牙周病检查及病历书写
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牙周病的检查和病历书写
2013-12
精品文档
牙 病周史病采集的：检主诉查，现病史，既往史，家族史
牙周检查：视，探诊，叩诊，X线检查 1、口腔卫生状况及局部刺激物 2、牙龈 3、牙周探诊 4、牙齿松动 5、咬合关系 6、辅助检查
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主诉chief compliant
格式：部位+症状/体征+时间 常见主诉：
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
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1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
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牙石及不良修复体
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2、牙龈
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牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、 口腔异味 Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”
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现病史history of present i l疾l病ne的s起s病、发生、发展、演变、诱发因素、
伴随症状、诊疗经过 常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食
物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、 需与主诉相呼应
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
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根分叉病变 工具：弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，
有刻度，（可用弯尖探针代替） 方法：下颌磨牙，颊舌侧中央探查；上颌磨牙，
颊侧中央及腭侧近远中探查 内容： 分度：Glickman分度标准
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Furcation
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Furcation involvement
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4、牙齿松动
Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈 出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味， 无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自 觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~
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既往史past medical history
既往口腔病史 既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、
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3、牙周探诊
工具：牙周探针
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PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
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探诊方法
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根分叉病变
6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
全身辅助ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查：血常规、血凝常规、血糖
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大表
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病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
检查方法：后牙，镊子放在合面； 前牙，夹持切缘；动度方向及幅度
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
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5、咬合关系
静止合关系：正中合 运动合关系：早接触，合干扰
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2013-12
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牙 病周史病采集的：检主诉查，现病史，既往史，家族史
牙周检查：视，探诊，叩诊，X线检查 1、口腔卫生状况及局部刺激物 2、牙龈 3、牙周探诊 4、牙齿松动 5、咬合关系 6、辅助检查
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主诉chief compliant
格式：部位+症状/体征+时间 常见主诉：
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
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1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
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牙石及不良修复体
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2、牙龈
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牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、 口腔异味 Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”
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伴随症状、诊疗经过 常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食
物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、 需与主诉相呼应
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
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根分叉病变 工具：弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，
有刻度，（可用弯尖探针代替） 方法：下颌磨牙，颊舌侧中央探查；上颌磨牙，
颊侧中央及腭侧近远中探查 内容： 分度：Glickman分度标准
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Furcation
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Furcation involvement
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4、牙齿松动
Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈 出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味， 无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自 觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~
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既往口腔病史 既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、
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3、牙周探诊
工具：牙周探针
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PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
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探诊方法
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根分叉病变
6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
全身辅助ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查：血常规、血凝常规、血糖
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病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
检查方法：后牙，镊子放在合面； 前牙，夹持切缘；动度方向及幅度
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
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5、咬合关系
静止合关系：正中合 运动合关系：早接触，合干扰
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