骨髓移植的护理
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造血干细胞移植病人 病人的护理
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桂林医学院
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骨髓移植
(Bone marrow transplantation)
概念
骨髓移植（BMT）是指将异体或自体的骨 髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以 恢复。
（二)肝静脉闭塞病（HVOD）
HVOD的主要临床表现有：
体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。 实验室检查： 肝功能异常，GPT升高，胆红素升高。
其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、 炎症和凝血机制等多因素异常有关。
（二)肝静脉闭塞病（HVOD）
对于HVOD的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临
适应证
6．毛细胞白血病（HCL） 7．少见类型白血病 8．恶性淋巴瘤 9．再生障碍性贫血 10．其它：如重症联合免疫缺陷病（SCTD 、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾 病等。
移植方法
供体的选择
供体的准备
①HLA配型 ②混合淋巴细胞培养（MLC） ③血常规、血小板、ABO血型 ④红细胞其它血型与同功酶 ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查
系供者免疫活性T细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损 伤、破化。
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
1．GVHD的预防： ①细胞毒药物
MTX：＋1天（15mg／m2）、＋3天、＋6天、＋11天 （10mg／ m2 ），以后 每周一次10mg／ m2 ，直至十102天。 ②肾上腺皮质激素
床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素 (PGE1）静脉滴注，有预防HVOD的作用。治疗措施包 括限制钠盐摄入；改善微循环； 应用抗凝剂；利尿； 避免使用前列腺素抑制剂等。
(三) 出血性膀胱炎（HC）
HC是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿 急、尿频、尿痛、血尿等。
(三) 出血性膀胱炎（HC）
短期住院或留观，身体准备 心理准备：心理反应、心理疏导
供体的准备
⑥血生化检查 ⑦肝炎相关抗原与抗体检查 ⑧巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘 带状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查
受体的准备
1．移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和 准备，包括：
①原发病的情况 ②重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查 ③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染 灶。 ④供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养
③局部放射治疗
鼓励病人补液>4000Ml/d 以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止 出血性膀胱炎和尿酸性肾病。
5 ．骨髓的采集
①采髓前的准备 于采髓前2-3周对供者进行循环采血采血，以保证骨髓 移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休 克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。
②部位：
一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通 常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸， 多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。 根据病人需要可采 取500-800ml骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素 抗凝。
受体的准备
⑤受者的血型（ABO血型及其它血型） ⑥肝炎相关抗原与抗体检查 ⑦巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带 状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查
全环境保护
（Total Enviroment Protection，TEP）
为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓
移植过程中感染的发生率降低到最低程度 ，必须对病人施行全环境保护。
3．碱化尿液 4．如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插尿管，盐 水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。
（四）间质性肺炎(IP)
IP大多发生在移植后5-15周，起病急、进展快，表现为咳 嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏 有效的治疗措施，因此 ，预防更为重要。 一旦发生，死 亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。
量的化疗及放疗。
其主要作用和意义有：
①杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者） ②抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的 排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入 ③使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。
骨髓移植常用的预处理方法有：
①全身照射（Total body irradiation，TBI） ②抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法 兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。
（四）间质性肺炎(IP)
1．预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染 2．制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性 肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照 射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低IP的发 生率。
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个 重要原因。移植后 3个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD ） 3个月以后发生的为慢性GVHD (cGVHD）。10天以内 发生的GVHD 称为超急性GVHD，病情凶险。主要受累器 官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功 异常，GPT、胆红素、AKP等增高。
6 ．回输骨髓
输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因 造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注， 若ABO血型不合，应分离去除RBC。时间不超过3h, 输注 前给予地塞米松iv。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪 ，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋 白，以中和输入的肝素。
BMT可分为三类: 1 同基因骨髓移植（syn-BMT) 2 异基因骨髓移植（Allo-BMT） 3 自体骨髓移植（ABMT）
下面重点介绍异基因骨髓移植
适应证
1．急性非淋巴细胞白血病 （ANLL） 2．急性淋巴细胞白血病（ALL） 3．慢性粒细胞白血病（CML） 4．骨髓增生异常综合征（MDS） 5． 多发性骨髓瘤（MM）
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
③环抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制剂： CSA是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性地抑制细
胞毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA一般从-1天开 始，用法为：3 ~5mg/kg．d静滴，每天滴注时间不少于46小时，直至病人能口服。按12．5mg/kg. d口服，+50天 开始按每周5%的量递减，至少用3个月。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
全环境保护
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①入层流室前3日口服肠道抗生素 （新霉素） ② 皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外 阴等部位的消毒 ③ 住空气层流病房（LAFR） ④ 进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清 洁灌肠等 ⑤无菌饮食
4．预处理（Conditional Regimen） 预处理是指受者需常规接受骨1个疗程超剂
常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流 感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染 常见的病原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱疹病毒 。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。
1．感染的预防
①保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室 ，能明显减少移植后感染的发生率。
②预防性应用抗微生物药物。 ③促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF及 大剂量免疫球蛋白等。
HC的预防和治疗主要有以下措施：
1．水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用 药前一天开始至用药后2天，每日输液量在4000-5000ml左 右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次， 使尿量 在150－200ml/小时 左右。
2．利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。
(三) 出血性膀胱炎（HC）
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
④体内应用单克隆抗体 拮抗 IL受体的 CD25单抗能够减低aGVHD的发生率和严
重程度。 ⑤T细胞清除（TCD） TCD是目前预防GVHD最有效的方法。但易引起移植失
败和白血病复发。
谢谢！
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7 ．促进造血功能恢复
骨髓回输后3~5天，开始应用造血细胞刺激因子促进造 血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等 并发症的发生 。
三 各种并发症的预防和处理
（一）感染 移植成败的关键
由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重 破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重 移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损 伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机 会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败 血症多发生在移植后3周内。
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(Bone marrow transplantation)
概念
骨髓移植（BMT）是指将异体或自体的骨 髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以 恢复。
（二)肝静脉闭塞病（HVOD）
HVOD的主要临床表现有：
体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。 实验室检查： 肝功能异常，GPT升高，胆红素升高。
其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、 炎症和凝血机制等多因素异常有关。
（二)肝静脉闭塞病（HVOD）
对于HVOD的预防及治疗，目前尚无特效的方法。临
适应证
6．毛细胞白血病（HCL） 7．少见类型白血病 8．恶性淋巴瘤 9．再生障碍性贫血 10．其它：如重症联合免疫缺陷病（SCTD 、地中海贫血、严重的难治性自身免疫性疾 病等。
移植方法
供体的选择
供体的准备
①HLA配型 ②混合淋巴细胞培养（MLC） ③血常规、血小板、ABO血型 ④红细胞其它血型与同功酶 ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查
系供者免疫活性T细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损 伤、破化。
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
1．GVHD的预防： ①细胞毒药物
MTX：＋1天（15mg／m2）、＋3天、＋6天、＋11天 （10mg／ m2 ），以后 每周一次10mg／ m2 ，直至十102天。 ②肾上腺皮质激素
床观察发现，持续小剂量肝素静脉滴注，或前列腺素 (PGE1）静脉滴注，有预防HVOD的作用。治疗措施包 括限制钠盐摄入；改善微循环； 应用抗凝剂；利尿； 避免使用前列腺素抑制剂等。
(三) 出血性膀胱炎（HC）
HC是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿 急、尿频、尿痛、血尿等。
(三) 出血性膀胱炎（HC）
短期住院或留观，身体准备 心理准备：心理反应、心理疏导
供体的准备
⑥血生化检查 ⑦肝炎相关抗原与抗体检查 ⑧巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘 带状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查
受体的准备
1．移植前，要对骨髓移植受者进行全面检查和 准备，包括：
①原发病的情况 ②重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查 ③清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮肤等处的慢性感染 灶。 ④供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养
③局部放射治疗
鼓励病人补液>4000Ml/d 以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止 出血性膀胱炎和尿酸性肾病。
5 ．骨髓的采集
①采髓前的准备 于采髓前2-3周对供者进行循环采血采血，以保证骨髓 移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以免发生失血性休 克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。
②部位：
一般为双侧骼后上棘，有时须在髂前上棘等部位采集，通 常采用多点、多部位穿刺，从不同方向、不同角度抽吸， 多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。 根据病人需要可采 取500-800ml骨髓血。分离、过滤后装入血袋，并加肝素 抗凝。
受体的准备
⑤受者的血型（ABO血型及其它血型） ⑥肝炎相关抗原与抗体检查 ⑦巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）、水痘带 状疱疹病毒（HZV）、EB病毒抗体检查
全环境保护
（Total Enviroment Protection，TEP）
为了尽量减少病人致病菌的负荷，使骨髓
移植过程中感染的发生率降低到最低程度 ，必须对病人施行全环境保护。
3．碱化尿液 4．如经以上治疗血块形成仍较多，可间断插尿管，盐 水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。
（四）间质性肺炎(IP)
IP大多发生在移植后5-15周，起病急、进展快，表现为咳 嗽、呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速，本病尚缺乏 有效的治疗措施，因此 ，预防更为重要。 一旦发生，死 亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。
量的化疗及放疗。
其主要作用和意义有：
①杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者） ②抑制机体的免疫功能，减少或消灭受者对植入骨髓的 排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入 ③使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。
骨髓移植常用的预处理方法有：
①全身照射（Total body irradiation，TBI） ②抗肿瘤化学药物治疗，常用药物有环磷酰胺、马法 兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。
（四）间质性肺炎(IP)
1．预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染 2．制定合理预处理方案：可减少放射和药物引起间质性 肺炎的发生率。近年临床研究表明，采用低照射剂量率照 射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照射，可以降低IP的发 生率。
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
GVHD是异基因骨髓移植的主要并发症和造成死亡的一个 重要原因。移植后 3个月以内发生的为急性GVHD(aGVHD ） 3个月以后发生的为慢性GVHD (cGVHD）。10天以内 发生的GVHD 称为超急性GVHD，病情凶险。主要受累器 官有皮肤、肠道和肝脏。表现为皮肤斑丘疹、腹泻、肝功 异常，GPT、胆红素、AKP等增高。
6 ．回输骨髓
输注在无菌层流室进行。移植前受者准备就绪，异基因 造血干细胞在采集后当日经中心静脉插管快速静脉滴注， 若ABO血型不合，应分离去除RBC。时间不超过3h, 输注 前给予地塞米松iv。要避免输入骨髓液中最后剩余的脂肪 ，以防止发生脂肪栓塞。回输骨髓的同时，可给予鱼精蛋 白，以中和输入的肝素。
BMT可分为三类: 1 同基因骨髓移植（syn-BMT) 2 异基因骨髓移植（Allo-BMT） 3 自体骨髓移植（ABMT）
下面重点介绍异基因骨髓移植
适应证
1．急性非淋巴细胞白血病 （ANLL） 2．急性淋巴细胞白血病（ALL） 3．慢性粒细胞白血病（CML） 4．骨髓增生异常综合征（MDS） 5． 多发性骨髓瘤（MM）
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
③环抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制剂： CSA是一种特殊的免疫抑制剂，可选择性地抑制细
胞毒性T淋巴细胞的活化而发挥作用。CSA一般从-1天开 始，用法为：3 ~5mg/kg．d静滴，每天滴注时间不少于46小时，直至病人能口服。按12．5mg/kg. d口服，+50天 开始按每周5%的量递减，至少用3个月。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
全环境保护
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①入层流室前3日口服肠道抗生素 （新霉素） ② 皮肤清洁消毒和眼、耳、口腔、鼻、脐、外 阴等部位的消毒 ③ 住空气层流病房（LAFR） ④ 进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清 洁灌肠等 ⑤无菌饮食
4．预处理（Conditional Regimen） 预处理是指受者需常规接受骨1个疗程超剂
常见的致病菌依次为大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、流 感杆菌、肺炎球菌、棒状杆菌、厌氧菌等。病毒感染 常见的病原体有巨细胞病毒（CMV）和带状疱疹病毒 。真菌感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。
1．感染的预防
①保护性隔离：将病人在移植前一周内置入无菌层流室 ，能明显减少移植后感染的发生率。
②预防性应用抗微生物药物。 ③促进病人免疫功能恢复，如应用GM-CSF、G-CSF及 大剂量免疫球蛋白等。
HC的预防和治疗主要有以下措施：
1．水化：充分的补液可预防出血性膀胱炎。一般在用 药前一天开始至用药后2天，每日输液量在4000-5000ml左 右，以保证充足的肾脏排尿，鼓励病人每小时排尿一次， 使尿量 在150－200ml/小时 左右。
2．利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。
(三) 出血性膀胱炎（HC）
（五） 移植物抗宿主病（GVHD）
④体内应用单克隆抗体 拮抗 IL受体的 CD25单抗能够减低aGVHD的发生率和严
重程度。 ⑤T细胞清除（TCD） TCD是目前预防GVHD最有效的方法。但易引起移植失
败和白血病复发。
谢谢！
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7 ．促进造血功能恢复
骨髓回输后3~5天，开始应用造血细胞刺激因子促进造 血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等 并发症的发生 。
三 各种并发症的预防和处理
（一）感染 移植成败的关键
由于移植前接受超剂量化疗和放疗，造血组织受到严重 破坏，外周血白细胞下降到极低水平，免疫功能受到严重 移植，且预处理后易并发口腔粘膜溃疡及其它部位粘膜损 伤，锁骨下静脉导管的放置等，病人出现发热和感染的机 会可高达50-60%。细菌和真菌感染是最常见的并发症，败 血症多发生在移植后3周内。