二甲评审细则威县人民医院对13项核心制度分解实施

核心制度一、首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。

2、首诊医师按要求进行病史采集，体格检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人及时治疗或收住入院，对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、如遇危重病人需抢救，首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。

被邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转有关科室确诊及治疗。

6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

二、病历书写基本规范与管理制度为了加强医院病历书写规范与管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

各级医生要按照卫生部与贵州省卫生厅“病历书写规范”认真书写各类病历第二条医院设置病案统计室，配备专职人员，具体负责本院病历和病案的保存与管理工作。

第三条在本院门（急）诊病历由患者本人负责保管；住院病历由医院负责保管。

第四条医院严格规范病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第五条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经我院医务科审核同意后方可查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

第六条医院建立住院病历编号制度。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

第七条要求门（急）诊医生将患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后贴入门（急）诊病历中。

第八条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

第九条病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专职人员负责集中、统一保存与管理。

第十条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十一条医院医务科负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。

第十二条医院医务科负责受理复印或者复制病历资料申请的审批工作，病案室工作人员负责受理复印或者复制病历资料工作。

受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

第十三条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十四条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十五条医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十六条医务科受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科办公室通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科负责加盖证明印记。

第十七条医院复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。

第十八条发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。

封存的病历可以是复印件。

第十九条急诊留观病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

第二十条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十一条本规定自2010年10月1日起施行。

三、分级护理制度根据卫生部（200949）号文件关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》的通知精神，对医院分级护理制度进行以下修改和完善，要求各科室自即日起认真执行。

一、分级护理的定义分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

我院由医生确定分级护理并以医嘱的形式下达，护理人员必须严格按照分级护理要求，落实各项专科护理和基础护理措施，确保患者护理和安全的需要。

二、分级护理的原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：⒈病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；⒉重症监护患者；⒊各种复杂或者大手术后的患者；⒋严重创伤或大面积烧伤的患者；⒌使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⒍实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；⒎其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：⒈病情趋向稳定的重症患者；⒉手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；如全麻手术后、三四类手术后必须开具一级护理等级至少1天。

⒊生活完全不能自理且病情不稳定的患者；⒋生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:⒈病情稳定，仍需卧床的患者；⒉生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：⒈生活完全自理且病情稳定的患者；⒉生活完全自理且处于康复期的患者。

三、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士在工作中应当关心和爱护患者，按要求巡视病房，发现患者病情变化、患者有需求或患者有疑问时，应当及时与医师或其他医护人员沟通，及时处理。

（一）在分级护理中护士实施的主要护理工作⒈密切观察患者的生命体征和病情变化；⒉正确实施治疗、给药及护理措施，操作前必须做到一停、二查、三执行，并观察、了解患者的反应；⒊根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；⒋提供护理相关的健康指导。

（二）特级护理患者护理要点⒈严密观察患者病情变化，监测生命体征；⒉根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒊根据医嘱，准确测量出入量；⒋根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⒌保持患者的舒适和功能体位；⒍做好床旁交接班。

（三）一级护理患者护理要点⒈每小时巡视患者，观察患者病情变化；⒉根据患者病情，测量生命体征；⒊根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒋根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⒌提供护理相关的健康指导。

⒍做好床旁交接班。

（四）二级护理患者护理要点⒈每2小时巡视患者，观察患者病情变化；⒉根据患者病情，测量生命体征；⒊根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒋根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⒌提供护理相关的健康指导。

（五）三级护理患者护理要点：⒈每3小时巡视患者，观察患者病情变化；⒉根据患者病情，测量生命体征；⒊根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；⒋提供护理相关的健康指导。

（六）分级护理标识确定分级护理等级后，要在住院小卡和床头卡设护理标记，一级为红色，二级为蓝色，三级为黄色标记。

分级护理是护理工作的一项重要管理制度，对临床护理起着规范性与指导性作用，做好分级护理工作是护理工作贴近临床、贴近患者的有效手段，要求全院护理人员必须严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量，各科要及时了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

四、查对制度一、操作查对制度1、严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。

2、操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚、有无变质、过期。

3、严格执行操作规程。

4、药品备好后，须由两人核对后使用。

有“未核对”“已核对”标牌。

5、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

6、使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。

7、使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24小时后不再使用。

8、严格按医嘱时间给药。

9、药品备好后，必须有两人核对后方可使用，口服药要有“未核对”“已核对”标牌。

、二、手术查对制度1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。

2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。

3、肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位、经医师核对签字后方可手术。

4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。

5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。

6、严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。

7、巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。

三、药房查对制度1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。