低血糖和糖尿病足 ppt课件

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糖尿病无症状低血糖
定义：
又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经 兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖。 与糖尿病神经反应降低，相关自主神经衰竭有 关，常由于先前反复发生低血糖所致。
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大部分糖尿病患者 低血糖的发生都是未察觉的
DCCT中的低血糖
清醒 未察觉
清醒 察觉
睡眠
未察觉
此时低血糖的危害 几乎超过了糖尿病 长期并发症
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低血糖的预防
初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水 平逐步调整药物剂量。
1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低 血糖，患者要在每餐前、后测定血糖， 空腹血糖控制 在4.4～6.7mmol/L 为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡 前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3 时血糖不低于4mmol/L。
Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授
“一次严重的医源性低血 糖或由此诱发的心血管事件 可能会抵消一生维持血糖在 正常范围所带来的益处 ”
——Philp E Cryer
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血糖水平及生理应答反应
血糖水平降低至<4.2 mmol/l时，胰岛素分泌受抑制 血糖水平在<3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始
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2. UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
在控制良好的2型糖尿病患者中 未发现到的低血糖现象
连续血糖监测的结果 ——L.C. Hay 临床研究报告
低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间 低血糖事件和临界低血糖事件的分布
1. Hay LC, et al. Diabetes Technol Ther. 2003;5(1):19-26
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糖尿病足的发病机理
关节活动受限 足步态异常
糖尿病
吸烟
微循环病变 高血脂 高血压
糖尿病神经病变
运动
感觉
自主
感觉和本体觉下降
大血管病变 动静脉短路
骨科问题 Charcot 关节病变
足压力增加 胼胝形成
组织供氧下降 缺血
感染
溃疡
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糖尿病足病变的有关检查
形态和畸形
感觉功能 温/触觉 运动功能 自主功能 血管状态
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糖尿病足病变
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糖尿病足流行病学资料
糖尿病是许多国家截肢首位原因：
– 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡， – 1%的糖尿病患者截肢。 – 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。
美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病 足病的治疗上。
截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000， 瑞典43000美元。
6* 4* 2 0
*P<0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比
1. Desouza C, et al. Diabetes Care 2003; 26:1485–1489 7
低血糖使全因死亡率增加
以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究
30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0%
– 原因:
胰岛素过量或使用时间不当 胰岛素清除下降 胰岛素敏感性增加
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运动与血糖
所有用胰岛素治疗的患者必须了解运动的急性效应
强化运动前如果BG 15 mmol/l (270mg/dl)可进一步升高血糖的水平
运动前如果BG < 5 mmol/l (90mg/dl) 需进食可快速吸收的碳水化合物 在运动前、运动期间，特别是在运动后数小时进行SMBG对确定患 者对运动的反应以及恰当地指导运动来讲是重要的
原因
– 与剂型有关:
氯磺丙脲: t1/2 = 30- 42 hours 优降糖: t1/2 = 5-16 hours
– 合用其他药物时:
H2-受体阻滞剂，三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂， 华法令
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胰岛素治疗引起的低血糖
胰岛素
– 发生率: 10%-25%的病人每年至少有一次与此 相关的严重低血糖发作
胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量 过量运动(时间过长、突然) 情绪不稳或骤变 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时
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磺脲类引起的低血糖
发生率
– 1%-2% 的病人每年至少有一次因此而引起严重低 血糖发作
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低血糖时可服用…...
1/2 杯果汁 1/2 杯苏打汽水 1 杯牛奶 6 或 7 块糖果 2 汤匙葡萄干 1 汤匙蜂蜜 1 汤匙加糖浓缩牛奶
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低血糖的预防
预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促 胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的 可能性。
让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。 外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得
80-<90 70-<80 <70
0.4 mmol/L mmol/L
6.7
3.9
0.2
0.3
0.5
0.6
0.7
0.8
死亡率（%）
低血糖时发生急性冠脉综合征多于高血糖
美国19例72小时血糖检测研究
低血糖
有临床症状 无临床症状
高血糖
总事件
54 26 28 59
胸痛/ 心绞痛事件
10* 10* — 1
心电图异常
应激状态或抑郁状态 饮酒后12小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响：如β受体阻滞剂（心得安、
倍他乐克、氨酰心安等）药物
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低血糖的治疗
➢ 补充葡萄糖
立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖
水，要注意观察患者。(15:15指摄入15g碳水化合物然后过15分钟再次监测血糖，
到他人帮助。
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低血糖的预防
糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的 降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。
高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过 7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过 11.1mmol/L(200mg/dl)即可。
病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先 吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未 进食而发生低血糖。
1. Banting lecture, ADA 2007
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危险是这样炼成的
新近 低血糖 发作
无低血糖
反复
感知
前期症状
阈值
下调
迅速
进入昏迷
✓ 内源性胰岛素分泌失调 ✓ 胰高血糖素反应缺陷 ✓ 自主神经反应衰竭
诱因： ✓ 神经系统病史 ✓ 强化血糖控制 ✓ 服用某些心血管药物，如降压药等
无意识性 低血糖
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糖尿病足病变的分类、分期
常见的糖尿病足病变：
– 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染; – 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。
少见的足病变：
– Charcot关节病 – 神经性水肿
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糖尿病足病变的分类和分级
糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、 感染。
病因分类： – 神经性 – 缺血性 – 混合性
释放 血糖水平在<3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 血糖水平<2.5mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降 血糖<1.0mmol/l时，患者出现昏迷
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机体对低血糖防御机制
4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制
不出现在1型糖尿病中
~3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素分泌增加,而后肾上腺素,
临床检查
客观检查
足趾的畸形 跖骨头的突起 Charcotji畸形
足的X片 足的压力检查 足的压力检查 胼胝
音叉振动觉
Biothesiometer
温度阈值测试
尼龙丝触觉
肌萎缩
踝反射
肌无力
出汗减少，胼胝,足暖, 定量发汗实验
静脉膨胀
皮温图
足背动脉搏动
多普勒检查
苍白、足凉、水肿
Tc PO2
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使用Monofilament检查感觉 Semmes-Weinstein Monofilament
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低血糖临床表现
自主神经症状 颤抖、神经质/焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻 刺感
低血糖的神经血糖症状 精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不 利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。
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低血糖的症状
自主性
神经系统症状
其它
震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热
心悸 战栗
头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力
病情的严重程度分级： Wagner分级法
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足溃疡和坏疽的高危因素
神经病变：感觉、运动、自主 保护性感觉缺失 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 胼胝 失明或视力严重减退 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者 不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏
概念
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低血糖流行病学
在DCCT中常规治疗组33％的患者和强化治 疗组65％的患者至少经历过1次严重低血糖。
在UKPDS中胰岛素治疗组任何不同程度的 低血糖总发生率为36.5%，格列本脲组为 17.7%，饮食控制组为1.2%。
1. DCCT Diabetes Control and Complication Trial
糖皮质激素和生长激素开始分泌
~3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状
~2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl):
出现认知障碍
time
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糖尿病相关低血糖的类型
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糖尿病患者低血糖常见原因
当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时 就会发生低血糖。
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发生低血糖的常见原因
5.0% 0.0%
Baidu Nhomakorabea
*
25.2%
*
14.9%
9.2% 7.9%
**P<0.02 *P<0.0001
低血糖(n=131)
*
**
血糖正常(n=9308)
6.1%
2.9% 0.8% 0.6%
全因死亡 冠心病 脑血管意 恶性肿瘤 外
1. Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004; 11(2):135-43 8
如果还是低血糖，再摄入15g碳水化合物)
➢ 胰升糖素治疗
胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖， 因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。
➢ 长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持 久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察 1-3天，以保证患者完全脱离危险期。
hypoglycemia unawareness
预后不良
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引起机体对低血糖感知减退的原因 I
既往多次发生低血糖的患者 平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人
（HbA1c＜6%） 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人
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引起机体对低血糖感知减退的原 因II
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糖尿病低血糖的诊断
ADA低血糖工作组的定义： ➢糖尿病患者低血糖的诊断标准为≤70
mg/dl (≤3.9 mmol/l)
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低血糖的Whipple’s 三联症
有低血糖症状 低的血浆葡萄糖浓度 葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解
1. Whipple AO. J Int Chir 1938; 3:237-76.
5
1. Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-1027 6
n=16,871
平均血糖（mg/dl）
0.1
糖尿病
0
全部患者
无糖尿病
——心肌梗死~血糖的“J”形相关性
急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系
低血糖使心肌梗死患者死亡率增加
≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 100-<110 90-<100
用于检查压力感觉,可以作为检查 保护性感觉的一种方法
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Monofilament 的型号
4.08 / 1 克
4.31 / 2克
4.74 / 5克
5.07 / 10克
5.46 / 30克
饥饿 虚弱 视力模糊
昏昏欲睡
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低血糖的分级
轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行 缓解。
中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头 昏，需补充含糖食物方可纠正。
重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供 能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、 胡言乱语、甚至昏迷，死亡。