(完整版)糖尿病知识调查问卷
完整版糖尿病调查问卷
糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄:2、您的职业:3、您的性别:A男B女4、您的文化程度A小学及以下B初中C高中D大学及以上5、您的居住城市A城市B城乡结合部C农村6、您的医保形式(可以多选)A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保G无H其他7、您的家庭年收入A>20万元B 10万元-20万元C5万元-10 7J元D2万元-5万元E <2万元、自己监测血糖的频率8.A每周B每个月C3个月D半年E…年F -年以上G基本没有监测9、您的血糖处于(可以多选)A 空腹血糖 3.9-6.0nimol/LB 空腹血糖6.1-6.9iimiol/LC 空腹血糖>7.0minoL'L D餐后2小时血糖<7.Snmiol/L E餐后2小时血糖7.8-ll.lnmioLTF餐后2小时血糖>U.lmmoLL G都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A是B否C不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些(可以多选)A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A3.9nimoVL-6.0 nmioLL B 6.1 inmol-L -7.0 liunoLL C 7.0 nrnioLL 以上 D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道 D 以上Cll.l nmiol'L B 7.8 mmol/L -11.1 inmoL'L A6.0 inmol'L -7.0 inmoL'L4、男性腰圉多少是2型糖尿病的危险因素A80cm-S9cm B >90cm C > 95cm D 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险闵素A70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A静坐的生活方式B规郝运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险閃素A3kg-4kg B>4kg C >4.5kg D 不知道8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素(可以多选)A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素(可以多选〉A动脉粥样破化性心脑血管疾病B多裂卵巢综合征者C有-过性类固醇糖尿病病史者D不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素(可以多选)长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生汕•力式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整,很可能会进展为糖尿病A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7.A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗?A会B不确定C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗?A能B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理,常吃绿色蔬菜、粗粮,少吃含糖量高的食物吗?A能B不确定C不能汤匙)吗? 3 (约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4.A能B不确定C不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g (约1啤酒瓶盖)吗?A能B不确定C不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安拙日常饮食吗?、A会B不确定C不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上,每次30-60min吗?A能B不确定C不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗?A会B不确定C不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗?A会B不确定C不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A能B不确定C不能11、请问您有烦恼的时候,会向家人或朋友寻求支持和帮助吗?不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗?A会B不确定C不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的箱尿病健康讲座吗?A会B不确定C不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关循尿病预防的信息吗?A会B不确定C不会15、请问您会通过上网或査阅专业书籍来获取糖尿病和关知识吗?A会B不确定C不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者,愿盘接受医务人员的定期跟踪随访吗?A愿意B不确定C不愿意。
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷您好!欢迎您参与我们的调查!为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况,我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式,请您根据本人知晓情况如实回答,谢谢。
问卷编号:样本来源:一、个人基本情况1、性别1)男2)女2、年龄:________3、职业:1)工人2)农民3)学生4)教师5)行政、金融工作人员6)服务业6)医务人员8)家务9)离退休10)待业11)个体12)自由职业者13)其他4、学历: 1)小学及以下2)初中3)高中/中专4)大专5)本科6)硕士及以上5、民族: 1)汉族2)其他6、婚姻状况: 1)未婚2)已婚7、家庭年人均收入:1)≤1000元2)1000~3000元3)3000~5000元4)5000~9999元5)≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1)否2)是如是,第一次诊断的时间年月诊断时的血压值(收缩压/舒张压):/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1)否2)是诊断分型1)1型2)2型3)不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1)否2)是3)不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗?1)无2)有22、家中有无亲人因患高血压去世吗?1)无2)有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗?A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些?A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式,可以像正常人一样健康长寿吗?A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗?A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗?A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药?A 是,必须坚持用药B 否,血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制?A控制饮食量,每顿八分饱 B饮食多样化,多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害?A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型?A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的:A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物?如是请列举几个:__________、____________、____________、____________。
糖尿病社会调查问卷模板
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解糖尿病的现状、防治措施以及患者需求,我们特开展此次社会调查。
您的参与对我们研究糖尿病的社会影响因素具有重要意义。
本问卷采取匿名方式,所有数据仅用于统计分析,请您根据个人实际情况作答。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:- 男- 女2. 您的年龄:- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您的居住地:- 城市居民- 农村居民4. 您的文化程度:- 小学及以下- 初中- 高中/中专- 大专- 本科及以上二、糖尿病认知与态度5. 您是否了解糖尿病?- 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解6. 您认为糖尿病的主要病因是什么?- 遗传因素- 饮食因素- 运动因素- 精神因素- 其他(请注明):_________7. 您认为糖尿病的典型症状有哪些?- 多饮、多食、多尿、体重减轻- 疲劳、乏力- 视力模糊- 感觉异常- 其他(请注明):_________8. 您认为糖尿病可以通过以下哪些方式预防? - 均衡饮食- 适量运动- 保持良好心态- 定期体检- 其他(请注明):_________三、糖尿病防治措施9. 您是否知道糖尿病的饮食治疗原则?- 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚10. 您是否了解糖尿病的运动治疗原则? - 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚11. 您是否知道糖尿病的药物治疗原则? - 非常清楚- 比较清楚- 一般清楚- 不太清楚- 完全不清楚12. 您是否愿意参加糖尿病健康教育讲座? - 非常愿意- 比较愿意- 一般- 不太愿意- 完全不愿意四、糖尿病患者需求13. 您认为糖尿病患者在以下方面需要更多支持: - 饮食指导- 运动指导- 心理支持- 药物治疗- 其他(请注明):_________14. 您是否愿意参与糖尿病相关研究或临床试验? - 非常愿意- 比较愿意- 一般- 不太愿意- 完全不愿意15. 您对糖尿病防治工作有哪些建议?- __________再次感谢您的参与!祝您身体健康![问卷结束]。
1糖尿病的基础知识试卷
《糖尿病的基础知识》调查问卷1、糖尿病的危害有哪些?ABCDA.并发症增多 B. 国家及个人经济负担增加C. 患者生活质量降低 D 、患者死亡率增加2、糖尿病的诊断标准是 __________。
ABCA、有临床症状 +随机血浆葡萄糖≥ 11.1mmol/LB、有临床症状 +空腹静脉血浆葡萄糖浓度≥7.0mmol/LC、OGTT 2h血浆葡萄糖浓度≥ 11.1mmol/LD、空腹血浆葡萄糖浓度≥7.0mmol/L ,不需要重复就可以诊断3、需要筛查糖尿病的高危人群包括___________. ABCDA、父母有糖尿病的人 B 、有高血压、高血脂的人C、年龄在 40 岁以上的人 D 、之前有糖耐量异常的人群4、糖尿病的分型包括 ______________,分别的特点是 ___________. BCDA、1 型糖尿病,胰岛素缺乏,多见于老年人B、2 型糖尿病,胰岛素缺乏且胰岛素抵抗,患者多超重或肥胖C、妊娠糖尿病,生产后需要复诊,可以完全恢复D、1 型糖尿病,体型多消瘦,必须要用胰岛素治疗5、HbA1c 反映的是 _________的血糖水平,达标值是 ________。
CA、2-3 个月,小于 6.5%B、1-2 个月,小于 7%C、2-3 个月,小于 7%D、3-4 个月,小于 8%6、血糖控制目标值是:空腹________mmol/L,餐后 ________mmol/L。
BA、4.4-6.1 ,4.4-8B、3.9-7.2 ,<10C、5-8 ,<10D、4-7 ,<97、糖尿病低血糖是指小于_____mmol/L。
AA、3.9 B 、2.8 C 、3.0 D 、 2.58、低血糖的症状有哪些?ABCDA、心慌、出汗、手抖B 、认知改变、抽搐、昏迷C、老年人行为异常 D 、嗜睡9、糖尿病急性并发症包括?ABCA、糖尿病酮症酸中毒 B 、高糖高渗状态C、乳酸酸中毒 D 、糖尿病视网膜病变--完整版学习资料分享----10、糖尿病酮症酸中毒的初筛指标是______。
(完整版)密西根糖尿病知识测试中文版
密西根糖尿病知识测试问卷(该问卷本人自己翻译,仅供参考)1、糖尿病饮食是A 很多美国人吃B 对大多数人来说是健康饮食C 对多数人来说碳水化合物含量太高D对多数人来说蛋白质含量太高2、以下哪一项碳水化合物含量最高?A 烤鸡B 瑞士奶酪C 烤马铃薯D花生酱3、以下哪一项脂肪含量最高?A 低脂牛奶B 橘子汁C 玉米D蜂蜜4、以下哪一项是低糖食品?A 任何无糖食物B 任何营养食物C任何在标签上标明无糖的食物D任何每份热量少于20卡路里的食物5、糖化血红蛋白检测反映的是过去多长时间的血糖平均值A 一天B 一周C 12周D 6个月6、最佳的检测血液葡萄糖浓度的途径是A 尿检B 血液检测C 二者均可7、无糖果汁对血糖的影响是A 降低B 升高C 不影响8、下列哪项措施对处理低血糖无效A 3块硬糖B 半杯橘子汁C 1杯无糖饮料D 1杯脱脂牛奶9、运动对血糖的影响是A 降低B 升高C 无影响10、感染会引起A 血糖升高B 血糖降低C 血糖无变化11、足部护理的最佳方法是A 每天洗脚并检查足部B 每天用酒精泡脚C 每天泡一小时脚D 买比自己平时大一号的鞋12、进食低脂食物减少了()的风险A 神经病变B 肾脏病变C 心脏病变D 视网膜病变13、麻木刺痛是()的特征A 肾脏病变B 神经病变C视网膜病变D 肝脏病变14、以下哪一项和糖尿病没有联系A 视力问题B 肾脏问题C 神经问题D 肺部问题15、酮症酸中毒的特征症状包括A 发抖B 出汗C 呕吐D 低血糖16、糖尿病人患感冒哪项处理是正确的A 需要胰岛素量减少B 少饮水C 多吃蛋白质类食物D 加强监测血糖和酮体的频率17、NPH胰岛素的作用时间A 1-3小时B 6-12小时C 12-15小时D 大于15小时18、患者在午餐前发现早餐前胰岛素遗忘注射,应该怎么做A 不吃午饭降低血糖B 按照早餐前胰岛素剂量注射C 按照早餐前剂量的两倍进行注射D 先测血糖,根据血糖决定应该注射多少剂量胰岛素19、如果患者刚开始有低血糖反映,此时应该A 锻炼B 卧床休息C 喝一些果汁D 按常规注射胰岛素20、造成低血糖的原因有A 胰岛素剂量过大B 胰岛素剂量过小C 进食过多D 运动量过少21、如果注射了胰岛素却没有进食会引起血糖A 升高B 降低C 保持不变22、高血糖一般由于A 胰岛素剂量不足B 遗忘进食C 不吃零食D 尿中有大量酮体23、以下哪一项最可能引起低血糖A 大量运动B 感染C 饮食过量D 未注射胰岛素。
世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病问卷(五套全)
P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷(一)注:请把您认为正确的答案在问题后面相应的方框(□)内标出。
如果您认为答案是对的,就在第一方框(□)内划线;认为答案是错的,在第二方框(□)内划线。
是否例:只要血糖降至正常就可以停药了□□1.吃过多的糖或甜食是导致糖尿病的一个原因□□2.糖尿病通常是由于体内缺乏有效的胰岛素所致□□3.糖尿病是由于肾脏不能将糖从尿中排出而致□□4.肾脏可制造胰岛素□□5.未经治疗的糖尿病患者,其血糖通常是升高的□□6.如果我得了糖尿病,我的孩子得糖尿病的机会就高一些□□7.糖尿病能被治愈□□8.空腹血糖达到11.6m mol/L,说明血糖已很高□□9.尿检是检查糖尿病的最好方法□□10.规律运动会增加胰岛素或其他降糖药的用量□□11.糖尿病患者每次到医院随诊或定期检查时,都应测一下血压□□12.胰岛素反应(低血糖)是由于食物吃得过多引起□□13.糖尿病患者应每年做一次眼底检查□□14.糖尿病常导致循环功能不好□□15.糖尿病患者的伤口(割伤、擦伤)愈合较慢□□16.糖尿病患者剪趾甲时,需特别小心□□17.糖尿病患者应该用碘和酒精清洁□□18.糖尿病患者应尽量少吃罐头食品□□19.糖尿病会损害我的肾脏□□20.糖尿病会使手、手指及足部失去知觉□□21.颤抖和出汗是高血糖的表现□□22.尿频和烦渴是低血糖的表现□□23.糖尿病患者穿紧的弹力袜也无妨□□24.糖尿病患者的饮食大都是一些特殊食品□□25.2型糖尿病病人不需用胰岛素□□26.使用胰岛素会“上瘾”□□27.进行血糖自我监测对控制糖尿病意义不大□□28.糖尿病患者不能吃水果和□□29.标明为纯中药制剂的降糖药可以放心服用□□30.糖尿病患者不需戒烟□□P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷(一)答案1.否 6.是11.是16.是21.否26.否2.是7.否12.否17.否22.否27.否3.否8.是13.是18.是23.否28.否4.否9.否14.是19.是24.否29.否5.是10.否15.是20.是25.否30.否P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷(二)注:请把您认为正确的答案在问题后面相应的方框(□)内标出。
糖尿病防治知识调查问卷
糖尿病防治知识调查问卷Establish noble character. On the morning of October 2, 2022
糖尿病防治知识调查问卷
姓名:年龄:评分:
1、今天是什么日
A、高血压日
B、糖尿病日
C、精神病日
2、你认为糖尿病会遗传吗
A、会
B、不会
C、不清楚
3、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病,其共同主要标志是
A、多饮、多尿、多食、消瘦
B、乏力
C、消瘦
D、高血糖
4、反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为
A、空腹血糖
B、餐后血糖
C、尿糖
D、糖化血红蛋白
5、正常人的空腹血糖值范围是
A、至L
B、至L
C、至L
D、至L
6、下列哪项运动不适合糖尿病患者
A、散步
B、慢跑
C、打太极拳
D、举重
7、下列哪项食物升高血糖的速度最快
A、西兰花
B、粥
C、面包
D、烤肉
8、糖尿病患者运动的黄金时段是
A、晨起锻炼
B、餐后1小时
C、餐前1小时
D、睡前
9、以下哪项是糖尿病心脑血管并发症主要危险因素
A、高血糖、高血脂、高尿酸
B、高血糖、高血压、高尿酸
C、高血糖、高血脂、高血压
10、以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用
A、降低血糖,有助于血糖达标
B、减肥,有助于降低血脂
C、增强体质,治愈并发症
D、强身健体,提高免疫力。
糖尿病患者调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友:您好!为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量,我们特制定此问卷。
您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。
请您根据自身实际情况,如实填写以下问卷。
所有信息将严格保密,请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名:(可选填)2. 性别:□ 男□ 女3. 年龄:____岁4. 婚姻状况:□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业:____6. 居住地:□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是:____年____月。
2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗?请选择以下正确的选项:□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他:(____)3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗?请选择以下正确的选项:□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他:(____)4. 您认为糖尿病可以治愈吗?□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括:□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他:(____)2. 您对目前的治疗方案满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识?□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法?□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响?□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大?□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症?请选择以下正确的选项:□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他:(____)4. 您对糖尿病的防治措施有何建议?感谢您的参与!祝您身体健康!问卷编号:____填写日期:____年____月____日。
糖尿病日健康知识讲座调查问卷(讲座前)
糖尿病日健康知识讲座问卷调查(讲座前)
一、判断题
1、只要积极配合治疗,可有效控制血糖。
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2、联合国糖尿病日是每年的11月14日。
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3、超重或肥胖人群易患糖尿病。
()
4、糖尿病是糖吃太多得的。
()
5、糖尿病的血糖控制目标是4.4—7.0mmol/L。
()
二、单选题
1、糖尿病治疗的关键是:
A.少吃饭
B.多运动
C.少吃糖
D.控制血糖
2、反应近两三个月糖尿病控制情况最理性的指标是:
A.空腹血糖
B.餐后血糖
C.糖化血红蛋白
D.尿糖
3、低血糖的症状和体征:
A.大汉淋漓
B.饥饿感
C.心率加快
D.以上都是
4、规律监测血糖的意义不包括:
A.随时监测,防患未然
B.调整饮食、运动计划的重要依据
C.可以随意放开吃
D.药物治疗方案的重要依据
5、通常您认为哪些性能会影响到血糖仪最终测量的精准度?
A.操作者的熟练程度
B.仪器的性能
C.试纸
D.以上都是。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一:大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是:□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病:□很可怕,要终身治疗□多发病,不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗?□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖?□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗?(可多选)□肥胖,患有高血压高血脂□易渴,喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病,高龄妈妈易生糖宝宝,您认为对吗?□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常,您会重视并采取有效措施吗?□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人?□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二:糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑:1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病?□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗?□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗?□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的,仅仅依赖药物也是不行的,您是否认同?□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法,可以象正常人一样健康长寿吗?□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些?(可多选)□不敢吃,身体越来越差□药物副作用大,又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心?□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃?□有□没有□有一点方向三:糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度:1、如果有比较好的糖尿病治疗手段,您愿意每月投入的开销是多少?□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效,不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗?□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果?□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息?(可多选)□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品,可以达到养生治糖、增强体质的效果,您会购买吗?□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的:□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病相关知识调查问卷
糖尿病相关知识调查问卷
一、基本情况
姓名:;年龄:岁;性别:;
1、您知道自己的血糖水平吗?
A.是
B.否
2、您最近一次测量血糖是什么时候?
A.最近3个月内
B.3-6个月前
C.6个月至1年前
D.1年多前
E.我不记得了
3、您患糖尿病多久了?
A.是
B.否
4、您是否服用降糖药?
A.是
B.否
5、血糖高时有症状吗?
A.是
B.否
6、您认为下列哪几项是糖尿病的危险因素?(多选)
A.肥胖
B.吃盐多
C.精神紧张
D.吸烟
E.缺乏运动
F.吃糖多
7、您的直系亲属(祖父母、父母、姨(姑)/叔(舅)(伯)、兄弟姐妹)中是否有人患糖尿病?
A.有
B.无
8、糖尿病的诊断标准是多少?
A. 空腹血糖4.6—6.1mmol/L
B. 空腹血糖3.6—6.1mmol/L
C. 空腹血糖3.1—6.3mmol/L
D.空腹血糖8.6—9.9mmol/L
9、糖尿病对哪些器官造成危害?(多选)
A.心
B.脑
C.肾
D.眼
E.不知道
10、您的糖尿病知识主要来源是?(多选)
A.广播电台台
B.健康书刊
C.家人朋友
D.医务人员
E.网络。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】(以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷,请您根据个人情况回答,我们将对您的答案进行统计分析,以提供更好的服务和支持。
请您如实填写以下问题,在问题末尾的空白处进行回答。
谢谢您的参与!)1. 您患有何种类型的糖尿病?2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了?3. 目前,您是否正在接受任何糖尿病治疗?若是,请选择您正在接受的治疗方式(可多选):- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他(请具体注明)4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施?5. 您是否定期监测自己的血糖水平?6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是:(请选择适用的描述)- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理?若有,请选择您常用的方法(可多选):- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他(请具体注明)8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题?9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现?10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划?11. 对于您的糖尿病管理,您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流?12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响?13. 在日常中,您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战?如果有,请说明。
14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响?15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗?16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话,请在下面空白处写下。
谢谢您对本次调查问卷的认真回答!您的反馈对我们非常重要。
如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见,并希望得到更多的支持和资源,请在下方留下您的联系方式(可选填)。
感谢您的参与与支持!。
糖尿病常识调查问卷模板
尊敬的参与者:您好!为了更好地了解公众对糖尿病相关知识的掌握程度,提高糖尿病的防治意识,我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要,所有数据仅用于统计分析,我们将严格保密。
请您根据个人实际情况认真作答,感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄:A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地:A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、糖尿病知识了解程度4. 您是否了解糖尿病?A. 非常了解B. 了解一些C. 不了解5. 您认为糖尿病的主要原因有哪些?(可多选)A. 遗传因素B. 不良饮食习惯C. 缺乏运动D. 精神压力E. 其他6. 您认为糖尿病有哪些主要症状?(可多选)A. 多饮、多尿、多食B. 体重减轻C. 疲劳乏力D. 视力模糊E. 其他7. 您知道糖尿病有哪些并发症吗?(可多选)A. 糖尿病足B. 糖尿病肾病C. 糖尿病视网膜病变D. 糖尿病心脏病E. 其他三、糖尿病防治措施8. 您认为以下哪些措施有助于预防糖尿病?(可多选)A. 均衡饮食B. 适量运动C. 保持良好心态D. 定期体检E. 其他9. 您是否知道糖尿病患者的饮食原则?A. 是B. 否10. 您认为以下哪些饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制?(可多选)A. 高糖、高脂、高盐饮食B. 长期不吃早餐C. 过度饮酒D. 长期熬夜E. 其他11. 您是否了解糖尿病患者的运动建议?A. 是B. 否12. 您认为以下哪些运动方式适合糖尿病患者?(可多选)A. 散步B. 游泳C. 瑜伽D. 太极E. 其他四、糖尿病相关知识获取渠道13. 您一般通过什么渠道了解糖尿病的相关知识?(可多选)A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他14. 您认为以下哪些渠道提供的糖尿病知识较为可靠?(可多选)A. 医疗机构B. 医学书籍C. 网络D. 电视、广播E. 朋友、家人F. 其他感谢您的参与!祝您生活愉快!。
(完整版)糖尿病患者健康知识调查问卷(终极)
糖尿病患者健康知识调查问卷
各位病友: 您好!
欢迎您参与我们的调查!为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动, 了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力, 我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式, 请您根据本人知晓情况如实回答, 谢谢配合。
一、基本信息
1.性别: (1)男(2)女
2.年龄: ______岁
3、民族: (1)(2)其他________
4.身高: 米;体重:______千克;血压:____/_____mmHg
5、文化程度: (1)未接受正规学校教育(2)小学没毕业(3)小学毕业
(4)初中毕业(5)高中/中专毕业(6)大本/大专毕业
(7)研究生毕业及以上
6.目前的婚姻状况: (1)单身(2)分居(3)丧偶(4)离婚(5)同居(6)在婚
7、职业(1)农林牧渔水利业生人员(2)生产、运输设备操作人员及关人员
(3)机关及群团工作人员(4)企事业单位负责人(5)商业、服务业人员
(6)专业技术人员(7)离退休人员(8)其他_____
二、疾病信息
1.您确诊糖尿病的时间是: __________
2.糖尿病类型(1)1型(2)2型(3)其他类型
3.您有糖尿病家属史吗? 1.有 2.无
4、您还有其他慢性病吗?
(1)无 (2)高血压 (3)冠心病 (4)高脂血症 (5)脑卒中 (6)脂肪肝 (7)其他: 胆结石
三、知识量表。
糖尿病患者(成人)知识量表
糖尿病患者(成人)知识量表以下是糖尿病知识调查量表,请您根据自己的理解进行判断,并选择“正确”或“错误”;若您对该问题不理解,或不知道正确答案,请选择“不知道”。
1.下列有关糖尿病的说法,您认为:A.糖尿病通过治疗是可以控制的 [单选题] *○正确○错误○不知道B.尿中出现少量的葡萄糖是正常的 [单选题] *○正确○错误○不知道C.糖尿病过段时间有可能会自愈 [单选题] *○正确○错误○不知道D.情绪紧张可影响血糖水平[单选题] *○正确○错误○不知道E.血糖水平不会影响发生糖尿病并发症的风险 [单选题] *○正确○错误○不知道2.应用口服药治疗糖尿病时,您认为口服药:(此项用于口服药物治疗的糖尿病患者)A.帮助降低血糖水平 [单选题]○正确○错误○不知道B.不需要每天服用 [单选题]○正确○错误○不知道C.如果尿中查出没有葡萄糖则可以停止用药 [单选题]○正确○错误○不知道D.有时会导致低血糖 [单选题]○正确○错误○不知道3.如果您采用口服降糖药治疗,当您生病出现食欲不振未进食时,进行下列活动:(此项用于口服药物治疗的糖尿病患者)A.检测血糖 [单选题]○正确○错误○不知道B.继续吃药 [单选题]○正确○错误○不知道C.如果血糖水平过低则停止服药 [单选题]○正确○错误○不知道D.如果您口渴的厉害,不得不大量饮水,则需要看医生 [单选题]○正确○错误○不知道4.如果您采用胰岛素治疗,当您生病出现食欲不振未进食时,进行下列活动:(此项用于胰岛素治疗的糖尿病患者)A.减少胰岛素的用量 [单选题]○正确○错误○不知道B.经常监测血糖和尿酮水平 [单选题]○正确○错误○不知道C.如果尿酮阳性则增加额外的速效胰岛素 [单选题]○正确○错误○不知道D.如果您口渴得厉害,不得不大量饮水,则需要看医生 [单选题] ○正确○错误○不知道5.有关低血糖的描述:A.血浆中葡萄糖很少 [单选题] *○正确○错误○不知道B.血浆中葡萄糖较多 [单选题] *○正确○错误○不知道C.体力活动增加可引起低血糖 [单选题] *○正确○错误○不知道D.酒精可引起低血糖 [单选题] *○正确○错误○不知道E.胰岛素用量过多可引起低血糖 [单选题] *○正确○错误○不知道6.下列哪些是低血糖的症状:A.言语含糊不清 [单选题] *○正确○错误○不知道B.口渴 [单选题] *○正确○错误○不知道C.出汗 [单选题] *○正确○错误○不知道D.眩晕 [单选题] *○正确○错误○不知道E.意识混乱 [单选题] *○正确○错误○不知道F.多尿 [单选题] *○正确○错误○不知道7.如果你发生低血糖:A.立刻喝含糖的饮料 [单选题] *○正确○错误○不知道B.立即进食一块巧克力或者饼干 [单选题] *○正确○错误○不知道C.处理低血糖后,休息15分钟 [单选题] *○正确○错误○不知道8.运动的作用:A.降低血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道B.升高血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道C.增加尿中的葡萄糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道D.不改变血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道9.如果您采用胰岛素治疗,运动前1小时,进行下列活动:(此项用于胰岛素治疗的糖尿病患者)A.测血糖 [单选题]○正确○错误○不知道B.进食量不变,则减少胰岛素的用量 [单选题]○正确○错误○不知道C.胰岛索用量不变,则进食较平常多的食物 [单选题]○正确○错误○不知道D.减少食物量,并增加胰岛素用量 [单选题]○正确○错误○不知道E.如果发生低血糖,则快速进食含糖食品 [单选题]○正确○错误○不知道10.如果您采用胰岛素治疗,进行下列活动:(此项用于胰岛素治疗的糖尿病惠者)A.如果您在两餐之间进食了一块巧克力,则需要增加胰岛素用量 [单选题]○正确○错误○不知道B.如果您在餐前1小时内进食了点心,则可以等到下餐前,不需要增加胰岛素用量[单选题]○正确○错误○不知道C.加餐都需要增加胰岛素用量 [单选题]○正确○错误○不知道11.下列食物对于血糖的影响:A.甜食会影响血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道B.含淀粉多的食物(如土豆、面包等)会影响血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道C.含蛋白质多的食物(如肉、奶酪等)影响血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道D.全脂食物对血糖的影响高于低脂食物 [单选题] *○正确○错误○不知道E. 75克葡萄糖比含75克葡萄糖的2两馒头需要更多的胰岛素 [单选题] *○正确○错误○不知道F.柚子等对血糖影响较小,因此可以随便吃 [单选题] *○正确○错误○不知道G.新鲜、不甜的果汁可以随便饮用 [单选题] *○正确○错误○不知道12.有关食物的描述:A.糖尿病患者应该避免进食任何含糖的食物 [单选题] *○正确○错误○不知道B.含蛋白质食物可以大量进食 [单选题] *○正确○错误○不知道C.油炸食物通常含有较高脂肪 [单选题] *○正确○错误○不知道D.糕点和蛋糕含脂肪较高 [单选题] *○正确○错误○不知道E.瓜子和花生等坚果类食物可以不限量地吃 [单选题] *○正确○错误○不知道F.无糖食品如无糖的月饼或无糖点心可以多吃 [单选题] *○正确○错误○不知道G.限制盐的入量可以降低血压 [单选题] *○正确○错误○不知道H.高脂肪食物增加糖尿病慢性并发症的风险 [单选题] *○正确○错误○不知道I.为糖尿病患者特制的食物可以不根据体重目标,随便吃 [单选题] *○正确○错误○不知道13.酒精制品通常:A.几小时后将降低血糖水平 [单选题] *○正确○错误○不知道B.最初将导致血糖上升 [单选题] *○正确○错误○不知道C.不含热量 [单选题] *○正确○错误○不知道14. 如果您采用胰岛素治疗,进行下列活动:(此项用于胰岛素治疗的糖尿稿患者)A.如果多喝了啤酒(窖藏啤酒、苹果酒),则需要增加胰岛素的用量以控制血糖。
糖尿病知识调查问卷[1]
糖尿病知识调查问卷您好!欢迎您参与我们的调查!为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况,我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式,请您根据本人知晓情况如实回答,谢谢。
问卷编号:样本来源:一、个人基本情况1、性别1)男2)女2、年龄:.________3、职业:1)工人2)农民 3)学生4)教师5)行政、金融工作人员 6)服务业6)医务人员 8)家务 9)离退休10)待业11)个体12)自由职业者13)其他4、学历: 1)小学及以下 2)初中3)高中/中专4)大专 5)本科 6)硕士及以上5、民族:1)汉族2)其他6、婚姻状况: 1)未婚2)已婚7、家庭年人均收入:1)≤1000元 2)1000~3000元3)3000~5000元4)5000~9999元5)≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1)否ﻩ2)是ﻩ如是,第一次诊断的时间年月ﻩﻩﻩ诊断时的血压值(收缩压/舒张压):/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病ﻩ1)否ﻩ2)是ﻩ诊断分型1)1型ﻩ2)2型ﻩﻩ3)不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病1)否ﻩ2)是ﻩﻩ3)不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗?1)无 2)有22、家中有无亲人因患高血压去世吗?1)无2)有四糖尿病的基本知识1。
您知道糖尿病的典型症状是什么吗?A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些?A“三多一少"症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7。
0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11。
1mmol /l D以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式,可以像正常人一样健康长寿吗?A 可以B 不可以C 不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗?A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗?A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测C规范的药物治疗D以上都是7。
糖尿病调查问卷格式模板
尊敬的参与者:您好!为了解我国糖尿病患者的生活状况、疾病认知、治疗方式及对糖尿病相关服务的需求,我们特开展本次问卷调查。
您的参与对我们非常重要,所有数据将严格保密,仅用于统计分析。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女2. 您的年龄:A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-50岁D. 51-70岁E. 70岁以上3. 您的职业:A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他4. 您的婚姻状况:A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、糖尿病相关知识5. 您对糖尿病的了解程度:A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解6. 您认为糖尿病的主要病因是什么?A. 遗传因素B. 饮食因素C. 精神因素D. 药物因素E. 其他7. 您知道糖尿病的常见症状有哪些?A. 多饮、多尿、多食、体重减轻B. 视力模糊C. 皮肤瘙痒D. 疲劳无力E. 以上都是三、糖尿病治疗与控制8. 您目前是否正在接受糖尿病治疗?A. 是B. 否9. 您的主要治疗方法是什么?A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 以上都是10. 您认为以下哪种方法对治疗糖尿病最有效?A. 饮食控制B. 运动治疗C. 药物治疗D. 其他11. 您在日常生活中如何控制血糖?A. 严格遵循医嘱,按时服药B. 适当调整饮食结构C. 定期进行血糖监测D. 以上都是四、糖尿病相关服务需求12. 您是否愿意参加糖尿病健康教育讲座?A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意13. 您是否愿意接受糖尿病专科医生的远程咨询?A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意14. 您对糖尿病足部护理方面的知识了解多少?A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解15. 您是否需要糖尿病足部护理方面的专业指导?A. 需要B. 不需要感谢您的参与!祝您身体健康!【调查问卷结束】。
糖尿病自我调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者:您好!为了更好地了解您的糖尿病自我管理情况,以及提高糖尿病患者的健康生活质量,我们特设计此问卷。
您的回答将有助于我们进行相关研究和制定针对性的健康指导方案。
请您根据自己的实际情况填写以下问卷,所有信息将严格保密,请您放心填写。
一、基本信息1. 您的姓名:(必填)2. 性别:(必填)A. 男B. 女3. 年龄:(必填)4. 居住地:(必填)5. 联系方式:(选填)二、糖尿病病情及治疗情况6. 您确诊糖尿病的年份:(必填)7. 您目前是否接受药物治疗?(必填)A. 是B. 否8. 您目前所使用的降糖药物类型:(可多选)A. 口服降糖药B. 胰岛素C. 中药D. 其他9. 您的平均血糖水平(空腹血糖和餐后2小时血糖)是多少?(必填)A. 空腹血糖:____ mmol/LB. 餐后2小时血糖:____ mmol/L10. 您是否定期监测血糖?(必填)A. 是B. 否C. 不确定三、生活方式与自我管理11. 您的饮食习惯:A. 健康饮食B. 不健康饮食C. 不确定12. 您每周运动频率是多少?(必填)A. 每天B. 3-5次/周C. 1-2次/周D. 几乎不运动13. 您的体重控制情况:A. 体重稳定B. 体重增加C. 体重减少D. 不确定14. 您是否了解糖尿病的并发症?(必填)A. 了解C. 不确定15. 您是否接受过糖尿病相关的健康教育?(必填)A. 是B. 否C. 不确定四、心理状况与支持16. 您是否经常感到焦虑或抑郁?(必填)A. 是B. 否C. 不确定17. 您是否寻求过家人、朋友或专业人士的支持?(必填)A. 是B. 否C. 不确定18. 您是否愿意参加糖尿病相关的互助团体?(必填)A. 是B. 否C. 不确定五、其他19. 您对糖尿病治疗的满意度如何?(必填)A. 非常满意B. 满意D. 不满意20. 您对糖尿病自我管理的建议或意见:(选填)感谢您的参与!请您在完成问卷后,将问卷提交至我们的邮箱:****************************。
二型糖尿病调查问卷模板
尊敬的受访者:您好!为了解我国二型糖尿病患者的现状、治疗方式、生活习惯以及对疾病管理的认知,我们特制定此问卷。
本问卷采取匿名方式,所有数据仅用于统计分析,请您根据自身实际情况认真作答。
感谢您的参与与支持!一、基本信息1. 姓名:(可选填)2. 性别:□ 男□ 女3. 年龄:______ 岁4. 居住地:______(城市/农村)5. 职业类别:______(如:工人、农民、教师、公务员等)6. 文化程度:□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上二、疾病情况7. 您是否患有二型糖尿病?□ 是□ 否8. 您确诊二型糖尿病的时间是:______ 年前9. 您目前的血糖控制情况:□ 较好□ 一般□ 较差10. 您是否患有以下并发症?请选择所有适用的选项:□ 心血管疾病□ 肾脏疾病□ 眼底病变□ 神经病变□ 足部病变□ 其他______三、治疗方式11. 您目前的治疗方式主要包括以下哪些?请选择所有适用的选项:□ 口服药物□ 注射胰岛素□ 饮食控制□ 运动治疗□ 中医治疗□ 其他______12. 您对目前的治疗方式满意吗?□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意13. 您是否愿意尝试新的治疗方式?□ 愿意□ 不愿意□ 不确定四、生活习惯14. 您的饮食习惯如何?请选择所有适用的选项:□ 偏好高热量、高脂肪、高糖食物□ 偏好低热量、低脂肪、低糖食物□ 偏好均衡饮食□ 不规律饮食15. 您的作息规律吗?□ 规律□ 不规律16. 您每天运动时间约为:______ 分钟17. 您是否吸烟?□ 是□ 否18. 您是否饮酒?□ 是□ 否五、疾病管理认知19. 您是否了解二型糖尿病的病因和发病机制?□ 了解□ 不了解20. 您是否知道如何控制血糖?□ 知道□ 不知道21. 您是否了解如何预防并发症?□ 了解□ 不了解22. 您是否参加糖尿病相关的健康教育?□ 参加过□ 没有参加过六、其他23. 您对糖尿病管理有哪些意见和建议?24. 您希望得到哪些方面的帮助?再次感谢您的参与与支持!祝您身体健康![问卷结束]。
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糖尿病知识调查问卷
您好!
欢迎您参与我们的调查!为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况,我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式,请您根据本人知晓情况如实回答,谢谢。
问卷编号:
样本来源:
一、个人基本情况
1、性别1)男2)女
2、年龄:________
3、职业:1)工人2)农民3)学生4)教师5)行政、金融工作人员6)服务业
6)医务人员8)家务9)离退休10)待业11)个体12)自由职业者
13)其他
4、学历: 1)小学及以下2)初中3)高中/中专4)大专5)本科6)硕士及以上
5、民族: 1)汉族2)其他
6、婚姻状况: 1)未婚2)已婚
7、家庭年人均收入:
1)≤1000元2)1000~3000元3)3000~5000元4)5000~9999元
5)≥10000元
二、既往病史
8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1)否2)是
如是,第一次诊断的时间年月
诊断时的血压值(收缩压/舒张压):/ mmHg
9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1)否2)是
诊断分型1)1型2)2型3)不详
确诊机构确诊时间
三、家族史
20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1)否2)是3)不详
高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□
母亲□□□□□
兄弟姐妹□□□□□
子女□□□□□
21、家中有无亲人因糖尿病去世吗?
1)无2)有
22、家中有无亲人因患高血压去世吗?
1)无2)有
四糖尿病的基本知识
1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗?
A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣
2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些?
A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l
C 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以
3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式,可以像正常人一样健康长寿吗?
A 可以
B 不可以
C 不知道
4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?
A 缺少运动、肥胖
B 不好的饮食习惯
C 吸烟、酗酒 D以上都是
5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗?
A 有糖尿病家族史
B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
C 高血压患者、有高血脂症者
D 以上都是
6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗?
A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是
7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药?
A 是,必须坚持用药
B 否,血糖控制不好时再吃药
C 不知道
8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制?
A控制饮食量,每顿八分饱 B饮食多样化,多吃五谷杂粮
C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品
9. 您知道糖尿病可导致哪些危害?
A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能
10. 您知道糖尿病有几种类型?
A 不知道
B 只有一种类型
C Ⅰ型、Ⅱ型
DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型
11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的:
A 动物内脏
B 蔬菜和水果
C 富含淀粉的食物
D 过咸的食物
12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物?如是请列举几个:__________、
____________、____________、____________。
五糖尿病健康教育的需求
1.果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座?
A.是 B.否
2 您获得糖尿病的相关知识的途径是(可选多个):
A、医生
B、书本
C、家人
D、互联网
E、其他
3 您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是什么?
A 书籍
B 询问医生
C 网络
D 知识宣讲
4您是否参加过糖尿病防治的相关知识讲座?
A.是 B.否
5对现在糖尿病的预防与治疗策略的了解情况及今后糖尿病工作的建议及意见。