南京徐宝宝事件

画面上的这个可爱的小男孩就是徐宝宝，2009年11月3日，徐宝宝的父母带着眼部发炎的徐宝宝到南京儿童医院就诊，没想到第二天，徐宝宝就死在了这个医院，在救治过程中，徐宝宝的母亲曾三次向医院的医生和护士下跪，得到的回应却是冷漠和推诿。

画面上的这个可爱的小男孩就是徐宝宝，他来到这个世界只有五个多月。11月3日，徐宝宝的父母带着眼部发炎的徐宝宝到南京儿童医院就诊，没想到第二天，徐宝宝就死在了这个医院。在救治过程中，徐宝宝的母亲曾三次向医院的医生和护士下跪，得到的回应却是冷漠和推诿。
在舆论的压力下，南京市的卫生行政主管部门进行了前后两次结果迥异的调查，最终事实的真相大白于天下，南京市儿童医院有12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。为什么徐宝宝引起了这么大风波？我们再来看看事件的来龙去脉。
徐宝宝的十一小时“生死路”
这个小宝宝叫徐行舟，2009年5月15日，他出生在南京市一个温暖和睦的家庭。他有一个可爱的小名：小柠檬。小柠檬和所有幸福的孩子一样，愉快地享受着爸爸妈妈赠于他的阳光和雨露，一天一个样茁壮地成长着。然而，在他还没来得及张口叫一声爸爸、妈妈的时候，2009年11月4日，五个月半大的小柠檬突然死在了南京市儿童医院，永远地离开了爱他的爸爸妈妈。
2009年11月3日早晨，徐定金夫妇带着高烧的宝宝来到南京市儿童医院就诊，急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院治疗，并在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生进行会诊。然而入院后，住院医师冯小津等并未给宝宝安排会诊；下午，冯小津在看了宝宝的眼部CT报告后表示，主要是炎症，问题不大。
患儿徐宝宝父亲徐定金：“眼看着他们快要下班了5点半，所以冯小津医生就有点很不耐烦，就是说我会把你的资料转交给晚班医生毛晓珺，有什么情况你找他就行了。”
晚上7点多钟，徐定金发现，宝宝的病情有恶化的迹象。
徐定金：“脸已经肿起来的时候，嘴角有一点微微的歪，本来就是下眼脸肿。”
徐定金夫妇赶忙跑到值班医生毛晓珺的办公室。
徐定金：“他反正头也不抬，继续玩他的游戏，他说对不起我不是你的管床医生，我是值班医生，这个宝宝白天不是我治的，他的情况我不了解，有什么情况你等白天管床医生来才说。”
这是徐定金夫妇第一次见到毛晓珺，他们看见，毛晓君正在用电脑，从侧着的电脑屏幕看过去，好像是在玩开心网的偷菜游戏。
徐定金：“然后我老婆就说，那

个白天冯小津医生不是说了吗，会把宝宝的资料交给你，晚上有什么情况可以找你，他还是坐那里不动，然后老婆就说，你是不是眼科医生？他说是的，那能不能请你过去看一看。”
在夫妇俩的再三恳求下，毛晓珺很不情愿地来到了宝宝的病房。
徐定金：“他去了大概两三分钟时间，就是看了一下就跟我们说，这个白天已经挂了水了，该采取的措施已经采取了，消炎不会这么快，你们还是等白天管床医生来再说。”
然而宝宝的病情在继续恶化，晚上1点半左右，一直啼哭的宝宝哭得更加厉害了，脸也肿得更加明显，嘴巴彻底肿歪了，徐定金的爱人和母亲再次找到毛晓珺医生。
徐定金：“这时他正在睡觉，所以他很不耐烦，他说你们家怎么回事，还让不让人家睡觉了，深更半夜把我喊起来就为了搞那家小孩眼睛，然后我老婆就说你看看，眼睛已经肿得那么厉害了，她说眼睛流出褐色的液体了，我们家属都不敢弄，你能不能把眼睛水擦一下处理一下，搞笑，说一个医生来给你们做这些事情，这些东西不是你们家属应该做的事情吗？”
在反复的央求之下，毛晓珺仅仅拿了一根棉签给宝宝擦了一下脓水。然而到晚上3点左右，徐定金夫妇发现，宝宝已经不再哭啼，而是转为无力的呻吟声，病情似乎已经转移到了脑部。
徐定金：“这时候我妈妈发现他的半边的脑袋摸上去已经软软的了，我感觉可能炎症已经发到脑袋这个地方，他又很不耐烦的，非常不耐烦，说你们家怎么回事，一夜把我喊起来几次。”
面对痛苦呻吟的宝宝，从事小儿眼科工作十余年的副主任医师毛晓珺，依然还是那句冷冰冰的回答。
徐定金：“他就头伸过来看了一下，他说我不是跟你说过了吗？这个病情不会这么快，消炎不会这么快，你还是等白天医生来再说，就这样简单又把我们打发走了，然后完了，他也就没来过。”
徐定金和母亲、爱人只好三人轮流哄抱孩子，但是宝宝无力的呻吟声让他们的心如刀绞，实在听不下去的妻子再次跑到护士台请求护士的帮助。
徐定金：“护士就说，这个毛医生一般晚上都睡觉的，被你们已经喊醒几次了，很生气，那么她再说能不能喊其他内科的医生来，护士就说更不可能了，这样，然后我们只有在那等。”
几个小时焦急的等待没有得到医生的同情，凌晨5点，宝宝已经连呻吟的力气都没有了，开始痛苦的呼吸，忽然间慢慢的呼吸也越来越弱。徐定金的爱人冲出房间大声呼喊。
徐定金：“那个女医生，出来伸出头来看一看，一听说是眼科的不是五官科的她就回去了

，我老婆急死了，这时候我老婆就从地上跪到她床前求她去打求救电话，喊其他人参与抢救，因为现在抢救只有一个护士一个医生人手肯定不够，她就说我是五官科的不是眼科的，这不关我的事。”
在苦苦的哀求下，关门医生终于拨打了几个电话，七八分钟后抢救医生赶来实施抢救，但此时宝宝已经没有了呼吸。一个五个半月大的小男孩的生命就这样结束了，永远定格在了2009年11月4日，南京市儿童医院。
我刚才算了一下，从11月3日晚上七点发现徐行舟病情恶化，到11月4日凌晨五点孩子死亡，中间经过了近十一个小时，徐定金夫妇在这段时间里，前后至少找了五次大夫，但每次他们得到的都是冷冰冰的回应。
眼睁睁看着自己半岁不到的孩子就这么走了，徐定金夫妇悲痛欲绝。然而，让他们没想到的是，接下来的事件调查过程中，他们还得经受更大的打击。当事医生、医院和当地卫生行政部门是怎么还原11月3日晚到11月4日凌晨那个夜晚的真相的呢？
记者：“这里就是南京市儿童医院，2009年11月10日，针对‘患儿死亡事件’，南京市儿童医院迅速作出了回应，但是这个由院方自行调查的结果却否定了患儿父母所投诉的‘医生打游戏’和‘家属下跪’等说法。”
根据南京市儿童医院在网上公布的调查报告认定：“值班医生当晚没有“偷菜”而只是写论文，主观上并无过错，只是水平还不够高，对患儿病情估计不足。”对于这个调查结果，徐定金难以接受。
患儿徐宝宝父亲徐定金：“他的调查报告是什么东西？就是上个星期我们去双方问话，我怎么问他们怎么回答的，他就把医生怎么回答的东西放上去的。”
徐定金告诉记者，2009年11月6日，院方曾安排他们和毛晓珺等医生见面。
记者：“他都怎么回答？”
徐定金：“他的回答，我没有打游戏，我没有发牢骚我很耐心的来处理你们家里的事情，你宝宝脸肿我看了一下我大概以为是体位压迫，我就没有处理。”
徐定金没有想到，就在几天后，南京市儿童医院就将当天毛晓珺的回答作为了最后的调查结论。而更没有想到的是，南京市卫生局在没有做任何调查的前提下，直接引用了南京市儿童医院的这个调查结论。就在当天，南京市卫生局召开了第一次新闻通气会，通报结果为，一、医院的责任主要是对患儿病情判断上的失误，对病情的凶险性估计不足；二、至于说医生上网偷菜，调查认为医生不存在玩游戏，发牢骚等情况；三、患儿家长向医生下跪求助的时间和地点和网友说的不一致。这个结果和南京儿童医院给出结论完全一致。

徐定金：“他都没问我，没有问我这个情况他就来单方面来召开这个发布会，就好比打个比方说什么，就好象是儿子到人，老子问儿子你打人没有？儿子说我没打，老子就跟被打人说我家儿子没打你，你走吧，就这样。”
其实不仅是徐定金无法接受，南京市卫生局给出的这个调查结果也引发了民众的强烈质疑，事情很快发生了重大转机。
记者：“就在第一份调查报告公布48个小时后，2009年11月12日南京市卫生局又公布了一份堪称‘颠覆性’的调查报告，针对社会普遍关注的值班医生是不是在玩游戏？是否存在失职行为？患儿母亲是否跪求帮助等细节，新的调查报告终于承认家属投诉基本属实。”
南京市卫生局局长陈天明：“值班医生毛晓珺值班期间，曾在游戏上下过两盘围棋，违反了医院的相关工作制度。”
调查组还认定，管床医师没有对患者及时请求会诊，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化，采取应有的措施，存在着失职行为。而调查组通过摄像头画面，发现患儿母亲三次下跪镜头。在发布会上，南京市卫生局也通报了对此次事件的处理结果。当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等相应责任人一并受到处分。
徐定金：“第二次调查小组颁布的一句话当中，我最关心的就说家属反映事实基本属实，这是我最关心的一句话，至于说其他后边哪些人受到处罚，这不是我关心的东西。”
相隔仅仅48个小时，为什么会出来两份迥异的调查结果？在第二次新闻发布会上，这个问题也曾多次被追问。
南京市卫生局纪委书记丁海洋：“市儿童医院调查工作粗糙，调查手段简单，轻信当事人的证言，市卫生局对儿童医院经过调查形成的这个报告的审核也不够严格。”
前后仅仅相隔48个小时，南京市卫生局拿出了两个截然相反的调查结论，完全推翻了自己之前公布的结果。
这中间的48个小时里到底发生了什么事情呢？
徐宝宝死亡后的48小时里究竟发生了什么事情？
前面我们了解了南京徐宝宝事件的来龙去脉。这起事件令人愤慨，但随后在事件调查过程中的戏剧性转变又令人疑惑，为什么同样一起医疗事件，南京市卫生局却在48小时内拿出了完全不同的调查结论？
事情还要从10日公布的第一次调查结果说起。面对大家的强烈质疑，11月11日，南京市卫生部门决定再次成立一个由第三方参与的联

合调查组继续调查，联合调查组由14人组成，其中4名是主管部门工作人员、5名中央省市媒体记者、一位网民代表、一名计算机专家、两名省级综合性医院医疗专家、一名人民调解委员会成员。这个第三方联合调查组到底是如何调查取证并形成最终调查结果的呢？一起来了解一下。
江苏人民广播电台南京记者站站长、联合调查组成员朱荣康：“小组成立以后就分成两个组，第一个就是技术组，第二个就是责任组。”
在南京，记者见到了江苏人民广播电台南京记者站站长朱荣康，被分在责任组的朱荣康和南京市卫生局纪委书记丁海洋等一起，从11月11日下午两点一直谈到12日凌晨两点半。朱荣康告诉记者，其中谈话时间最长的就是值班医生毛晓珺，直到谈话进行了两个多小时以后，他才承认自己玩过网络游戏。
朱荣康：“最后两个多小时以后，他说我玩过游戏，我下的围棋，下了两盘，我说你一盘多长时间？他说一盘大概半个多小时，那么两盘就一个多小时，时间在7点多钟。”
在谈话的过程中，毛晓珺也承认，他在第一次接受调查时否认了自己玩游戏的事实，因为当时就想快点让事情过去。而就在责任组取得了突破的同时，技术组的发现也证实了毛晓珺的说法。
西祠胡同零距离论坛版主、联合调查组成员周桂华：“我们发现有三个网页，一个是QQ的，还有一个就是QQ网站，还有一个是什么，就是广告的页面，总共就是三个。”
作为本次调查组唯一的一位网名代表，西祠胡同零距离论坛版主周桂华参与了技术组的调查工作。他告诉记者，11日晚，调查组的一名电脑专家用国家保密部门对上网记录进行检查的软件，恢复了被删除的上网记录，通过这款软件搜索到的上网记录和IE缓存里记录是一致的。
周桂华：“大概经过了有三个小时，三个小时时间还原以后，就是发现还原之前，跟还原之后，这个3号晚上，当天呢，就没有做任何的修改。”
而从上网记录可以看到，毛晓珺在3日下午当班时，开机时间是17：37，关机时间是4日凌晨1：03，4日早上7：50电脑又开机。而在3日17：38，打开了D盘下的QQ游戏可执行文件，激发了一个动画链接，可能是其在登录QQ用户端时激发的广告动画。3日23：41，有一个QQ游戏的认证文件。说明从当天傍晚5点38分到夜里11时41分，QQ游戏是一直开着挂在网上的。
与此同时，技术组的成员在调看11月4日的监控录像后，也清楚地看到了宝宝母亲三次下跪的镜头。
周桂华：“当看到那个小孩，小孩母亲嘛，在那个电视上，就是下跪的，那个镜头的时候，我非常的感

动，也是非常的就是气愤。”
周桂华告诉记者，这三次下跪的时间分别在4日早晨5时59分40秒、6时03分和6时06分，这完全推翻了南京市儿童医院公布的第一次调查结果。而联合调查组成员、扬子晚报记者刘大颖告诉记者，整个调查过程中让他感受最强烈就是关于下跪求医生事实的确认过程。因为无论通过技术手段还是调查当事医生本人，都是很容易确认事实真相的，但是医院根本没有这样做，再一次证明了第一次调查的草率。
扬子晚报记者、联合调查组成员刘大颖：“对李旭下跪的这个情节，后来问到李旭的时候，李旭承认了这么个细节，那就是，这就是就是说院方他调查的太草率了，这并不是李旭之前，第一次她否认了，她并不否认，因为院方确实也没问她这个事。”
而在这一次的联合调查中，徐定金和妻子分别和调查组成员进行了谈话。也正是在和他们沟通中，调查组成员发现有两个细节特别引人关注，也暴露了整个诊疗体系存在严重缺陷。在这份宝宝的“长期医嘱单”上写着“一级护理”。所谓“一级护理”，就是要求护士或者医生每30分钟巡视一次。但徐定金表示，整个晚上，即便测量体温，都是他们自己到护士台去取送温度计。而另一个细节是宝宝的“临时医嘱单”，从这份临时医嘱单上看到，从11月3号下午4点到第二天凌晨5：56分，期间近9个小时的时间，宝宝的“临时医嘱单”上没有任何医嘱记录。
朱荣康：“其实我们下午开始患儿的父母谈完话以后，第一个找的医生，就是第一个接诊的，63岁的徐主任，他是一个老专家，这个患儿徐宝宝进来以后第一个就是他接诊，他接诊以后当场就写了要住院治疗要内科会诊，事后第二天早，他说这个宝宝走了，他都感到很惊讶，他说就我们儿童医院的医疗水平，小孩不应该走，他一直到我们谈话的时候，他都连连说他不相信。”
徐宝宝事件给我们带来了哪些启示？
连第一个接诊徐宝宝的医生都不敢相信，这个孩子最终竟然死在了医院。而在事件随后的进程中，又出现了一个又一个让人难以置信的情况。在一家著名的儿童医院里，发生了这么多令人不可思议的事情，给我们带来了怎样的拷问？
我想我们不仅需要反思和追究某些医护人员和医疗机构的职业道德、职业操守，也应该反思我们的医疗事故鉴定制度。事情虽然暂时画上了句号，但怎么把这个可能关系到每个人切身权益的制度至于公众监督的目光之下？我们来看看徐宝宝事件给我们带来了哪些启示。
江苏圣典律师事务所律师、代理人耿延：“应该说到目前为止在我做律师生

涯的当中，不仅仅是医患纠纷，在各类案件当中个这个案子都是处理最快的。”
在江苏省圣典律师事务所，记者见到患儿家属指定代理律师耿延。按照法律规定，他向南京市儿童医院开出了一份赔偿清单：丧葬费和死亡赔偿金39万，精神抚慰金12万，共计索赔额51万元。耿延告诉记者，目前双方已经签署了调解协议，而关于赔偿款的商定，双方仅用了四五分钟的时间。
耿延：“我想引用一下，我们在调解的过程，人民调解委员会调解员的那句话，他说他也做医患纠纷调解这么多年了，多则一两年两三年，最快的也就好几个月，正常五六次能解决他就很欣慰了。”
对于能够如此快速的解决问题，耿延认为，联合调查组的工作功不可没。这个做法首先突破了目前传统的医疗事故鉴定在用人方面存在的缺陷。
耿延：“这个医院出了事情由那个医院来鉴定，那么下一次反过来也一样，他们那个医院出事情的时候，由这个医院的医生来鉴定，那么彼此之间他们不可能没有厉害关系。”
除此之外，在手段方面也有着重大创新。目前的医疗事故鉴定，医学专家都只看病历，他们不会去到医疗事故现场，不会考虑事故是否与当事医生玩游戏有关这样的事实；更为关键的是，在事故鉴定中起重要作用的病历完全是医生所写，因此在事故的判定中，病人处于相当弱势的地位。
耿延：“目前的医疗事故鉴定手段太单一了，他就是由专家看病例，最关键的问题是，这个病例全部是由当时医生自己写的，事实上也很多是可以补写的，我们知道封存病例能在两三天封存已经是比较快捷了，而医生当天晚上就可以把病例赶出来。”
而这次的第三方联合调查组不仅调查了当事双方，还通过调看电脑、监控等手段还原现场，做到了以前医疗事故鉴定机构做不了的事情，得出的结果势必更加客观、真实，也推动了整个进程超乎想象的顺利。
耿延：“事实上今天上午还有我其他的当事人给我打电话，他就问耿律师为什么我的事情不能这样解决，为什么我们的案件不能这么快解决，我们不要求这么快的解决，我们能不能够有可能也由独立的第三方来调查。”
记者：“很多人通过这次事件都在想，能不能把三方调查常规化？”
耿延：“但是目前医患纠纷当中，像这样的事情，很难出现第二次，也许第二次我不敢说，但是它很难经常出现，就在独立调查小组这个问题上，很难规范化，制度化，从而使它成为一种常规。”
记者：“你们觉得难在哪儿？”
耿延：“确确实实第一成本确实过高，这个不是很

现实，我们司法界也都讨论过这个问题，如果说每出一个医患纠纷，那么我们就从社会上招募公开人士进行调查，这个不现实，(但是)我们可以成立一个类似的审查委员会，由他来审核，社会上出现了一个疑难的问题，他的影响也很大，如果不介入的话，会很冤，社会影响也不好，也影响我们的和谐，然后由他们触发这样一个程序，从而开展这个调查委员会的工作。”
半小时观察：南京市儿童医院为何敢于撒谎？
徐宝宝的夭亡无疑让人痛心，但更让我们关注的是对这一事件的两次调查。现在已经认定：在第一次调查中值班医生隐瞒事实真相，南京市儿童医院调查手段简单、调查深度不够、调查结果不实。我们看到，第一次调查是被投诉的医院自己查的，发布调查结果的江苏省卫生厅和南京市卫生局都没参与调查，而调查组也只调查了当事医生，并没找家属核实。当自己调查自己或者老子查儿子的时候，难免要保护自己的利益，掩盖自己的过失与责任，南京市儿童医院敢于使出这样的调查结果，并不奇怪。
如果这种事件仅仅发生一次，也许还可以把它看成是偶然事件。但事实上这样的事情已经多次发生了，“正龙拍虎”、“躲猫猫”等许许多多的事件调查都已经重复上演这相似的一幕。前不久的上海“钓鱼执法”事件，第一次调查叫“老子调查儿子”，结果说取证恰当，没有“钓鱼”，引发了公众的强烈质疑，随后第三方联合调查组重新调查，确认“钓鱼执法”属实，取证不当。
事实证明，对于公共事件的调查，应该形成一个客观的第三方调查制度，因为缺少独立的取证过程，忽视调查工作的程序正义，放弃赋有法定监督权力的外部监督，就有可能让真相被掩盖，让公众利益被侵犯。不仅是医疗责任鉴定，任何面对公众利益的事件，都应该撇开利益相关者参与事件调查，争取尽可能公平公正的调查结果，让公众的利益得到保障。
相关资料：毛晓珺，男，南京医科大学附属南京儿童医院眼科副主任医师，好孩子亲子研究中心特聘专家。2009年11月，毛晓珺卷入偷菜门事件被质疑不作为致5月婴儿死亡。2009年11月12日南京市通报对“患儿死亡事件”的调查情况，并对当时的夜班值班医生毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除处分。