脑卒中筛查基本信息表

xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。

脑卒中人群筛查评估表

脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息姓名：性别||：1-男2-女民族：族身份证号：| | | | || ||| | | || | | | |||1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系||：1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：5-其他：二、生活方式2.1 吸烟||否||是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。

戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。

）2.2 饮酒||不饮酒||少量饮酒||经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两）2.3 运动习惯||经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)||缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。

重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。

）三、家族史四、既往疾病史及控制情况3MRS 评分（仅脑血管病患者填写）评估时间：|| | | |年| | |月| | |日评估人：选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病史心脏病史：||无||有，心脏病类型：||冠心病 (||心绞痛、| |心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（||阵发型 | |持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时间：| | | ||年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构如果有房颤：首次确诊时间：| | | ||年是否服用抗栓药物：||否||是，用药品种：||华法林 ||新型抗凝剂 ||阿司匹林||氯吡格雷 ||其他用药年限：年，用药情况：||规律 ||不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量||经常测量（每周至少 1 次） ||偶尔测量是否家庭自测血压：||否||偶尔测量||经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：| |无| |有, 确诊时间：|| | | |年是否服用降压药：| |否| |是用药种类：||利尿药| |钙拮抗剂||β受体阻滞剂| |α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI| |ARB||其他用药年限：年，用药情况：| |规律| |不规律血压控制情况：||达标||不达标||不清楚4.4 血脂异常血脂测量频率：||从未检测| |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为血脂异常：||无||有，确诊时间：|| | ||年血脂异常类型：||高胆固醇||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C||不详是否服用调脂药：||否||是：| |他汀类 ||贝特类 ||其他4.5 糖尿病血糖测量频率：||从未检测 | |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为糖尿病：||无| |有，确诊时间：||| ||年是否应用降糖药：||否||是：||服降糖药 ||胰岛素 ||其他血糖控制情况：| |基本达标||未达标 ||不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日(kg/m2)身高：c m体重：kg B MI：腰围：c m颈围：cm5.2 现测血压（同侧，需测量 2 次）筛查员：测量时间：|| | | |年|| |月|| |日第一次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分第二次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分5.3 心脏听诊筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日心脏杂音：||无||有心律：||整齐 ||不齐六、脑卒中风险评级。

复筛-脑卒中高危人群风险评估表

复筛-脑卒中高危人群风险评估表脑血管病早期预警和微创干预项目的高危人群风险评估表适用于40岁以上的城市社区和农村乡镇人群。

以下是该表的档案信息和初筛信息。

档案信息：1.1 基本信息医疗机构名称、建档日期、性别、民族、身份证号、社区、筛查员和质控员的联系电话等基本信息。

1.2 人口学信息姓名、婚姻状况、职业、个人年均收入、主要医疗付费方式、受教育程度等人口学信息。

1.3 通讯及联系方式户籍地址、现居住地址、电话、主要联系人姓名、手机、邮编、电子邮箱和与本人关系等信息。

初筛信息：高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）、确诊年数、现测血压、是否服用降压药等信息。

血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L。

或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L）、确诊年数、是否服用降脂药、异常类型等信息。

糖尿病、确诊年数等信息。

是否服用降糖药。

有 / 无年龄：____岁心房颤动（房颤）：有 / 无吸烟史：有 / 无身高：____cm体重：____.____XXXBMI：____.____kg/m²运动缺乏或轻体力劳动者(锻炼次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 / 否脑卒中家族史：有 / 无与本人关系：父母 / 子女 / 兄弟姐妹 / 无既往脑卒中：有 / 是住院 / 否 / 无缺血性发作次数：1次 / 2次/ ≥3次出血性发作次数：1次 / 2次/ ≥3次末次发作或确诊时间：____年____月____日首次发作或确诊时间：____年____月____日既往短暂性脑缺血发作（TIA）：有 / 无既往TIA发作次数：1次 / 2次/ ≥3次末次XXX发作或确诊时间：____年____月____日首次TIA发作或确诊时间：____年____月____日风险分级：脑卒中 / TIA危险标识：n≥3高危 / 中危 / 低危管理分级：规范化管理 / 强化管理 / 健康管理既往病史：其他心脏病（可多选）：有 / 无冠心病 / 风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) / 甲亢性心脏病 / 先天性心脏病 / 心肌病 / 其他类型心脏病家族史：冠心病（可多选）：有 / 无与本人关系：父母 / 子女 / 兄弟姐妹 / 无高血压（可多选）：有 / 无 / 其他亲属糖尿病（可多选）：有 / 无高脂血症（可多选）：有 / 无3.3 其他生活方式饮酒惯：有/无经常饮（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次）偶尔饮饮酒史：大约□□年（按整数年计）口味偏好：偏咸偏油膳食惯：吃蔬菜（≥5天/周或≤2天/周）吃水果（≥3天/周或很少或偶尔吃）喝牛奶或酸奶（≥200ml/天且≥5天/周或很少或偶尔喝）口服避孕药/绝经后服用雌激素（仅限女性填写）：有/无避孕药雌激素服用规律性：经常偶尔从未四、近2周用药信息服药用途：降压降糖药品种类：利尿药钙拮抗剂β受体阻滞剂XXXARB其他格列奈类α-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他维生素K拮抗剂增加抗凝血酶活性凝血因子抑制剂其他环氧化酶1抑制剂ADP受体拮抗剂抑制血小板磷酸二酯酶其他降脂抗凝XXX普通肝素水蛭素低分子肝素XXX加群抗血小板降同型半胱氨酸中药治疗中成药阿司匹林氯吡格雷双嘧达莫西洛他唑叶酸VitB12VitB6汤药其他药物五、体格检查信息腰围：___cm臀围：___cm脉搏：_____（次/分）心律：整齐不齐六、实验室检验信息检查时间：□□□□年□□月□□日类型：血糖血脂同型半胱氨酸（有条件地区开展）检查指标：空腹血糖GLU糖化血红蛋白HbA1c甘油三酯TG总胆固醇TCHO低密度脂蛋白胆固醇LDL-C高密度脂蛋白胆固醇HDL-C检查机构：基地医院社区或乡镇医院七、检查信息数值单位：mmol/Lμmol/L正常/↓7.1 心电图（心脏听诊有心律不齐者必须进行的检查项目）检查时间：年月日检查结果：异常 / 未见异常 / 房颤 / 缺血性改变 / 左心室肥厚 / 其他诊断，请详述检查机构：基地医院 / 社区或乡镇医院7.2 颈部血管超声检查时间：年月日检查结果：全部正常 / 任一部位有异常（可多选）异常项目：责任病灶部位 / 异常类型 / 内膜IMT / 左侧 / 颈总 / 右侧 / 颈内颈总窦部颈内增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是) / 数量 / 形态(1=不规则,0=规则) / 斑块溃疡(1=有,0=无) / 回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声) / 狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）支架术（CAS）/ 支架术后再狭窄 / 内膜剥脱术（CEA）/ CEA术后再狭窄术后：年月狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）评估时间：年月日mRS评分（改良Rankin量表，仅脑卒中患者需要填写）第评分选项：完全无症状 / 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 / 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 / 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 / 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 / 严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人评估机构：基地医院 / 社区或乡镇医院评分值。

脑卒中筛查表

饮酒史
□有
□无 □已戒酒（已戒酒□□年）
饮酒频率 □偶尔（每年3～4次）□少量（每周<3次） □经常（每天喝）
饮酒类型 □色酒（酒精含量<15）□啤酒 □白酒（酒精含量≥45）
饮酒量 □少量（啤酒<250～500ml,葡萄酒 100～150ml, 白酒<25～50ml）
□中量（啤酒500～2500ml,葡萄酒 150～250ml, 白酒50～250ml）
□无业人员 □其他，请详述：
受教育程度
□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学、专科□硕士及以上□不详
联系人
姓名___________ 与持卡人的关系________ 电话________________;
户籍地址
省市区/县街道/村号
邮编
居住地址
省市区/县街道/村号
邮编
主要医疗付费方式
□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
□叶酸
1.4体格检查表
检查日期
□□□□年□□月□□日
身高
□ □ □(cm)
体重
□ □ □(kg)
腰围
□ □ □(cm)
臀围
□ □ □(cm)
肥胖指数（BMI）
□ □.□
双上肢血压(测两次)
左侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
右侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
血脂异常
□有
□无 □不详
请详述(可多选): □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高

脑卒中高危人群筛查和干预项目数据管理员信息登记表

1.脑卒中高危人群筛查和干预试点项目数据管理员
信息登记表
2.山东省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目工作
准备情况报表
3.山东省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目工作
进度报表
附件1
脑卒中高危人群筛查和干预项目数据管理员信息登记表
备注：
1、*为必填项。

2、用户名填写说明：用户名为6位至20位字符以内(数字、字母、汉字均可)，字
母不区分大小写。

3、密码最少6位。

数字、字母均可（字母不区分大小写）。

用户名及密码用来登陆
数据库，请牢记。

4、“社区卫生服务机构”、“乡镇卫生院“必须填写上级指导单位。

且只能填写一个
上级指导单位。

附件2
市脑卒中高危人群筛查和干预试点项目工作准备情况报表
填表单位：填表人：联系电话：填表时间： 2012 年月日
注：1、本表为筛查启动前准备情况报表，筛查启动后使用《山东省脑卒中高危人群筛查与干预试点项目工作进展周报表》（附件3）；
3
2、各市于每周一下午17时前将上周准备情况汇总，发送至sdncd@，如成立项目领导小组和联合工作组，将人员名单一并报我处；
3、各地的工作进展信息（文字稿）可随时报我处。

4
附件3
山东省脑卒中高危人群筛查和干预试点项目工作进度周报表
填表单位：填表人：联系电话：填表时间： 2012 年月日
注：1.各市卫生局及时汇总所辖县区工作动态，于每周一下午17时前将上周工作完成情况汇总，发送至sdncd@。

2.该表格市、县、乡三级通用，县级可按乡镇（街道）统计，镇（街道）可按村（社区）统计，统计内容不变。

5
6。

脑卒中筛查的体格检查

013）
4
测量和读数
测量者手持滑侧板轻轻向下滑动，直到底面与颅顶点
相接触；
读数：以厘米为单位，记录到小数点后一位；测量者
的眼睛与滑测板在同一水平面上
上海市慢性病及其危险因素监测（2013）
5
二、体重测量
仪器
仪器：百利达HD-390电子体重秤单位：公斤精确度：0.1公斤
的身高。
被测者离开塑料布，调查员目光与三角板确定的皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米。
上海市慢性病及其危险因素监测（2013）
2
仪器检查与校正
测量前身高计的检查与校正立柱与踏板垂直，靠墙置于平整地面上。立柱与滑测板垂直，滑动自如。
3
测量图和注意事项
• • • • • • • 脱去鞋、帽子、去掉头饰、松开发髻和解开发辫等。站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹。脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直。两眼平视正前方，眼眶下缘点与外耳门上缘点保持在同一水平（耳眼平面）脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；手臂自然垂于身体两侧，掌心朝向大腿。读数时，测量者的眼睛与水平压板在同一水平面上。
直立状态。
测量时注意轻上轻下。体重秤放置在平整、坚实的地面。
上海市慢性病及其危险因素监测（2013）
7
三、腰围测量
被测者直立，双臂适当张开下垂，双脚合并，体重均匀分担在双脚，露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，勿收腹或屏气。腰围的测量时在肚脐上缘上1cm的水平上进行。测量时皮尺刻度下缘距肚脐上缘1cm处，水平环绕一周。测量时皮尺应轻轻贴住皮肤，不应压入皮肤；腰围尺前后应在同一高度，测量员目光与腰围尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米；调查对象在测量时身体应尽量保持静止状态，特别是微张的双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子。

脑卒中筛查套餐

脑卒中筛查项目
1、血液检查：
血常规、凝血四项、血沉、CRP、尿常规、空腹血糖、餐后两小时血糖、糖化血红蛋白、血脂4项(或6项)、肝功能八项、肾功能三项、同型半胱氨酸、
2、血管评估：脑卒中颈部动脉筛查、TCD
3、心脏检查:24小时动态血压、24小时动态心电图、心脏彩超
4、基因筛查：血浆同型半胱氨酸基因测定
5、影像学检查:脑卒中高危人群以及有症状人群可行头颅CT或者MRI、MRA检查（放射科）
6、脑卒中高危人群及脑卒中单一危险因素人群脑卒中登记处登记
7、根据筛查结果各科室专科就诊：心血管内科（高血压、冠心病）内分泌科（糖尿病）、神经内科（脑梗死、脑出血、头晕、颈动脉狭窄）、神经外科（颈动脉中重度狭窄）。

脑卒中筛查基本信息表

xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。

脑卒中评定量表

第十章脑卒中评定量表附录Ⅰ脑血管疾病分类(1995年)（全国第四届脑血管病学术会议通过）说明：一、本分类系经全国脑防办专家、在京专家和全国第四次脑血管病会议代表讨论，由王新德执笔,综合成此《脑血管疾病分类（1995年)》。

二、按病程发展可分为短暂性脑缺血发作、可逆性缺血发作(发作后3周内症状消失)，进行性卒中和完全性卒中，仅列入短暂性脑缺血发作,其他未列入。

三、括号内数字为世界卫生组织第10版《国家疾病分类》的编号。

1．脑卒中结局评定的基本模式—ICF2001年5月22日,在日内瓦举行的第54届世界卫生大会上，根据近20年来的研究结果，世界卫生组织(WHO）提出并经会员国一致通过了一项WHA54.21决议:在会员国使用《国际功能、残疾和健康分类》（internatianal classification of functianing,disablity and health，简称ICF）。

从而，提出了一个全新的有关“功能”、“残疾”和“健康”概念的新模式(图1—1)一、身体的构成成分、活动和参与能力1．身体的构成成分在这里包括身体的“结构”和“功能”。

“身体结构”是指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

“身体功能”是指身体各系统的生理功能（包括心理功能),如精神功能、言语功能、感觉功能、心肺功能、消化功能、排泄功能、神经肌肉骨骼和运动功能等.2．活动能力是指个体执行一项任务和行动的能力,如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等.3．参与能力指的是投人到一种生活情景中,如家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作就业的能力、参与社会和社区生活的能力等.图1-1 WHO关于“功能”、“残疾"和“健康"概念的新模式在ICF出台之前，有关康复医学的效果评定和质量控制的概念就已经有了很大的进展：在使用ICIDH 的年代，就己经逐步明确了不能只以“残损”(impairment）水平的积分改善来评定康复医疗的效果，而强调在“残疾”(disability）和“残障"（handicap）水平上积分的改善.通常，使用ADL（activity of daily living,日常生活活动能力）和IADL（instrumental activities of daily living,工具性日常生活活动能力)的积分（如巴氏指数—BI和功能独立性评定—FIM等)来定量“残疾"水平,使用QOL（生活质量）积分（如简表SF—36，世界卫生组织生活质量问卷WHOQOL—100，欧洲生活质量量表Euro—QOL，良好状态评定表QWB，诺丁汉健康量表NHP等）来定量“残障"水平积分。

脑卒中筛查与防治基地检查表

查看资料，实地抽查医护人员。
--科教科好较好一般无 8、基地医院设置脑卒中筛查与防治醒目标识，设立相关诊疗科室的导医标识，充分利用医院宣传栏、宣传板、医院网站、电视屏幕以及健康处方、健康宣传册等，热情为患者群众提供服务。
查看医院科室设置，包括诊疗科目、床位、人员等；实地了解相关专业科室的情况。
--办公室、人事科好较好一般无 4、具备颈动脉血管超声（CDFI）、超声心动图、经颅多普勒超声（TCD）设备条件，相关人员应具有执业医师资格与大型超声仪器上岗证。能提供CT、数字减影（DSA）、核磁共振（MR）等设备条件及相关专业人员，进行（24小时/天、7天/周）CT扫描。有条件的基地医院能够提供（24小时/天、7天/周）CT血管成像（CTA）和灌注成像以及DSA、MRI服务。
非手术治疗按照卫生部颁布的"脑出血"临床路径进行；手术干预：省级基地医院3年内开展动脉瘤栓塞手术、动脉瘤夹闭手术各不少于60例，地市基地医院各不少于40例。积极开展高血压脑出血微创治疗。
查看相关文件资料，实地查看培训的基本设施和场地。
--党群工作部负责，神经内科协作好较好一般无
卫生部脑卒中筛查与防治基地工作考评要求（二）
申报基地医院：得分：
了解医院参加卫生部脑防委组织会议、活动及完成下达工作任务情况，查看医务人员参加技术培训登记。
--科教科好较好一般无 6、基地医院组织当地各级医疗机构开展脑卒中筛查与防治专业培训每年不少于2次，培训医务人员人数不少于200人。
附件2
脑卒中筛查与防治基地检查表
卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室
二〇一二年六月
卫生部脑卒中筛查与防治基地基本条件（一）

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
（适用住院和门诊筛查）
＜现场调查纸质版＞
、档案信息
、初筛信息
（系统生危险标识
管理分级强化管理规范化管理健康管理
3.2.1
脑卒中
（可多选）有
与本人关系: □父母□子女
3.2.2
冠心病
（可多选）
3.2.3 3.2.4 3.2.5
高血压
（可多选）
糖尿病
有
与本人关系：□父母□子女有
与本人关系：□父母□子女有
与本人关系：□父母□子女有
与本人关系：□父母□子女
□无
□兄弟姐妹□其他亲属
□无
□兄弟姐妹□其他亲
属
□无
□兄弟姐妹□其他亲
属
□无
三、复筛信息
（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n ＞3人群）
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。

脑卒中高危人群初筛表草

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息
3附件脑卒中高危人群标准
年龄在35岁以上的居民。

脑卒脑卒中风险初筛评估对象为中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：
1、高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥10μmol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。

从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
2）；、明显超重或肥胖（7BMI≥26 kg/m8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑分者，即可视为脑卒中高危人群。

≥3卒中风险评估．
附件4
脑卒中高危人群初筛评估表
一、筛查信息
A12心房颤动（房颤））有1 2）无A13是否服用抗凝药12 ）是）否吸烟）1现在每天吸）现在吸，但不是每天2A14吸烟）3过去吸，现在不吸从不吸）4．
二、筛查结果。

脑卒中高危人群初筛表

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治)一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：
1、高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥10μmol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。

从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m2）；
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高危人群。

附件4
脑卒中高危人群初筛评估表
一、筛查信息
二、筛查结果
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目筛查点信息登记表

国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会办公室
附件5
2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目
筛查点信息登记表
省/直辖市
地级市区Βιβλιοθήκη 县）项目基地医院城市社区
区（县）街道居委会小区，筛查点40岁以上人口数
农村乡镇
区（县）乡镇村居民小组，筛查点40岁以上人口数
填表说明：
1、此表由各省（市）项目实施基地医院填写，卫生行政部门确认。
2、项目工作开展前，请项目省（市）卫生厅局脑卒中防治工作领导小组将本省（市）确定筛查点报国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会办公室（电子邮箱：wsbnfw@）。

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用住院和门诊筛查）<现场调查纸质版>一、档案信息二、初筛信息三、复筛信息四、近2周用药信息五、体格检查信息六、实验室检验信息七、检查信息检查结果：□全部正常 □任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内颈总窦部颈内7.2.1内膜IMT增厚(IMT ≥1.0mm) ( 0=否,1=是) □ □ 7.2.2斑块数量□无(n=0) □单发（n=1）□多发（n ≥2）形态(1=不规则,0=规则)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 溃疡(1=有,0=无)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.3 狭窄或闭塞狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4闭塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.4 支架术（CAS ）术后：□□年□□个月 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.5 支架术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞） □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7.2.6 内膜剥脱术（CEA ）术后：□□年□□个月 □ □ □ □ □ □ 7.2.7CEA 术后再狭窄狭窄率 (0=无狭;1=1-49%; 2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）□□□□□□八、mRS 评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: □□□□年□□月□□日第 □□ 评分评估机构：□基地医院 □社区或乡镇医院选项评分值□完全无症状0 □尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1 □轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2 □中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3 □重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4 □严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人5 mRS 得分X。

脑卒中筛查表

脑卒中筛查表2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（非科研），适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。

知情同意：我已仔细阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目。

我同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。

签名：一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：性别：□男□女民族：身份证号：年月日社区：□城市□农村筛查员：（联系）质控员：（联系）1.2人口学信息姓名：婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度：□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上职业（退休前职业）：□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员□办事人员和有关人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式现居住地址：省市区/县街道/村邮编：□□□□□□□□□□□-□□□□□□□□手机：□□□□□□□□□□□电子邮箱（可选项）：户籍地址：省市区/县街道/村邮编：□□□□□□□主要联系人姓名：与本人关系：□父母□配偶及子女□兄弟姐妹□本人□其他联系人二、初筛信息Ⅰ高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）：□有□无血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L）：□有糖尿病：□有心房颤动（房颤）：有/无吸烟史：有/无/未知明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）：是/否身高：___cm 体重：___XXX运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是/否脑卒中家族史：有/无既往脑卒中：有/无初筛结果：既往短暂性脑缺血发作（TIA）：有/无风险分级：危险标识：脑卒中/强化管理；TIA/规范化管理；无/健康管理管理分级：n≥3高危/中危/低危复筛信息：其他重要病史：有/无脑卒中类型（可多选）：缺血性/出血性缺血性发作次数（单选）：1次/2次/≥3次既往脑卒中发作时间：年月日出血性发作次数（单选）：1次/2次/≥3次出血性发作时间：年月日短暂性脑卒中发作：有/无脑缺血发作次数：1次/2次/≥3次高血压：有/无高血压确诊时间：年月日两周内服用过降压药：有/无血脂异常类型(可多选)：总胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白胆固醇高/高密度脂蛋白胆固醇低/类型不详两周内服用过调脂药：有/无糖尿病：有/无糖尿病确诊时间：年月日其他心脏病：有/无心脏病类型（可多选）：冠心病/风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)/心肌病/房颤/其他类型心律失常/其他类型心脏病两周内服用过降糖药：有/无家族史：无明显信息四、药物治疗信息4.3 降脂药物常用的降脂药物包括阿托伐他汀、XXX伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。