糖尿病知识调查问卷

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糖尿病调查表

糖尿病患者调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。

我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。

（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）一、基本信息1、姓名_______ 性别：（1）男（2）女2、年龄：_______岁3、民族：（1）汉（2）其他________4、身高:____米；体重:_______千克；血压:_____/_____mmHg5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业（7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况：（1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____二、疾病信息1、您确诊糖尿病的时间是：____________2、糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型3、您有糖尿病家属史吗？1、有2、无4、您还有其他慢性病吗？(1)无(2)高血压(3)冠心病(4)高脂血症(5)脑卒中(6)脂肪肝(7)其他：胆结石5、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？（1）1周内（2）1-6个月（3）7-12个月（4）一年以前半（5）从来没测过6、您有没有采取措施来控制血糖？（1）有（2）没有（3）有过，但没有坚持7 、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）（1）控制饮食（2）体育锻炼（3）口服药物（4）注射胰岛素8、您目前使用种药物以治疗所患的疾病。

（1）1种（2）1-3种（包括3种）（3）3-5种（包括5种）9、您是如何服用降糖药的？（1）完全遵照医嘱服用（2）自行按血糖的变化而增减药量（3）想到就吃药忘了就不吃（4）没有吃过10、您曾经参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？（1）从未参加过（2）参加过1次（3）参加过2次（4）参加过3次5）参加过3次以上三、生活习惯1、您目前是否饮酒？(指平均每周饮酒两次或以上，持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔”)（1）否（2）偶尔（3）是，现在（4）以前饮，现在不饮【选（1）跳至6，选（3）跳过5戒酒】2、如是，开始饮酒年龄为（周岁）：______3、已经饮酒多少年？______4、饮酒种类及量：【未饮用不填】（1）白酒（度数为：）次∕周两∕次（2）啤酒（度数为：）次∕周两∕次（3）色酒（度数为：）次∕周两∕次5、戒酒（1）是否已经戒烟酒？______（2）已经戒酒多少年？______（3）戒酒原因：（1）患病②经济原因③家庭反对④认识到饮酒的危害⑤其他：______ 6、现在（或曾经）是否吸烟？（1）否（2）是【选（1）跳至11，选（2）跳过9戒烟】7、若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上8、吸烟年限：______年9、在是否戒烟（1）否（2）是10、戒烟年限：______年11、您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？（1）从来不喝（2）偶尔喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何？（1）喜欢清淡的饮食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜欢吃的咸一点13、您进行锻炼吗？（1）不锻炼（2）偶尔锻炼（3）每天半小时，每周五天（4）天天半小时以上14、您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗？（1）能保证（2）偶尔能做到（3）不能保证15、您感觉工作或生活压力很大吗？（1）从未（2）很少（3）有时（4）经常（5）总是如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

完整版糖尿病调查问卷

糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业:3、您的性别：A男B女4、您的文化程度A小学及以下B初中C高中D大学及以上5、您的居住城市A城市B城乡结合部C农村6、您的医保形式（可以多选）A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保G无H其他7、您的家庭年收入A＞20万元B 10万元-20万元C5万元-10 7J元D2万元-5万元E ＜2万元、自己监测血糖的频率8.A每周B每个月C3个月D半年E…年F -年以上G基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖 3.9-6.0nimol/LB 空腹血糖6.1-6.9iimiol/LC 空腹血糖＞7.0minoL'L D餐后2小时血糖＜7.Snmiol/L E餐后2小时血糖7.8-ll.lnmioLTF餐后2小时血糖＞U.lmmoLL G都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A是B否C不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A3.9nimoVL-6.0 nmioLL B 6.1 inmol-L -7.0 liunoLL C 7.0 nrnioLL 以上 D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道 D 以上Cll.l nmiol'L B 7.8 mmol/L -11.1 inmoL'L A6.0 inmol'L -7.0 inmoL'L4、男性腰圉多少是2型糖尿病的危险因素A80cm-S9cm B >90cm C > 95cm D 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险闵素A70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A静坐的生活方式B规郝运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险閃素A3kg-4kg B>4kg C >4.5kg D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选〉A动脉粥样破化性心脑血管疾病B多裂卵巢综合征者C有-过性类固醇糖尿病病史者D不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生汕•力式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7.A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A会B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A能B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A能B不确定C不能汤匙）吗？ 3 （约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4.A能B不确定C不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g （约1啤酒瓶盖）吗？A能B不确定C不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安拙日常饮食吗？、A会B不确定C不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A能B不确定C不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A会B不确定C不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A会B不确定C不会10、请问您能保证充足的睡眠吗？A能B不确定C不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A会B不确定C不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的箱尿病健康讲座吗？A会B不确定C不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关循尿病预防的信息吗？A会B不确定C不会15、请问您会通过上网或査阅专业书籍来获取糖尿病和关知识吗？A会B不确定C不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿盘接受医务人员的定期跟踪随访吗？A愿意B不确定C不愿意。

糖尿病的随访调查问卷模板

尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。

糖尿病防治知识问卷调查

糖尿病防治知识问卷调查姓名性别年龄1.你知道糖尿病的典型症状是什么吗？A.不知道B.多饮多食多尿体重下降C.头晕眼花耳鸣2. 你知道判断糖尿病的依据是什么？A.三多一少症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB.空腹血糖≥7.0mmol/lC.口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/lD.以上三项都可以3. 你认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗?A.可以B.不可以C.不知道4. 你认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?A.减少运动、肥胖B.不好的饮食习惯C.吸烟酗酒D.以上都是5. 你知道哪些人群易患糖尿病?A.有糖尿病家族史.B.超重或肥胖、45岁以上常年不参加体力活动者C.高血压患者、有高脂血症者。

D.不知道6. 你知道防治糖尿病的措施有哪些？A.控制饮食、增加运动治疗B.坚持血糖监测C.规范的药物治疗D.以上都是7. 你认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A.是，必须坚持服药B.否，血糖控制不好时再服药C.不知道8. 你认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者病情控制？A.控制食量每顿8分饱B.饮食多样化多吃五谷杂粮C.多吃蔬菜及含糖量少的食物D.多吃高脂肪高热量的食物9. 你知道糖尿病可导致那些危害？A.心脑血管并发症B.尿毒症C.下肢坏疽D.双目失明E.以上都有可能10.你知道糖尿病有几种类型？A.不知道B.只有一种类型C.I型、II型和妊娠型糖尿病11.你参加过糖尿病健康教育知识讲座吗？A.不参加B.偶尔参加C.不参加12.你进行戒烟限酒吗？A.进行B.未进行C.无所谓13.糖尿病患者应在何时进行运动？A.饭后一小时进行运动B.饭后立即开始运动C.随时都可以14.糖尿病患者每周运动几次最科学？每次时间为多少？A.每周运动至少三次，每次运动30-60分钟B.每周运动次数不限每次运动时间持续不限C.每周运动一次每次时间少于30分钟15.你有没有定期检测血糖？A.不监测B.偶尔监测C.定期监测16.你最近一次测量血糖离现在有多长时间？A.30天内B.1-6个月C.7-12个月D.一年半以前 E。

糖尿病调查问卷

糖尿病病人住院调查问卷姓名性别年龄文化程度联系电话1.您的糖尿病病程有多长？A 病程1年以内 B.病程5年以内C.病程10年以内D.病程10年以上2.既往有无其他慢性病史，如高血压、冠心病、肾病等？A．有，是B．无3.您的职业是4.您既往是否使用胰岛素？目前降糖方案是什么？A．是，目前仍使用胰岛素。

目前使用胰岛素为B．是，目前口服药物治疗。

C．否，目前仍口服药物治疗。

D．否，目前未服用任何药物。

5.您是否愿意使用胰岛素治疗？A．愿意 B.不愿意。

6.您不愿使用胰岛素的原因是什么？A.胰岛素有依耐性B.胰岛素注射部位疼痛C.总体费用太贵D.胰岛素注射不方便E.其他7.您一周查几次血糖？A.从不检查B.偶尔检查C.一周抽一天检查D.一周2~3天检查餐前及餐后血糖E.一周3天以上均检查8. 最近一次糖化血红蛋白是多少？A.<=6.5%B.6.5%~7.0%C.7%~8%D.8%~9%E.>=9%9.您是否每3月查一次糖化血红蛋白？A.是B.否10.您是否监测空腹及餐后血糖？A.从不监测B.只测空腹血糖，血糖范围为C.只测餐后血糖，血糖范围为D.空腹及餐后血糖均监测，血糖范围为11.您是否购买降糖保健品？A.是B.否12.您是否自己根据血糖监测结果自己调控血糖？A.是B.否13.在治疗过程中，是否出现以下情况？A．在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制B.忘记吃药或注射胰岛素C在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药。

D.其他。

(完整版)糖尿病患者知识调查问卷

糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。

糖尿病调查问卷(1)

糖尿病患者日常生活饮食知识调查问卷您好！我们是丽水学院医学院的学生。

由于课程的需要，我们将对糖尿病患者的饮食知识进行调查，占用您一段时间，由此给您带来的不便，希望您能够理解和支持。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。

您只需根据自己的判断，在每个问题下的正确/错误栏打钩。

衷心感谢您的支持和协助！您的基本情况性别：□男□女年龄：________________文化程度：□小学□初中□高中□大学□研究生及以上什么时候发现自己患有糖尿病的？__________年。

以下为判断题1.糖尿病不仅需要药物治疗，还要饮食治疗。

□正确□错误2.高纤维饮食，如蔬菜、麦、豆及谷类可帮助下降血糖。

□正确□错误3.糖尿病患者可多吃红薯、芋头、马铃薯等食物。

□正确□错误4.糖尿病治疗不是饥饿治疗。

□正确□错误5.糖尿病患者不能吃西瓜、苹果、梨等较甜的水果。

□正确□错误6.高血糖患者可多吃煮熟煮烂的食物，如稀饭。

□正确□错误7.对于糖尿病患者可以喝酒。

□正确□错误8.对于血糖居高不下的患者，可用粗粮代替细粮。

□正确□错误我们的调查结束了，衷心感谢您的支持！您对我们的调查有什么建议、意见和要求，欢迎写在下面。

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________祝您早日康复！谢谢！。

糖尿病患者调查问卷

糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。

请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。

谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。

14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。

谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。

如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。

感谢您的参与与支持！。

糖尿病患者调查问卷

糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。

糖尿病常识调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对糖尿病相关知识的掌握程度，提高糖尿病的防治意识，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据个人实际情况认真作答，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、糖尿病知识了解程度4. 您是否了解糖尿病？A. 非常了解B. 了解一些C. 不了解5. 您认为糖尿病的主要原因有哪些？（可多选）A. 遗传因素B. 不良饮食习惯C. 缺乏运动D. 精神压力E. 其他6. 您认为糖尿病有哪些主要症状？（可多选）A. 多饮、多尿、多食B. 体重减轻C. 疲劳乏力D. 视力模糊E. 其他7. 您知道糖尿病有哪些并发症吗？（可多选）A. 糖尿病足B. 糖尿病肾病C. 糖尿病视网膜病变D. 糖尿病心脏病E. 其他三、糖尿病防治措施8. 您认为以下哪些措施有助于预防糖尿病？（可多选）A. 均衡饮食B. 适量运动C. 保持良好心态D. 定期体检E. 其他9. 您是否知道糖尿病患者的饮食原则？A. 是B. 否10. 您认为以下哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？（可多选）A. 高糖、高脂、高盐饮食B. 长期不吃早餐C. 过度饮酒D. 长期熬夜E. 其他11. 您是否了解糖尿病患者的运动建议？A. 是B. 否12. 您认为以下哪些运动方式适合糖尿病患者？（可多选）A. 散步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他四、糖尿病相关知识获取渠道13. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的相关知识？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他14. 您认为以下哪些渠道提供的糖尿病知识较为可靠？（可多选）A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他感谢您的参与！祝您生活愉快！。

糖尿病调查问卷

糖尿病调查问卷Q1：姓名（可不填写） ____________ Q2：性别○ 男○ 女 Q3：生日年月日 Q4：糖尿病类型□ I型□ II型□ 妊娠糖尿病□ 其他 Q5：1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？□ 不知道□ 多饮.多食.多尿.体重减轻□ 头晕.眼花.耳鸣 Q6：您知道判断糖尿病的依据有哪些？□ “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l □ 空腹血糖≥7.0mmol/l □ 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l □ 以上三项都可以 Q7：您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？□ 可以□ 不可以□ 不知道 Q8：您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？□ 缺少运动.肥胖□ 不好的饮食习惯□ 吸烟.酗酒□ 以上都是 Q9：您知道哪些人群易患糖尿病吗？□ 有糖尿病家族史□ 超重或肥胖者.45岁以上常年不参加体力活动者□ 高血压患者.有高血脂症者□ 以上都是 Q10：您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？□ 控制饮食.增加运动治疗□ 坚持血糖监测□ 规范的药物治疗□ 以上都是 Q11：您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？□ 是，必须坚持用药□ 否，血糖控制不好时再吃药□ 不知道 Q12：您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？□ 控制饮食量，每顿八分饱□ 饮食多样化，多吃五谷杂粮□ 多吃蔬菜及含糖量少的食物□ 多吃高脂肪.高热量的食品Q13：您知道糖尿病可导致哪些危害？□ 心脑血管并发症□ 尿毒症□ 下肢坏疽□ 双目失明□ 以上有都可能 Q14：您知道糖尿病有几种类型？□ 不知道□ 只有一种类型□ Ⅰ型.Ⅱ型和妊娠型糖尿病Q7：您对您的健康状况满意吗？（）○ 非常满意○ 还行○ 不满意 Q8：您是通过（）控制您的糖尿病的。

□ 控制饮食□ 体育锻炼□ 口服药物□ 注射胰岛素Q9：您会按医嘱服药吗？（）○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱 Q10：您会按医嘱平衡饮食吗？（）○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱 Q11：您会按医嘱运动吗？○ 完全按医嘱○ 基本能做到○ 偶尔做到○ 没有按医嘱Q12：您愿意每天按医嘱对自己的服药.饮食.运动.血糖情况作记录吗？（）○ 非常愿意○ 比较愿意○ 不太愿意○ 不愿意Q13：您曾参加过医疗机构或政府组织的糖尿病教育吗？（）○ 从未参加过○1-2次○3次以上○ 经常 Q14：您了解糖尿病康复管理吗？（）○ 了解○ 较了解○ 不了解 Q15：卫生经济学 Q16：您每月治疗糖尿病的费用为（）○50元○50-150元○150元以上○ 不太清楚 Q17：这些费用占您收入的（）○3%以下○3-10% ○10-20% ○20%以上 Q18：承受这些费用对您来说压力大吗？（）○ 没什么压力○ 有点压力○ 压力比较大○ 压力很大 Q19：您目前对健康的消费方式是（）□ 医疗保险□ 社会保险□ 医疗费用单位可报销□ 自费 Q20：您通常选择去什么类型的医院？（）□ 知名公立医院□ 一般公立医院□ 社区医院□ 私立医院 Q21：您通常选择的哪类门诊？（）□ 名医□ 专家门诊□ 普通门诊□ 无所谓，方便就行Q22：您通常选择什么方式去医院？（）□ 步行□ 自行车□ 公交车□ 私家车 Q23：如果有比较好的糖尿病康复工具，您愿意每月投入的开销是多少？（）○150元以下○150-300元○300元以上○ 只要有效，不在乎开销 Q24：对通信设备及网络的接受程度 Q25：您平时习惯用什么移动设备？（）□ 老人手机□ 智能手机□ 平板电脑（pad）□ 基本不用 Q26：您平时会上网吗？（）□ 会，家里装了宽带□ 会，手机可以上网□ 很少□ 不会 Q27：您有微信吗？（）○ 有，经常用○ 有，但很少用○ 不会用○ 微信是什么 Q28：您是否能接受通过手机与医生沟通病情？（）○ 很能接受○ 一般○ 绝对不能接受 Q29：社交圈情况 Q30：您的家人朋友关注您的病情吗？（）○ 非常关心○ 一般○ 很少关心 Q31：您周围有谁比较关心您的病情？□ 妻子/丈夫□ 儿女□ 亲友□ 糖友 Q32：您愿意接受亲友对您降糖方面的生活提醒和建议吗？（）○ 非常愿意○ 一般○ 不愿意○ 反感 Q33：您对糖友间的互动活动感兴趣吗？（）○ 非常感兴趣○ 一般○ 不感兴趣。

糖尿病的随访调查问卷内容

糖尿病的随访调查问卷内容随着现代生活方式和饮食结构的改变，糖尿病已经成为全球范围内的一种常见慢性疾病。

为了更好地了解糖尿病患者的病情和控制情况，医生常常通过随访调查问卷来获取相关信息。

以下是一份常见的糖尿病随访调查问卷内容。

1. 个人基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

2. 病史：糖尿病确诊时间、病情发展情况、病因等。

3. 症状：是否出现多饮、多尿、多食、体重减轻等糖尿病典型症状，以及其他不适症状。

4. 血糖控制情况：最近一次空腹血糖、餐后血糖水平，以及平时的血糖控制情况。

5. 用药情况：正在使用的药物种类、剂量以及服药时间，是否按时服药。

6. 饮食习惯：每日膳食结构，是否有规律饮食，是否有控制摄入糖分。

7. 运动情况：是否有定期运动习惯，运动频率、时间和种类。

8. 糖尿病并发症：是否有心血管并发症、神经病变、视网膜病变等并发症。

9. 心理状况：是否有抑郁、焦虑等心理问题，以及生活质量评估。

10. 自我管理能力：对糖尿病的认知程度、自我监测血糖能力、紧急情况处理能力等。

11. 生活方式：是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯。

12. 医疗服务利用情况：是否定期随访医生、是否参加糖尿病教育活动等。

通过以上问卷内容的调查，医生可以了解到患者的疾病情况、治疗效果以及生活方式等方面的信息，进而为患者制定更合理的治疗方案和生活指导。

同时，问卷调查也可以帮助医生及时发现患者的问题和需求，提供必要的支持和帮助。

在进行糖尿病随访调查时，医生还应当注意保护患者的隐私和个人信息安全。

问卷内容应当简明扼要，尽量避免过于复杂的问题，以方便患者理解和填写。

此外，医生还应当对患者进行相应的教育，引导他们正确理解问卷的目的，并鼓励他们如实填写，以便更好地进行后续的治疗和管理。

总之，糖尿病的随访调查问卷内容涵盖了患者的基本信息、病史、症状、血糖控制、用药情况、饮食习惯、。

糖尿病知识调查问卷

糖尿病知识调查问卷
1、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？B
A、不知道
B、多饮、多食、多尿、体重减轻
C、头晕、眼花、耳鸣
2、您知道判断糖尿病的依据有哪些？D
A、有“三多一少”症状
B、空腹血糖≥7.0mmol/L
C、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L
D、以上三项都可以
3、您知道自己现在保持的血糖浓度是多少吗？A
A、知道
B、不知道
4、您经常测量血糖吗？A
A、经常
B、不经常
5、您经常测量血压吗？A
A、经常
B、偶尔
C、不测
6、您知道控制糖尿病的措施有哪些吗？D
A、控制饮食、增加运动治疗
B、坚持血糖监测
C、规范的药物治疗
D、以上都是
7、您认为糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A
A、是，必须坚持服药
B、否，血糖控制不好时再吃药
C、不知道
8、您认为下列哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？D
A、控制饮食量，每顿八分饱
B、饮食多样化，多吃五谷杂粮
C、多吃蔬菜和含糖量少的食物
D、多吃高脂肪、高热量的食物
9、您认为糖尿病患者应在何时进行运动比较合适？A
A、饭后1小时进行运动
B、饭后立即开始运动
C、随时都可以
10、您经常参加运（劳）动吗？
A、经常
B、偶尔
C、不参加
注：回答问题正确题数在70%及以上为知晓，健康行为形成项目数在70%及以上为合格。

糖尿病情况调查表

糖尿病情况调查表调查目的本调查表旨在了解受访者的糖尿病情况，以便更好地提供适当的帮助和支持。

请按照实际情况如实填写以下问题。

个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：糖尿病类型1. 您是否被诊断患有糖尿病？是/否2. 如果是，您的糖尿病类型是什么？（1型、2型、妊娠期糖尿病等）3. 您被诊断患有糖尿病的年份是？糖尿病管理1. 您是否接受医生的治疗和管理糖尿病？是/否2. 您每天是否监测血糖水平？是/否3. 您目前是否正在使用以下治疗方法？（多选）- 药物治疗- 胰岛素注射- 饮食控制- 运动疗法饮食惯1. 您的日常饮食是否遵循以下原则？（多选）- 控制碳水化合物摄入量- 控制糖分摄入量- 控制脂肪摄入量- 增加蔬果摄入量2. 您是否咨询过营养师或医生来指导您的饮食？是/否3. 您是否有其他特殊的饮食限制？是/否运动状况1. 您每周进行多少次有氧运动？（如步行、慢跑、游泳等）2. 一个运动持续多长时间？3. 您是否还进行其他类型的运动？是/否自我健康管理1. 您是否定期测量并记录自己的血糖水平？是/否2. 您是否定期去医院进行糖尿病管理的检查？是/否3. 您是否积极参与糖尿病相关的教育和培训活动？是/否心理及社会支持1. 在面对糖尿病时，您是否经常感到焦虑或抑郁？是/否2. 您是否有家人或朋友提供支持和帮助您管理糖尿病？是/否3. 您是否曾参加过糖尿病相关的支持小组或社区活动？是/否其他注意事项请在此处提供任何其他您认为与我们了解您的糖尿病情况有关的信息。

---感谢您抽出时间填写本调查表！您的回答将对我们提供更好的服务和支持非常有帮助。

如有需要，我们将与您联系以进一步讨论和解决任何问题。

如有变动，请随时告知我们。

糖尿病调查问卷格式模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国糖尿病患者的生活状况、疾病认知、治疗方式及对糖尿病相关服务的需求，我们特开展本次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有数据将严格保密，仅用于统计分析。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-50岁D. 51-70岁E. 70岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病相关知识5. 您对糖尿病的了解程度：A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解6. 您认为糖尿病的主要病因是什么？A. 遗传因素B. 饮食因素C. 精神因素D. 药物因素E. 其他7. 您知道糖尿病的常见症状有哪些？A. 多饮、多尿、多食、体重减轻B. 视力模糊C. 皮肤瘙痒D. 疲劳无力E. 以上都是三、糖尿病治疗与控制8. 您目前是否正在接受糖尿病治疗？A. 是B. 否9. 您的主要治疗方法是什么？A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 以上都是10. 您认为以下哪种方法对治疗糖尿病最有效？A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 其他11. 您在日常生活中如何控制血糖？A. 严格遵循医嘱，按时服药B. 适当调整饮食结构C. 定期进行血糖监测D. 以上都是四、糖尿病相关服务需求12. 您是否愿意参加糖尿病健康教育讲座？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意13. 您是否愿意接受糖尿病专科医生的远程咨询？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意14. 您对糖尿病足部护理方面的知识了解多少？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解15. 您是否需要糖尿病足部护理方面的专业指导？A. 需要B. 不需要感谢您的参与！祝您身体健康！【调查问卷结束】。

糖尿病的随访调查问卷模板

糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。

为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。

您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。

1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。

如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。

祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。

糖尿病自我调查问卷模板

尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解您的糖尿病自我管理情况，以及提高糖尿病患者的健康生活质量，我们特设计此问卷。

您的回答将有助于我们进行相关研究和制定针对性的健康指导方案。

请您根据自己的实际情况填写以下问卷，所有信息将严格保密，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的姓名：（必填）2. 性别：（必填）A. 男B. 女3. 年龄：（必填）4. 居住地：（必填）5. 联系方式：（选填）二、糖尿病病情及治疗情况6. 您确诊糖尿病的年份：（必填）7. 您目前是否接受药物治疗？（必填）A. 是B. 否8. 您目前所使用的降糖药物类型：（可多选）A. 口服降糖药B. 胰岛素C. 中药D. 其他9. 您的平均血糖水平（空腹血糖和餐后2小时血糖）是多少？（必填）A. 空腹血糖：____ mmol/LB. 餐后2小时血糖：____ mmol/L10. 您是否定期监测血糖？（必填）A. 是B. 否C. 不确定三、生活方式与自我管理11. 您的饮食习惯：A. 健康饮食B. 不健康饮食C. 不确定12. 您每周运动频率是多少？（必填）A. 每天B. 3-5次/周C. 1-2次/周D. 几乎不运动13. 您的体重控制情况：A. 体重稳定B. 体重增加C. 体重减少D. 不确定14. 您是否了解糖尿病的并发症？（必填）A. 了解C. 不确定15. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育？（必填）A. 是B. 否C. 不确定四、心理状况与支持16. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（必填）A. 是B. 否C. 不确定17. 您是否寻求过家人、朋友或专业人士的支持？（必填）A. 是B. 否C. 不确定18. 您是否愿意参加糖尿病相关的互助团体？（必填）A. 是B. 否C. 不确定五、其他19. 您对糖尿病治疗的满意度如何？（必填）A. 非常满意B. 满意D. 不满意20. 您对糖尿病自我管理的建议或意见：（选填）感谢您的参与！请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：****************************。

【调研问卷模板】糖尿病知识调查问卷

【调研问卷模板】糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参加我们的调查！为了了解糖尿病患者对糖尿病的认识程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。

本问卷采用匿名调查方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢！1. 您的年龄？____________2. 您是否被医师明确诊断患有糖尿病是否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合）3. 您的性别男女4. 您的婚姻状况未婚已婚离婚丧偶其他5. 您的受教育程度小学及以下初中高中/中专大专本科硕士及以上6. 您的家庭人均年收入情况≤1000元1001~3000元3001~5000元5001~6999元≥7000元7. 您被医师明确诊断患有哪型糖尿病Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病不清楚8. 您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？≤7.8mmol/L＞7.8mmol/L不清楚9. 您知道防治糖尿病的措施有哪些方面吗？控制饮食、增加运动治疗坚持血糖监测规范的药物治疗以上都是10. 您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？是否11. 您有无出现过以下糖尿病并发症情况（多选）糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷眼病、视网膜病变、白内障心脑血管病神经病变下肢坏疽病变性功能障碍无以上情况12. 您知道糖尿病的典型症状吗？不知道多饮，多食，多尿，体重减轻头晕，眼花，耳鸣13. 您知道糖尿病的依据有哪些吗？“三多一少”症状并且任意血糖＞=11.1mol/L空腹血糖＞=7.0mol/L口服葡萄糖耐量实验（OGTT）2小时血糖＞=11.1mol/L 以上三项都可以14. 您是否参加过关于糖尿病防治的相关讲座？是否15. 您获得糖尿病相关知识的途径是？医务人员知识宣讲书籍、杂志网络、视频其他16. 您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是？医务人员知识宣讲书籍、杂志网络、视频. 饮食状况17. 您的日常饮食搭配是？全荤或多荤（荤泛指肉蛋类）全素或多素荤素搭配均匀18. 您是否知道糖尿病患者进食多少碳水化合物（主食即谷类、薯类）较为合理？是否19. 您是否知道糖尿病患者进食多少蛋白质较为合理？是否20. 您是否知道糖尿病患者进食多少脂肪较为合理？是否21. 您是否一直坚持用糖尿病饮食指南安排您的饮食？是否22. 您目前是否饮酒？（饮酒指平均饮酒每周两次或以上，持续一年以上，饮酒但低于此标准的选择“偶尔”）一直都不饮酒以前饮，但现在不饮偶尔是，现在23. 您是否喜欢体育活动？非常喜欢比较喜欢不太喜欢不喜欢24. 您参加体育锻炼的次数是（每周平均次数）？0-1次2-3次3次以上25. 您参加体育锻炼的持续时间是（每次平均时间）？ 30分钟以下31~60分钟60分钟以上26. 您参加运动锻炼的形式是？个人锻炼与家人/朋友一起锻炼不确定27. 您认为自己的锻炼方法能否有效的达到锻炼的目的？非常有效比较有效不太有效无效28. 您是否知道应该定期进行血糖监测？十分了解比较了解稍有了解很少了解不了解29. 您是否能做到经常定期监测血糖？完全做到经常做到有时做到很少做到完全做不到30. 您平常会在什么地方测量血糖？在家在医院在社区在药店其他31. 您不能定期进行血糖监测的最主要原因是？不会使用血糖仪经济条件受限不重视血糖监测其他32. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？是否不清楚33. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？是否34. 您目前采用采用何种药物治疗方法口服降糖药注射胰岛素以上二者皆有以上二者皆无35. 对今后糖尿病预防与治疗工作的建议及意见. ____________。

糖尿病健康知识调查问卷

糖尿病健康知识调查问卷
1、你对糖尿病方面的知识了解得多吗？（） *
•A、非常的了解
•B、有一点了解
•C、一点也不了解
2、“糖尿病是老人家的事情，我们年轻，不可能患糖尿病。

”的说法正确吗？（） *
•A、正确
•B、错误
•C、不知道
3．你知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？（） *
•A、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•B、易于使血糖升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）
•C、酒类
•D、不知道
4．糖尿病会遗传吗？（） *
•A、会
•B、不会
•C、不一定
5．你个人认为糖尿病的危害性可怕吗？（） *
•A、不可怕
•B、可怕
•C、不知道
6．你认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？（） *
•A、心理治疗
•B、饮食治疗
•C、运动治疗
•D、药物治疗
7．你个人认为糖尿病治愈率高吗？（） *
•A、不高
•B、高
•C、不知道
8．以下关于糖尿病患者饮食的说法错误的是（） *
•A、饭吃的越少对病情控制越有效
•B、多吃粗粮
•C、无糖食品可放心吃
•D、吃药就不用控制饮食
•E、全部。