腹部创伤

四、CT检查:
对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检 查。

五、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:
是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90% 左右。 抽到液体后，应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊 腹水、胆汁或尿液)。借此，可帮助判断是什么性质的 脏器受损。 肉眼观察不能确定穿刺抽出液体的性质，应对样本进行 实验室检验。

临床表现

腹部损伤的临床表现差异很大，轻微的 腹部损伤，临床上可无明显症状和体征; 而严重者可出现重度休克甚或处于濒死 状态。
一、实质性器官损伤：
实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大 血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或 腹膜后)出血。 病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压 变小,严重时血压不稳甚至休克
（一）适应证：

1．已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进 行手术治疗。 2．对于非手术治疗者，经观察仍不能排 除腹内脏器损伤，应终止观察，进行剖 腹手术。
（二）剖腹探查指征：

1．腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩 大者；

2．肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀 者； 3．全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、 脉率增快或体温及白细胞计数上升者；
腹部创伤 abdominal injury(trauma)
目的和要求
了解腹部创伤的中医病因病机，以及病 因和发病机理。 掌握腹部创伤的临床表现及实验室和其 它检查。 掌握腹部创伤的诊断和鉴别诊断。 掌握腹部创伤的中西医治疗和手术治疗 原则。 熟悉肝脾破裂的特点及处理原则。

概 述

（二）气滞血瘀 (不稳定
型)
腹腔有出血渗液，但量不多，无休克现 象，但病情不稳定，随时有恶化可能。 证候特点：腹痛拒按，恶心欲吐，少腹 胀满，神疲乏力，或有低热，苔白或黄， 脉细缓。 治法: 活血化瘀。 方药：桃红四物汤加减。

(三)包块型(血瘀成积，或瘀血 成肿块，或积液成囊肿)

（四）腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失 者。 （五）腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者。 （六）腹部出现移动性浊音者。 （七）有便血、呕血或尿血者，直肠指检发现 前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

二、什么性质的脏器受到损伤

下面几点对于明确是哪一类脏器破裂有 一定参考价值:

(一)有恶心、呕吐、便血和腹腔积有气体者， 多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜 炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等， 可帮助确定是胃、上段小肠损伤还是下段小 肠或结肠损伤。 （二）有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵 涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤
诊断和鉴别诊断
病史和体格检查是诊断腹部损伤的主要 依据。 诊断中最关键的问题是确定是否有内脏 损伤 其次是什么性质的脏器受到损伤 是否为多发性损伤。

一、有无内脏损伤

有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器 损伤的存在：
（一）腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进 行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消 化道症状者。 （二）早期出现明显的失血性休克表现者。 （三）有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧 张和反跳痛)者。
病因
开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起； 闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳 打脚踢等钝性暴力所致。


无论开放或闭合性损伤，都可导致腹部内脏损 伤。
病因
常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、 结肠等。 胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位 置较深，故损伤发病率较低。

发病机理
腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、 涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴 力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方 向等因素。 内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改 变等内在因素对上述情况也有影响
（三）膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉 痛)者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝 和脾的破裂为多见。 （四）有左或右季肋部肋骨骨折者，应 注意有无肝、脾破裂的存在
三、是否有多发损伤Fra bibliotek一般可归纳为如下三种: （一）除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。 （二）腹内某一脏器有多处破裂。如肝损伤时，左半肝 和右半肝同时有多处破裂，即肝多发性损伤。 （三）腹内有一个以上脏器受到损伤。如肝损伤同时有 胃或十二指肠损伤，这种情况又称为合并伤，即肝损伤 合并胃或十二指肠损伤。


脾破裂一经诊断，原则上应紧 急手术处理。
因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合 或修补，通常采用脾切除术。 如果腹内确无其他脏器破裂，可收集未 污染的腹内积血，过滤后进行自体输血，

二．肝破裂
肝破裂在各种腹部损伤中占15%左右。 肝破裂后可能有胆汁溢人腹腔，故腹痛 和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显。 肝破裂后，血液可能通过胆管进人十二 指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。

肝外伤的病理分类:
肝破裂:肝包膜和实质均裂伤; 包膜下血肿:实质裂伤但包膜完整; 中央型裂伤:深部实质裂伤，可伴有或无 包膜裂伤。 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能， 但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝 脓肿。

(一)手术处理

1．暂时控制出血，尽快查明伤情：手术切口 应足够大，在直视下探查，然后根据肝受伤情 况，决定选择何种手术方式。 2．肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必 清创，予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝 外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。 因为肝伤口处很可能有失活的肝组织，创口内 可能有肝组织碎块或异物，伤口深处很可能有 活动性出血等，若不予以彻底清创，清除失活 的肝组织及异物，就有可能导致不良后果。
空腔脏器损伤
合并严重颅脑损伤者，会出现意识障碍; 胸部损伤、脊柱或骨盆骨折的症状往往 很明显，因此可能会掩盖腹部损伤的表 现，应予以注意。

实验室和其它检查
一、实验室检查

腹内有实质性脏器破裂而出血时, 红细胞、血红蛋白、 血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。 空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。 胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多 有升高。 尿常规检查发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。

肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀 和移动性浊音。 肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 则有时可表现为腹部包块 泌尿系脏器损伤时可出现 血尿。

二、空腔脏器损伤

空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔， 则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。
空腔脏器损伤

胃、十二指肠或上段空肠损伤时，立即引起剧 烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型 的腹膜炎表现。 下消化道破裂时，腹膜炎体征出现较晚，程度 也较轻。 随着腹膜炎的发展，逐渐因肠麻痹而出现腹胀， 严重时可发生感染性休克。
证候特点：腹腔肿块，深压触痛，坠胀 不适，时有腹胀，便秘或便频，舌绛有 紫斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，破癥散结。 方药：膈下逐瘀汤加减。

二
西医治疗
（一）适应证:

1．通过上述各项检查，一时不能确定有 无内脏损伤者。 2．诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏 器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。

观察期间需要特别注意的是:

不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不 注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖 伤情。
2．治疗措施

1）输血补液，防治休克； 2）应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹 内感染； 3）禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应 行胃肠减压； 4）营养支持。
三、手术治疗

发病机理

肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、 位置比较固定，在受到暴力打击之后， 比其他内脏更容易破裂，如果这些脏器 原来已有病理改变者更是如此
发病机理
上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三 部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂; 肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘 连的肠管等）比活动部分更易受损; 充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱 等)比排空者更易破裂。
二、B型超声检查
对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，B超检查的 确诊率达90%左右。 超声检查对腹腔积液的发现率很高。并可估计 出腹腔积液的量 B超检查也可发现腹腔内的积气，有助于空腔 脏器破裂或穿孔的诊断。

三、X线检查:
大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者， 腹部平片提示有膈下新月形游离气体。; 腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积 聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。 右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提 示有肝破裂的可能。

4．膈下有游离气体表现者； 5．红细胞计数进行性下降者； 6．血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积 极救治休克过程中，情况不见好转反而继续 恶化者； 7．腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃 肠内容物者； 8．胃肠出血不易控制者。
一旦决定手术，就应尽快完成手术前准备，建立通

治疗
一、中医治疗
（一）气脱血枯 (休克型) 为 肝、脾、肠系膜血管破裂。
证候特点：腹痛拒按，面色苍白，四肢厥逆， 冷汗淋漓，恶心呕吐，烦躁不安，血压下降， 脉微欲绝。 治法 回阳救逆，活血化瘀。 方药 参附汤、独参汤、生脉饮等。 此型患者先抗休克，立即输液、输血、吸氧， 酌情给予镇静剂。虚脱重者静脉滴入生脉饮。 西洋参或别直参10g，煎服以补气固脱；四肢 厥逆者服用参附汤。患者需绝对卧床，严密观 察病情，随时作好手术准备。

诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
如果抽的血液不凝固，提示为实质性器官破裂出血。 如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所 致。 穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能性。 对于腹腔穿刺阴性的伤员，应继续严密观察，必要时可 重复穿刺。