脑卒中筛查表

附件6

2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）

<现场调查纸质版>

知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。签名：

（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）

一、档案信息

二、初筛信息

三、复筛信息

四、近2周用药信息

五、体格检查信息

六、实验室检验信息

七、检查信息

八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）