《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》(2019)要点
洋地黄类药的使用
洋地黄类药的使用洋地黄类药物具有增强心肌收缩力（正性肌力作用）和减慢心率（负性频率作用），可增加心排血量而不增加心肌氧耗量，为最常用的强心药物。
1、洋地黄制剂的选择：常用的洋地黄制剂有：（1）地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗。
目前采用维持量法给药，每天一次0.25mg，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态。
70岁以上或肾功能不良的病人宜减量。
（2）毛花苷丙：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。
每次0.2—0.4mg稀释后静脉注射，10min起效，1—2h达高峰，24h总量0.8—1.2mg。
（3）毒花毛苷K：适用于急性心力衰竭时，每次0.25mg稀释后静脉注射，5min起作用，0.5—1h达高峰，24h总量0.5—0.75mg。
2、适应症：适用于中、重度以收缩性功能不全为主的病人，尤其伴心脏扩大的心力衰竭者，对伴心房颤动而心室率快的病人尤为有效。
3、慎用或禁用：预激综合征伴心房颤动；二度或完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征；窦性心律的单纯性二尖瓣狭窄；梗阻性肥厚型心肌病；急性心肌梗死心力衰竭者最初24h内，一般不主张用洋地黄制剂；而洋地黄中毒者属于绝对禁忌证。
4、用药方法：对心衰较重者，可采用负荷剂量加维持量的方法，即1—3日内给予负荷剂量以取得疗效，之后每日给予一定量作为维持量，使血液中药物的浓度达到一定水平；对于病情较轻的病人，则采用维持量法给药，更为安全。
洋地黄类药物的用量个体差异很大，并受电解质特别是钾盐的影响明显。
因此，无论何种方法途径给药，都应注意结合病情变化而随时调整。
5、用药注意事项：（1）洋地黄治疗量与中毒量很接近，易发生过量而中毒，故应严格遵医嘱给药；（2）洋地黄用量个体差异很大，老年人，心肌缺血缺氧，重度心力衰竭，低钾血症，高钙血症及肝肾功能不全等，易致洋地黄中毒，须谨慎应用，加强观察。
（3）禁止与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等药物合用，以免增加药物毒性。
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》要点
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》要点洋地黄类药物临床应用的中国专家共识主要包括以下要点：一、洋地黄类药物的定义和分类洋地黄类药物是指从毛地黄、马钱子叶等植物中提取得到的药物，主要包括洋地黄毛癣苷和洋地黄毛利苷两类。
洋地黄毛癣苷主要应用于心力衰竭的治疗，而洋地黄毛利苷则主要用于心律失常的治疗。
二、洋地黄类药物的适应症和禁忌症洋地黄类药物适用于充血性心力衰竭、心律失常等病症的治疗。
禁忌症包括对洋地黄类药物过敏、完全性房室传导阻滞、心室扩大等。
三、洋地黄类药物的药理学洋地黄类药物通过抑制心肌胺基酸转运酶、增强心肌收缩力和心脏兴奋性，从而增加心排血量、减少心脏负荷，改善心功能。
四、洋地黄类药物的用药原则洋地黄类药物应遵循个体化用药原则，根据患者的年龄、性别、体重、肾功能等因素调整剂量。
在用药过程中需要密切监测患者的心电图、心率和血药浓度等指标。
五、洋地黄类药物的不良反应和药物相互作用洋地黄类药物的不良反应主要包括恶心、呕吐、心律失常等，因此在用药过程中需注意不良反应的监测和处理。
此外，洋地黄类药物与其他药物如利尿剂、β受体阻滞剂等可能发生药物相互作用，因此需要注意药物联用时的监测和调整。
六、洋地黄类药物的临床应用洋地黄类药物可用于心力衰竭和心律失常的治疗。
心力衰竭患者可根据患者的症状和心功能分级进行洋地黄类药物的选择。
对于心律失常患者，根据心律失常的类型和重要性选择适当的洋地黄类药物。
七、洋地黄类药物的监测和调整在洋地黄类药物的治疗过程中需要密切监测患者的心电图、心率和血药浓度等指标，及时调整用药剂量以达到良好的疗效和安全性。
八、洋地黄类药物的应用争议与展望洋地黄类药物的应用仍存在一定的争议，例如对于心力衰竭患者的长期应用及用药剂量的选择。
未来的研究重点可以放在洋地黄类药物的新剂型和新应用领域上，以提高其疗效和安全性。
综上所述，洋地黄类药物临床应用中国专家共识涵盖了洋地黄类药物的定义、分类、适应症和禁忌症、药理学、用药原则、不良反应和药物相互作用、临床应用、监测和调整、应用争议与展望等要点，为临床医生提供了指导意见，提高了洋地黄类药物的安全性和临床应用水平。
洋地黄类药物在临床上的使用技巧
洋地黄类药物在临床上的使用技巧临床上洋地黄不仅是正性肌力药物，也是神经体液激活的抑制剂。
左室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者，无论有无心房颤动，均应予洋地黄治疗。
舒张功能障碍为主的心力衰竭并发心房颤动患者也可考虑使用洋地黄药物治疗。
应用地高辛的效果在很大程度上取决于医生对患者病情的判断。
使用地高辛的技巧应遵循以下原则：1、所有患严重心力衰竭患者（心功能Ⅳ级）都应服用地高辛，而对轻到中度心力衰竭（心功能Ⅱ—Ⅲ级）患者，只有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和利尿剂治疗后症状仍不消失者才考虑应用地高辛；2、地高辛的血清浓度应维持在有效的低水平（0.5—1.1 ng\mL）；3、对肾功能正常的患者，应用地高辛4—5个半衰期或7—10天后即达到稳定血药浓度；4、对目前未用过地高辛的患者，通常不需要给预负荷剂量，因为地高辛的治疗窗很窄，很难判断最有效的负荷剂量而又减少不良反应；5、心肌病越严重的患者，从地高辛治疗中获益最大，但也最易发生地高辛中毒；6、地高辛中毒与电解质紊乱、酸中毒、缺氧、肾功能、甲状腺功能、年龄、神经张力状态、剂量和基础心脏病等有关；7、中毒时地高辛血清浓度可＞2 ug\L，但也可发生于较低血药浓度时，尤其有低血钾、低镁或甲状腺功能低下时；老年人、低体重、肾功能损害使中毒的危险性增加，联合应用某些药物如奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米和红霉素等，可增加洋地黄血药浓度；8、指南中地高辛的地位：2009年ACC\AHA相关指南推荐，现有或曾有心衰症状且左室射血分数（LVEF）降低的患者，地高辛可降低心衰住院率（Ⅱa，B）；2012年欧洲心脏病学会推荐地高辛可用于所有心功能Ⅱ—Ⅲ级患者。
总之，合适的药物剂量是治疗的关键之一，低剂量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常；临床试验已证实停用地高辛后可使症状恶化，因此如病因不能去除，又无洋地黄中毒，原则上应长期应用地高辛。
简述洋地黄类药物使用注意事项
简述洋地黄类药物使用注意事项1、洋地黄类药物属于高风险药物，使用前应谨慎评估患者的心功能和肾功能，确保合适的剂量和使用方法。
洋地黄类药物使用注意事项详细描述：洋地黄类药物，如毛地黄、毛花地黄等，是治疗心力衰竭和心律失常的药物。
由于其独特的药理作用和狭窄的治疗范围，使用时需要特别注意。
要对患者的心功能和肾功能进行评估，确保患者适合使用洋地黄类药物，并确定合适的剂量和使用方法。
2、老年患者使用洋地黄类药物时需由医生谨慎调整剂量，因为老年人的心功能和肾功能可能有所下降。
3、洋地黄类药物的用药剂量应根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素来决定，不可擅自增加或减少剂量。
4、使用洋地黄类药物的患者需定期监测血药浓度，以确保在治疗范围内。
洋地黄类药物的血药浓度是影响疗效和副作用的重要因素之一。
在使用洋地黄类药物的患者中，应定期监测血药浓度，以确保在有效治疗范围内。
5、患者在使用洋地黄类药物期间，应定期进行心电图监测，以评估药物的疗效和心律失常的情况。
洋地黄类药物主要用于治疗心力衰竭和心律失常，在使用洋地黄类药物的患者中，定期进行心电图监测是必要的。
通过心电图监测，可以评估药物的疗效以及患者心律失常的情况，及时调整治疗方案。
6、洋地黄类药物与其他药物的相互作用较多，患者应告知医生正在使用的其他药物，以避免药物不良反应。
7、对于存在洋地黄类药物过敏史的患者，不可再次使用该类药物。
洋地黄类药物过敏反应严重，对于存在洋地黄类药物过敏史的患者，不可再次使用该类药物。
患者应及时告知医生药物过敏史，以避免发生严重的过敏反应。
8、洋地黄类药物的治疗周期一般较长，患者应在医生指导下按时坚持用药。
9、洋地黄类药物不宜长期使用，患者需定期随访，根据病情进行调整。
10、洋地黄类药物具有一定的毒副作用，患者使用时需密切监测心率、血压等生命体征。
洋地黄类药物具有一定的毒副作用，主要表现为心律失常、中毒症状等。
在使用洋地黄类药物时，患者应密切监测心率、血压等生命体征，如出现异常情况应及时就医。
毒理 洋地黄类药物
五.洋地黄中毒
◆其他 ①依地酸二钠：能络合钙离子，降低血钙浓度，减轻强心苷的
毒性。该药对强心苷中毒诱发的室性心律失常和房室传导阻滞
有一定疗效，作用快，但作用短暂。当禁用氯化钾或苯妥英钠 或应用无效时，可用依地酸二钠治疗。用法：1-3g／次，用50
％葡萄糖溶液20-40mL稀释后缓慢静脉注射，或4-6g用葡萄糖
三.洋地黄类药物的药代动力学
3.地高辛：口服对胃肠吸收率个体差异颇大，为50％90％不等，口服后1-2 h、静脉注射10-15 min起效。约7％
-73％与血浆白蛋白结合，半衰期为24-48 h。需3-6 d才能
排尽，主要经肾排出，肾功能障碍者慎用。 4.洋地黄毒苷：口服100％吸收。口服后2 h、注射后30min 起效。在血浆中50％～90％与蛋白结合，半衰期为4-6d。 在肝内迅速代谢，部分经肾、部分经肝肠排出，肝功能不
四.洋地黄类药的适应证与禁忌证
8.房室传导阻滞：I度房室传导阻滞慎用洋地黄。Ⅱ、 Ⅲ度以上房室传导阻滞伴心竭时，最好在起搏器下使 用。 9.电复律：电复律前24h，禁用洋地黄。
五.洋地黄中毒
1.临床表现：①洋地黄中毒早期表现为消化道症状(食欲不 振、恶心、呕吐等),但这要与洋地黄类制剂用量不足而致的
白结合程度外，还与电解质紊乱、酸碱平衡、缺氧、
肾功能障碍、维生素类缺乏等因素有关。
三.洋地黄类药物的药代动力学
1.西地兰：在血浆中有15％-25％与白蛋白相结合，静 脉注射10min起效，1-2 h达最高疗效，半衰期为33h。在
体内需经3-6d方能完全消失。
2.毒毛旋花子苷K：完全不与血浆蛋白结合，口服仅吸 收3％-10％，静脉注射5min起效，1h达高峰，半衰期不 到24h。在体内约1-4d完全消失。
洋地黄类药物的知识
洋地黄类药物包括：地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K等。
这三种是目前临床常用的，前两种由甚。
洋地黄类药物的药理作用主要是正性肌力和负性频率，所以常用于治疗心力衰竭和房颤。
急性心衰时可以选用西地兰静脉注射，慢性心衰时可以选用地高辛口服维持量。
快速房颤时可以静脉注射西地兰复律。
注意事项是：注射洋地黄类药物前应了解患者是否在七天内用过洋地黄类药物，如用过则要减量静脉注射，如无就按常规量应用。
洋地黄类药物的治疗量和中毒量很接近，所以用药期间还应密切注意患者有无新发的心律失常或视物不清，消化道症状等，有条件可抽血化验洋地黄的血药浓度。
随时观察有无洋地黄中毒症状，如有应及时减量或停药。
副作用是：可以减慢心率和引起洋地黄中毒，所以用药期间应注意观察患者的情况，按时去看心内科医生，把基本情况告知医生，及时调整用药量，确保用药安全。
禁忌症是：急性心肌梗死的前24小时内不用洋地黄类药物。
肝肾功能不全时慎用。
洋地黄类药物作用机理及毒性作用洋地黄类药物有多种，主要包括洋地黄、地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙K 等，具有增强心脏收缩力，提高心肌兴奋性的作用，是目前治疗心力衰竭最常用的强心药物，同时也可用于治疗某些快速心律失常，如心房颤动、心房扑动以及室上性心动过速等。
其中地高辛具有作用可靠、吸收和排泄快、即可口服又可静脉注射并能够监测血药浓度等优点，在临床中应用最为广泛。
洋地黄类药物的共同特点是有效治疗量、中毒量和致死量三者相当接近，再加上小儿对药物的耐受性个体差异较大，故容易发生中毒。
一、作用机制：1.正性肌力作用：三方面因素决定着心肌收缩过程，它们是收缩蛋白及其调节蛋白；物质代谢与能量供应；兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+。
洋地黄与细胞膜上Na+-K+-ATP酶相结合并抑制其活性。
体内条件下，治疗量强心甙抑制Na+-K+-ATP酶活性约20%，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+量增多，K+量减少。
胞内Na+量增多后，再通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca2+内流增加。
护士记忆口诀之洋地黄类药物的禁忌症及中毒急救
护士记忆口诀之洋地黄类药物的禁忌症及中毒急救
洋地黄类药物的禁忌症：
【记忆口诀】
肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该。
【知识要点】
洋地黄类药物的禁忌症有：
1.预激综合征合并心房颤动；
2.二度或高度房室传导阻滞者，病态窦房结综合征，特别是老年人；
3.单纯性舒张性心力衰竭，象肥厚型心肌病等；
4.单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；
5.另外，急性心肌梗死患者，尤其是在24 小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大等情况，也应避免应用洋地黄类药物。
洋地黄中毒急救：
【记忆口诀】
地高血药1-2，千万千万要记清。
房
颤室律变规则，地黄中毒最可能。
立
即停药早治疗，阵发室速苯妥英。
室
性过速用利多，用钾必是低钾症。
心
律缓慢阿托品，地高抗体最好用。
地高辛血药浓度 1.0-2.0 重要慢性房颤患者：在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能。
【知识要点】
1. 洋地黄中毒的表现：包括胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。
各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
（1）立即停药；
（2）快速性心律失常时立即补钾，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；（3）有传导阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。
洋地黄幻灯片
给药方式
1.全效量后再用维持量：强心苷经典给药方式，即先 在短期内给以能充分发挥最大疗效的剂量，即全效量， 在达全效量后，每日给一定剂量以维持药效。此法显 效快，但易致强心苷中毒，现临床少用。 2.每日维持量疗法：对病情不急的心功能不全，目前 倾向于小剂量维持疗法，即每日给维持量，经4-5个半 衰期，也能达稳态血药浓度而发挥治疗作用，且可减 少强心苷中毒的发生。
洋地黄中毒的因素
1.水，电解质紊乱 2.肾功能不全 3.药物影响（胺碘酮，维拉帕米及阿司匹林等均
可降低地高辛的经肾排泄率而招致中毒。）
洋地黄中毒的临床表现
1.心脏反应：各类心律失常：最常见者为室性 期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区 心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传 导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是 洋地黄中毒的特征性表现。 2.胃肠道反应：如厌食，恶心，呕吐及腹泻。 3.神经系统反应:如眩晕、头痛、失眠、视力模 糊，黄视，倦怠
小结
洋地黄药物作为正性肌力药物的代表用于治疗 心衰已有200余年的历史，但直到近20年才有 较大系列的，又有对照的临床研究报告。 1997年结束的包括7788例大样本，以死亡为 观察终点的DIG研究证实在其他药物没有差别 的情况下与对照组相比加用地高辛可明显改善 症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排 血量，但观察终期的生存率地高辛组与对照组
注意事项
1、用药前应详细了解最近2-3周内应用洋地黄 的情况，并作心电图加以对照。如需要用药而 以往用药情况不明者应从小剂量开始，并密切 观察用药后反应。 2、对洋地黄类药物耐受性差者（如心肌炎， 心肌缺血，缺氧等），用量应适当减小，一般 按常规用量的三分之二给药，且洋地黄化时间 不宜过快，病情允许时可直接用维持量。
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》(2019)要点
《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》（2019）要点洋地黄类药物历史悠久，早在1785年就已描述了其药理作用，在临床上曾广泛应用于心力衰竭(心衰)和心律失常的治疗。
20世纪80年代以来，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。
目前临床工作者对使用这类药物存在困惑，且不规范用药的情况也时有发生。
药理学特性洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂，作用机制包括：（1）正性肌力作用：（2）影响心脏电生理：（3）调节神经内分泌系统：电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响：致心律失常的风险。
不同的洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不同，造成他们在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异(表1)。
临床应用建议【要点】：洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
临床使用推荐见图1。
一、心衰1．适应证：(1)慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(a，B)；(2)急性心衰合并房颤(心室率>110次/min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(a，C)；(3)NYHA心功能I～级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率(a，B)；(4)NYHA心功能级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(a，B)；(5)心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(a，B)。
2．禁忌证：(1)病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)；(2)二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外)；(3)心率<50次/min；(4)预激综合征；(5)肥厚型梗阻性心肌病；(6)室性心动过速或心室颤动(室颤)；(7)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(8)窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；(9)高钙血症、高钾血症；(10)甲状腺功能亢进。
洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存
哪些患者应该使用
• 标准治疗后仍有症状应加用 • 不能耐受或支付ACEI or ARB, β-阻滞剂和
螺内酯者，应加用 • 已经服用的不要停用
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禁忌症
• II, III AVB (无起搏器)；可以，病窦谨慎 • Pre-excitation syndromes • Previous evidence of digoxin intolerculation 2005;112:e154-235 11
电生理效应
• 窦房结：降低窦率 • 心房肌：↓不应期 • 房室结：减慢传导 • 浦氏纤维：低剂量无影响
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其它效应
抗纤维化 – 实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血 管周围纤维化
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• digoxin also acts as neurohormonal modulator, and much of the beneficial effects of digoxin may be due to its neurohormonal suppressing properties
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• There is no evidence that regular digoxin concentration measurements confer better outcomes.
• The therapeutic serum concentration should be between 0.6 and 1.2 ng/mL, lower than previously recommended.
地高辛治疗效果决定于使用方法
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地高辛的血清浓度与剂量
• 0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml • 0.125mg≈0.8ng/ml
洋地黄类药物的应用历史悠久
洋地黄类药物的应用历史悠久强心苷类药物也称洋地黄类药物的应用历史悠久。
1785年起，洋地黄类药物开始用于心力衰竭的治疗。
经典的口服药物地高辛在临床的应用已经有200多年。
OPTIMIZE-HF注册数据显示，仅30%的心室收缩功能下降者住院前用地高辛，仅8%的有心衰表现者出院前加用地高辛。
美国的数据显示，1997年至2002年，应用地高辛的总人数和心衰患者人数呈逐年下降趋势。
近期的一些研究提示洋地黄类药物在治疗心力衰竭方面的结果是中性的甚至增加死亡率。
分析欧洲、美国及我们国家的心衰指南，不难发现洋地黄类药物在治疗心力衰竭方面的推荐级别也在逐渐下降。
但不可否认，洋地黄类药物在我国特别是基层医院依然使用很广泛。
▲洋地黄类药物的种类那么我们来看看，指南是如何推荐的呢？2016ESC心衰指南：“伴快速型心室率房颤的心衰患者，在急性或慢性情况下启动治疗的推荐”中，对于NYHA IV级患者，除了治疗急性心衰外，为了减慢心室率，可以考虑静脉推注胺碘酮，或对未用地高辛的患者，静脉推注地高辛（IIa，B）；对于NYHA I-III级患者，尽管用了β受体阻滞剂，心室率仍较快，或β受体阻滞剂不能耐受或有禁忌，应当考虑用地高辛（IIa，B）。
“对选择的症状性HFrEF患者（NYHA II-IV级）推荐的其他药物治疗”中，对于用了ACEI、β受体阻滞剂和ARB治疗，仍有症状的窦性心律患者，可以考虑用地高辛，以降低全因或心衰住院的风险（IIb，B）。
2018年中国心衰指南：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。
在急性心功能不全患者中，洋地黄类药物可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。
主要适应证是房颤伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者（Ⅱa，C）。
房颤合并NYHA 心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者，若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可用地高辛（Ⅱa，B），NYHA心功能Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物（Ⅱa，B）作用机制1. 正性肌力作用•抑制Na+-K+-APT酶，使细胞内的Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，发挥正性肌力作用•提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长•降低衰竭心脏的心肌耗氧量•增加心输出量2. 负性频率作用•对正常心率影响小，但对心功能不全伴心率加快者，可明显减慢心率，原因：a交感神经活性：直接抑制、反射性降低，取消其激活的代偿作用;b迷走神经活性：直接增强，增加窦房结对迷走神经的敏感性，增加心肌对Ach的敏感性•洋地黄的迷走神经兴奋效应是其独特的优点，是应用洋地黄减慢心率和治疗室上性心律失常的主要依据3. 负性传导作用•对房室结抑制作用：迷走神经活性增加，Ca2+内流下降，传导减慢，延长不应期，可治疗房颤和房扑•大剂量时可提高心房、交接区和心室的自律性•洋地黄抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内K+减少，最大舒张电位下降，自律性升高，这是洋地黄引起室早等室性心律失常的原因之一•当血钾过低时，更容易发生各种快速性心律失常4. 神经内分泌效应•降低血浆去甲肾上腺素•降低周围神经系统活性•降低RAS活性•增加迷走神经张力•促使动脉减压反射正常•增加心房利钠肽分泌5. 利尿作用•与肾血流增加和抑制Na+-K+-ATP酶Na+再吸收减少有关循证医学2014年Hashim等的研究纳入DIG研究的辅助研究中EF＞45%的心衰患者进行分析（n=988），其中492例接受了地高辛治疗。
洋地黄
洋地黄功能主治治疗各种原因引起的慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动等。
用法用量用法及用量：饱和量：口服0.7～1.2g。
饱和量的给予有缓给和速给两种方法：(1)缓给法：用于2周内未用过洋地黄类药物的轻型慢性心力衰竭病人，成人每次0.1g，1日3～4次，直至全效量；小儿将饱和量平均分2～3日服完；(2)速给法：用于2周内未服用强心甙而病情较急者，成人每次0.2g，4～6小时1次，可在24小时内给完饱和量；小儿首次服饱和量的1/3，其余分3～4次服，每4～6小时1次（目前速给法多选用速效强心甙，如毒毛花甙K等，因洋地黄快速给药欠安全，今已少用）。
维持量：成人口服每日0.07～0.1g；小儿为饱和量的1/10，每日1次。
极量，口服1次0.4g，1日1g。
*不良反应和注意1.洋地黄排泄缓慢，易于蓄积中毒，故用药前应详询服药史，原则上2周内未用过慢效洋地黄者，才能按常规给予，否则应按具体情况调整用量。
2.强心甙治疗量和中毒量之间相差很小，每个病人对其耐受性和消除速度又有很大差异，而所列各种洋地黄剂量大都是平均剂量，故需根据病情、制洋地黄剂、疗效及其它因素来摸索不同病人的最佳剂量。
3.阵发性室性心动过速、房室传导阻滞、主动脉瘤及小儿急性风湿热所引起的心力衰竭，忌用或慎用强心甙。
心肌炎及肺心病者对强心甙敏感，应注意用量。
4.强心甙中毒，一般会有恶心、呕吐、厌食、头痛、眩晕等反应，首先应鉴别是由于心功能不全加重，还是强心甙过量所致，因前者需加量，后者则宜停药。
5.应用强心甙期间，或停用后7日以内，忌用肾上腺素、麻黄碱及其类似药物，因为这些药物可能增加强心甙的毒性。
如同时需要使用钙制剂，可将强心甙剂量酌量减少（如减少1/3），钙剂可口服，也可在密切观察下静滴，但不可静注。
6.利血平可增加洋地黄对心脏的毒性反应，引起心律失常，对洋地黄毒甙则使其排泄增加，故二者与利血平合用时须加警惕。
规格：片剂：每片0．1g。
洋地黄作业指导书 (2)
·7天（放置仪器上的同一试剂盒）
各种分析仪均适用的情况：根据要求进行标定：如质控结果超出范围时；根据规定进行多次标定。
5.操作步骤（以COBAS E601为例）
5.1 校准操作步骤：
在编缉各项目的参数时，已经在Application—Calib菜单中定义好了定标类型和几点定标。因此在对各项目进行定标时，只需在定标菜单Calibration中进行即可。3.2进入Calibration—Status菜单，用鼠标选择需定标的项目，再根据需要点单点定标（BLANK键）或两点定标（TWO POINT键）、跨距定标（SPAN键）、多点定标（FULL键），再选择其它项目进行相应选择，最后点SAVE，将定标物放入在Calibration—Calibrator中定义好的位置，点Start，再点Start，仪器开始定标。
9.分析性能
10.干扰因素
下列情况不影响测定结果：黄疸（胆红素浓度小于633umol/l或37 mg/dL），溶血（血红蛋
白小于0.683mmol/L或1.1 g/dL），脂血（脂类乳剂小于1500 mg/dL），和生物素（小于205 nmol/L或50ng/mL）。标准：回收率±10％初始值。对于因某些疾病需要而接受高剂量生物素治疗的患者（>5mg/天），必须在末次生物素治疗8小时后采集标本。浓度达1500IU/ml的风湿因子对测定无影响。
斜率0.9－1.1；相关系数>0.95；<±2×分析敏感度（LDL，最低检测水平）＋相关因子>0.95）.
稳定性：2–8°C可保存一周；在-20°C可保存6月，只可冻溶一次14。。
3.试剂、校准品、质控品和其他所需材料
采用罗氏原装配套试剂。
试剂：
洋地黄临床应用中国专家共识
电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响： 1.低钾血症时洋地黄类药物与Na+-K+-ATP酶的亲和力增加， 复极化K+电流减少，心肌细胞自律性增加，故低钾血症是 洋地黄类药物致心律失常作用的主要危险因素。 2.高钙血症以及低镁血症可增加心肌细胞内Ca2+超载和自发 性Ca2+释放，从而增加洋地黄类药物致心律失常的风险。
4. 1930年，制药公司的斯密斯成功分离出了这几种 强心类固醇强心甾苷，其中就有地高辛。地高辛 现在仍然是从毛花洋地黄植物中提取。
5.洋地黄使用历史：200多年。
洋地黄类药物药理学
洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂 1.正性肌力作用：
洋地黄类药物抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+浓 度升高，进而促进Na+与Ca2+交换，增加心肌细胞内Ca2+浓度 ，增强心肌收缩力，提高心输出量，但并不增加心肌耗氧量。
3.调节神经内分泌系统： 治疗浓度的洋地黄类药物可抑制交感神经活性，增强迷走神 经活性。同时洋地黄类药物可抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，减 少肾素分泌。目前认为除正性肌力作用外，洋地黄类药物还 可通过抑制神经-内分泌系统过度激活发挥治疗心衰的作用。
注意：中毒浓度的洋地黄类药物则增加交感神经活性，导致各种房性和室性心律失常。
8.窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄； 9.高钙血症、高钾血症； 10.甲状腺功能亢进。
存在以下情况者应慎用：心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功 能衰竭。
洋地黄类药物适应症
心衰 房颤
洋地黄类药物适应症-心衰
1.慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)： 应用了利尿剂、ACEI／ARB／ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮 受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa，B)；
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《洋地黄类药物临床应用中国专家共识》（2019）要点
洋地黄类药物历史悠久，早在1785年就已描述了其药理作用，在临床上曾广泛应用于心力衰竭(心衰)和心律失常的治疗。
20世纪80年代以来，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性射血分数降低的心衰(HFrEF)的主要药物，洋地黄类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地黄类药物的使用仍较为广泛。
目前临床工作者对使用这类药物存在困惑，且不规范用药的情况也时有发生。
药理学特性
洋地黄类药物是Na+-K+-ATP酶抑制剂，作用机制包括：
（1）正性肌力作用：
（2）影响心脏电生理：
（3）调节神经内分泌系统：
电解质紊乱对洋地黄类药物作用的影响：
致心律失常的风险。
不同的洋地黄类药物因化学结构上的某些取代基不
同，造成他们在使用方法、作用强弱、起效时间、持续时间和代谢中有所差异(表1)。
临床应用建议
【要点】：洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地黄类药物控制心室率。
临床使用推荐见图1。
一、心衰
1．适应证：(1)慢性HFrEF患者(LVEF≤45％)：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛(a，B)；(2)急性心衰合并房颤(心室率>110次/min)的患者可首选静脉洋地黄类药物控制心室率(a，C)；(3)NYHA心功能I～级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率(a，B)；
(4)NYHA心功能级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率(a，B)；(5)心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(a，B)。
2．禁忌证：(1)病态窦房结综合征(安装起搏器者除外)；(2)二度及以上
房室传导阻滞(安装起搏器者除外)；(3)心率<50次/min；(4)预激综合征；
(5)肥厚型梗阻性心肌病；(6)室性心动过速或心室颤动(室颤)；(7)心肌梗死急性期(<24h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(8)窦性心率的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；(9)高钙血症、高钾血症；(10)甲状腺功能亢进。
存在以下情况者应慎用：心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌
淀粉样变、肾功能衰竭。
3．注意事项：
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐的对所有新诊断的HFrEF患者的治疗流程如下：首先应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受)，并逐步递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。
对于有体循环或肺循环淤血症状和体征的心衰患者，应使用利尿剂以减轻液体潴留。
患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据具体情况选择以下治疗：醛固酮受体拮抗剂、用ARNI替代ACEI/ARB、依伐布雷定、心脏再同步化治疗或植人式心脏复律除颤器。
以上治疗方法可联合使用，若患者仍持续有症状，可考虑加用地高辛。
对于LVEF<35％，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和β受体
阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。
已使用地高辛者不宜轻易停用。
对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。
不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰(HFpEF)患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。
无症状的患者(NYHA心功能I级)不宜使用地高辛。
二、房颤
1. 洋地黄类药物对房颤患者病死率的影响：
2. 适应证：(1)地高辛可用于房颤患者的心室率控制(I，B)；(2)房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF<40％)可选用静脉洋地黄类药物(I，B)
3. 注意事项：
心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。
临床医生应根据患者基础疾病、全身情况和患者意愿选择治疗策略。
房颤心室率控制包括急性期和长期心室率控制，常用药物包括β受体阻滞剂、洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(地尔硫、维拉帕米)。
临床实践中通常需要联合用药以达到较好的心
室率控制目标。
对血流动力学稳定的患者，通常口服给药控制心室率。
需要尽快控制心室率时，可静脉给药或电复律。
心室率控制的药物选择和目标需根据患者的症状、心脏基础疾病、是否伴有心衰、LVEF、血流动力学状态等因素综合判断。
地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。
对于慢性房颤患者，应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率，除非患者对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。
对于合并HFrEF患者，当β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时，可启动地高辛治疗，临床上β受体阻滞剂和地高辛常联合使用，β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。
房颤患者进行超声心动图评估LVEF时应连续测量几个心动周期(如5～10个)，取平均值。
对于急性房颤患者心室率的控制，与洋地黄类药物比较，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂起效快，对交感神经兴奋引起的快速心室率(如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期)更有效。
当单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时，可考虑加用洋地黄类药物，但应注意避免同时联合使用上述3类药物，因其可导致严重的心动过缓、低血压。
洋地黄类药物的使用方法
【要点】：应小剂量使用地高辛，推荐血药浓度维持在0.5～0.9µg/L。
洋地黄类药物中毒表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，需密切监测，出现不良反应及时处理。
一、用法及用量
地高辛：口服常用剂量为O.125～O.25mg/d，7d可达稳态血药浓度。
对于≥80岁、体重指数<18.5kg/m2和肾功能异常者可采取O.0625mg/d 或O．125 mg隔日用药。
去乙酰毛花苷注射液：静脉应用的方法为首剂O.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg，24h总量不超过1.2mg。
病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
用药期间需监测：(1)心率和心律：记录静息和运动后心率，定期复查心电图，必要时进行心电监测或做24h动态心电图。
(2)症状和体征：包括心衰和房颤的症状及体征，注意有无洋地黄中毒相关症状。
(3)肾功能和电解质：监测血钾、钙、镁水平。
(4)地高辛血药浓度：用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1～2周后监测，每1～3个月复查。
应在服用地高辛至少6～8 h后抽血，建议血药浓度维持在O.5～0.9µg/L。
二、洋地黄类药物不良反应及中毒处理
1．临床表现：
(1)消化道症状：
(2)视觉异常：
(3)心脏表现：是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，各种心律失常均可出现，特征性表现为快速心律失常合并窦房或房室传导阻滞。
地高辛治疗窗窄，个体差异大。
2. 处理：临床怀疑洋地黄类药物中毒时应立即停用洋地黄类药物，同时停用可引起低钾血症的药物。
苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺Na+-K+-ATP酶，具有解毒效应，可采取100～200mg 加注射用水20ml 缓慢静注，如情况不紧急，可口服(0.1mg、3～4次/d)。
出现室性心律失常可选用利多卡因。
出现缓慢性心律失常，无症状者可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。
正低钾血症和低镁血症，应予口服或静脉补钾，将血钾补充至4.5～5.0mmol/L。
3．预防：应视个体情况采用小剂量，如地高辛0.125mg 1次/d或隔
天1次。
开始用药后注意观察中毒先兆，特别是消化道症状和视觉异常，对体重指数低、肾功能不全的患者应警惕。
密切监测地高辛血药浓度。
应避免可能促发洋地黄类药物中毒的各种因素。
三、特殊人群
【要点】：特殊人群使用洋地黄类药物既要遵循指南，又要个体化用药，同时需密切监测。
1. 老年患者：老年患者用药前应全面评估，去除可纠正的危险因素，小剂量(O.125mg每日1次或隔日1次)使用，用药过程中需密切监测。
2. 妊娠期和哺乳期用药：
3. 肝肾功能不全患者用药：肾功能不全患者如须应用洋地黄类药物，宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地黄毒苷，并密切监测血药浓度。
肝功能异常患者，如需应用洋地黄类药物，应避免使用洋地黄毒苷，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度。