慢性阻塞性肺疾病急性发作

慢性阻塞性肺疾病急性发作诊疗规范

【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。本病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。COPD患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案时称为COPD急性发作。

【临床表现】

1.病史中应有以下特征①多有长期较大量吸烟史；②职业性或环境有害物质接触史；③有家族聚集倾向；④多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染后加重史。

2.平时症状

(1)慢性咳嗽：常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

(2)咳痰：一般为白色黏痰或浆液性泡沫性痰。清晨排痰较多。合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难：是COPD标志性症状。早期仅于劳力时出现，后期逐渐加重，以至于在日常活动甚至休息时也感到气短。

(4)喘息和胸闷.

COPD急性发作时，上述症状加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。

3.体征

(l)视诊及触诊：桶状胸，呼吸浅快，频率增加，辅助呼吸肌参与运动，重者可见胸腹矛盾运动。严重者缩唇呼吸，黏膜及皮肤发绀。

(2)叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

(3)听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干、湿啰音。

4.实验室及特殊检查

(1)血常规中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大。合并感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。

(2)肺功能检查：急性加重患者，常难以满意地进行肺功能检查。第一秒用力呼气容积(FEV,)<1L可提示严重发作。

(3)血气分析：低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。典型血气异常为II型呼吸衰竭。

5.胸部X线检查肺纹理增粗、紊乱及肺气肿改变。并发肺源性心脏病时，可见右心增大，肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉增宽等。

6.胸部CT检查不作为常规检查。高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定帮助。

【诊断要点】

1.根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，即可临床诊断

COPD。肺功能检查可确定诊断。

2.COPD患者出现气促加重，伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和(或)黏度改变以及发热时，考虑为COPD急性发作。

3.尚需与心力衰竭、支气管哮喘、肺炎、气胸、肺血栓栓塞症等疾病相鉴别。

【治疗方案及原则】

1.控制性氧疗可采用鼻导管、Venturi面罩，目的使Saq>90%而不使PaCo2上升超过10mmHg或pH<7.25。氧疗后30分钟应复查血气以确认氧合满意而未引起Co2储留或酸中毒。

2.抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。如β内酰胺类(青霉素类、头抱菌素类)、大环内醋类、喹诺酮类、氨基糖苷类等。

3.茶碱类轻度：①氨茶碱0.1g,3次／日，口服；中重度：氨茶碱0.25g加人250ml液体中，2次／日，静滴。

4.短效β激动剂①沙丁胺醇气雾剂2喷／次，3次／日，吸入。

5.祛痰药盐酸氨溴索(沐舒坦)每次30mg,3次／日，静脉注射。

6.糖皮质激素在应用支气管舒张剂的基础上加用，症状好转后需迅速减量。甲泼尼龙(甲基强的松龙)：每次40mg,1一3次／日，静脉注射，连续5一7天。

7.机械通气

(l)无创性机械通气：选用标准：①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒(pH7.30一7.35)和高碳酸血症(PaCo245一60mmHg)；③呼吸频率＞25次／分。神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的患者符合其中两项且无禁忌证者可试用。

(z)有创性机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。

【处置】

1.COPD加重早期、病情较轻的患者，予抗感染、解痉、平喘等初步治疗后，症状好转者可院外治疗。

2.经上述治理无效，要留观察室接受进一步观察治疗。

3.患者症状显著加剧，出现了发绀、外周水肿等新体征，有严重的伴随疾病，诊断不明确及高龄患者，需入院治疗。

4.患者对初始治疗反应不佳，出现精神症状，经氧疗和无创正压通气后.低

氧血症仍持续或恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2>70mmHg)严重或恶化，和(或)呼吸性酸中毒(pH<7.30)严重或恶化，应收入ICU病房治疗。

【注意事项】

1.体弱无力咳痰费力及痰量较多的患者，应避免使用强镇咳药，如可卡因等。

2，积极排痰治疗(如用刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)是疾病治疗的重要部分，需要特别注意。

3.氨茶碱静脉推注或滴注速度过快，可导致烦躁不安、惊厥、心律失常、血压剧降，甚至心跳呼吸骤停等，故必须稀释后缓慢注射。有条件应监测血药浓度。

4.慎用地西洋等镇静药，以免抑制呼吸，引发肺性脑病。

5.肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉菌是COPD加重最常见的病原菌。抗感染治疗时，如患者对最初选择的抗生素反应欠佳，应及时根据痰培养及抗生素敏感试验指导临床治疗。