蛋白能量消耗PPT课件

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KDOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为 ≥4.0 g/dl。
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概念
蛋白-能量消耗：指“体内蛋白和能量储备
( 蛋白质和脂肪) 减少的状态”。用来描述CKD 患者营养不良、慢性消耗、恶病质的状态。
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PEW的诊断标准
血生化指标：血清白蛋白<3.8g/dl;
血清前白蛋白<30mg/dl;
起的促炎症反应起免疫调节作用。
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发生机制
能量摄入不足：CKD 患者能量摄入会影响蛋白 质的利用，摄入足够的能量(≥35 kcal·kg 1·d -1 ) 有助于保持正氮平衡，能量摄入不 足会促进蛋白质分解，使机体处于负氮平衡， 直接导致PEW 发生。
另一方面，CKD 患者能量利用率降低，肌球蛋 白重链、线粒体蛋白合成率、肌肉细胞色素C 氧化酶和柠檬酸合酶活性下降，降低蛋白质合 成率。
血清胆固醇水平<100mg/dl;
体重：
BMI< 22 KG/M2 （≤65岁）< 23 KG/M2(适
用于
>65岁）
无意识的体重下降在3个月内≥5 ％，
或 6个月内
≥10%;
体脂比例<10 ％;
肌肉质量： 肌肉萎缩：在3个月肌肉质量减少≥ 5％或6个月
内≥
10％;
上臂中部肌围值减少（>同类人群中
位数的10%）;
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发生机制
微炎症状态：是指在没有显性的临床感染征象的情况下，机体受各种微生物、
内毒素、化学物质、免疫复合物、补体刺激而发生的以促炎症因子释放为中心
的炎症反应，表现为全身循环中炎症蛋白、炎症因子水平升高。
炎症因子如TNF － α、IL － 6、IL － 1、IFN － γ 等均可诱导蛋白质水解
氧化应激：CKD 患者由于高龄、糖尿病、慢性炎症、败血症等 原因，其抗氧化系统出现缺陷，同时促氧化物活性增加。另外， CKD 患者糖基化终产物( AGEs)增加，与氧化应激和微炎症刺激 导致产生增加相关。
代谢性酸中毒： ( 1) 代酸可使患者出现食欲减退、厌食、疲 劳感，影响营养摄入; ( 2) 促进支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨 酸等氧化和( 或) 蛋白质降解增加，导致负氮平衡; ( 3) 通过 刺激ATP 依赖的UPS 系统，增加蛋白质分解;( 4) 影响GH、 IGF-1 的分泌，增加胰岛素抵抗，导致肌肉消耗;( 5) 影响糖
膳食摄入量 ：维持性透析患者无特殊原-因- 的蛋白摄入量＜0.80 g 6
肌酐动力学可以用来估计身体肌肉质量。计 算公式如下:
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病因
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CKD患者发生PEW的原因
1.蛋白质和能量摄入减少
a.厌食
b.饮食限制
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c.参与营养摄入的器官的改变
d.抑郁症
e.无法获得或准备食物
2.高代谢
a.能量消耗增加
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发生机制
食欲减退或厌食：由多种因素造成，如味觉改变、胃食管 反流征、胃排空延迟、炎症因子水平增加，尿毒症毒素水 平增高等。
抑郁亦是ESRD 患者常见的并发症，在食欲减退和PEW 的 发病机制中起重要作用。
肾脏可降解瘦素，随着CKD 进展，瘦素水平进行性增高， 可导致食欲减退的发生。
研究发现，增加刺鼠肽基因相关蛋白( AgRP) 一种黑素皮 质素受体阻断剂，可阻断下丘脑瘦素信号的传导，改善 ESRD患者的食欲，这可能是未来PEW 的治疗方法之一。
周围血管疾病 容量负荷过重 甲亢
可能影响PEW的相关病因
胃轻瘫，炎症/氧化，胰岛素缺乏（I型），胰岛素抵抗，疼痛 恶病质，炎症，糖皮质激素的释放，交感神经过度兴奋，增加循环血管紧张素Ⅱ，胰岛素 抵抗，活动减少，疼痛 活动减少，溃疡，炎症，疼痛 炎性细胞因子的释放，肠道水肿，下肢溃疡，体力活动减少，疼痛
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发生机制
能量消耗增加：静息能量消耗( REE) 增加， 被认为是微炎症引起的高分解代谢状态所致
内分泌紊乱：由于CKD 进展，生长激素( GH) 、 胰岛素样生长因子、维生素D3、甲状腺激素、 性激素等激素合成、分泌异常、生物活性降低， 影响蛋白质和能量代谢，导致PEW 发生。
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发生机制
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概述
一项对53933例血液透析患者的调查显示， 超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于 1 g/（kg·d）。在评价营养不良或消耗的 指标中，血清白蛋白是透析患者生存率的最 强预测因素。
另外，一项在8961例肾移植患者中进行的研 究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越高， 移植后转归越好。大部分透析患者需要额外 补充蛋白质或同等当量的营养素。
蛋白能量消耗
(protein － energy wasting，PEW)
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概述
估计有18 ％~75％的血液透析和腹膜透析患 者发生PEW，PEW与增加的发病率和死亡率相 关联而且往往是可以预防和治疗的，因此， 有人认为，维持性血液透析和腹膜透析患者 应常规监测PEW并在其发生后治疗。
PEW可在CKD3期即出现，并随着慢性肾脏病 进展而发展恶化。
类和脂质代谢; 最终导致PEW 的发生。
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发生机制
透析相关因素：透析过程中营养物质丢失、 生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹 膜炎等多种透析相关因素，通过直接或间接 作用，影响蛋白质、能量代谢，导致PEW 发 生。
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慢性肾脏病患者典型的合并症对PEW 的影响
合并症
糖尿病/代谢综合征 心血管病/心衰
和肌肉蛋白分解增加，导致PEW 发生。NF - κB 是炎症因子的中枢结合位点，
并能调节相关的靶基因功能。
微炎症导致肝脏合成功能受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白合成减
少，可直接导致PEW 发生。
新的炎症因子：正五聚体蛋白－3( PTX －3)是血管内皮细胞和巨噬细胞产生、
结构上与CRP 同源的炎症因子，CD14分子是一种模式识别受体，对内毒素等引
i.炎症
ii.循环促炎因子增加
iii.胰岛素抵抗继发肥胖
iv.改变脂联素和抵抗代谢
b.荷尔蒙失调
i.慢性肾脏病的胰岛素抵抗
ii.增加糖皮质激素活性
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CKD患者发生PEW的原因
3.代谢性酸中毒 4.身体活动减少 5.合成代谢下降
a. 营养摄入减少 b.生长激素/胰岛素样生长因子-1抵抗 c.睾酮缺乏症 d.低甲状腺激素水平 6.合并症和生活方式 a.合并症（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁症， 冠状动脉疾病，外周血管疾病) 7.透析 a.营养损失到透析液 b.透析相关的炎症 c.透析相关性高代谢 d.残余肾功能丧失