老人护理档案记录表格范本

老人护理档案记录表格范本
老人护理记录
姓名：性别：年龄：老人房间号：职业：民族：教育程度：护理级别:
出行方式：□步行□轮椅□拐棍
过敏史：□有□无（过敏原：）
疾病史：□有□无□高血压□心脏病□糖尿病(冠心病□肺疾病(脑梗□其它
手术史：□有□无□其它
护理评估
一般情况：体温脉搏呼吸血压
意识状态：□正常□清醒□嗜睡□昏迷□模糊
面色：(正常□潮红□苍白□黄染
呼之：□能应□不应对答：□良好□一般□模糊
口腔黏膜：□完整(溃疡假牙：□有□无（上牙/下牙）
四肢活动：□自如□障碍：
饮食：□普食□流食□治疗饮食□鼻饲
睡眠：□正常□难入睡□易醒□多梦□日夜颠倒□口服镇静剂排尿：□正常□尿频□尿急□排尿困难□尿失禁□留置尿管排便：□正常（次/天）□便秘（1次/天）□失禁
大便颜色：□正常□黑便□其它：
生活能力：□自理□协助（□进食□洗漱□如厕□穿衣□完全依赖）□不能自理：
压疮：□有□无（部位）皮肤情况：□正常□脱水□水肿（部位：程度：）
生活方式：吸烟□有（支/天）□无嗜酒：□有（两/天）□无
感知觉：视力□正常□低下□失明其它：
听力：□正常□下降□失聪其它：
对疾病认识：□完全清楚□不知□情绪：
护理计划及重点：
疾病护理：
安全护理（风险评估）：
护理工作重点：
心理评估指导：
6、家属沟通情况：
护理方案及重点
备注：药物开塞露灌肠正常腹泻（形状：）。