年病死率50%左右，与恶性肿
治疗心力衰竭的关键：阻断神经内分泌细胞因子 系统的激活从而阻断恶性循环
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心室重塑(心肌重塑)
是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结 构、功能和表型的变化。这些变化包括：
➢ 心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 ➢ 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 ➢ 临床表现为：
心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横 径增加→球状)
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心力衰竭——心脏病最后的大战场 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的
心血管病症
E Braunwald ACC 2003
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心力衰竭的诊断
病史 临床表现：淤血和心排量降低 实验室检查
➢ 心电图 ➢ 胸片 ➢ UCG ➢ BNP和NT-proBNP
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➢This swelling is characterized by a
gradual filling out after the area is
depressed with a finger
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1. 7.正确识别低血压和氮质血症的原因
已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致， 应减少利尿剂剂量
有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌 注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注 的药物如多巴胺或多巴酚丁胺
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心力衰竭时利尿剂的应用要点
心力衰竭时利尿剂的应用要点
5. 一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体 重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般 需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液 体潴留情况随时调整剂量
6. 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和 调整利尿剂剂量的指标
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心力衰竭时利尿剂的应用要点
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利尿剂
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利尿剂的作用 皮质
髓质
噻嗪类
抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换
潴钾利尿剂
抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收
襻利尿剂
抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换
髓襻
集合管
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利尿剂在心力衰竭治疗中的地位
恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的关 键：
1. 惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 2. 更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水
肿在数小时或数天内消退 3. 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得
成功的关键因素之一
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Chest X-ray
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药物治疗
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对心衰发生发展机制的认识 心衰治疗概念的根本性转变
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心衰治疗决策的演变
90年代～2001 ----修复衰竭心肌的生物学性质
1. 8.利尿剂抵抗时的处理方法：
静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d) 2种或2种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或
多巴酚丁胺(2-5ug·kg-1·min-1)
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利尿剂的副作用
电介质丢失 利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）
3. 氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的 心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有 肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米
4. 通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大 效应，呋噻米剂量不受限制
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心力衰竭时利尿剂的应用要点
1. 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先 有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心 功能I级患者一般不需应用利尿剂
2. 不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑 制剂和β-受体阻滞剂联合应用
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心力衰竭时利尿剂的应用要点