护士执业资格考试辅导 神经系统解剖生理

神经系统解剖生理本章节目录神经系统解剖生理颅内压增高与脑疝病人的护理头皮损伤病人的护理脑损伤病人的护理脑血管疾病病人的护理三叉神经痛病人的护理急性脱髓鞘性多发性神经炎病人的护理帕金森病病人的护理癫痫病人的护理化脓性脑膜炎病人的护理病毒性脑膜脑炎病人的护理小儿惊厥的护理神经系统解剖生理神经系统中枢神经脑和脊髓周围神经组成脑神经、脊神经和内脏神经分布躯体神经分布于体表、骨关节和骨骼肌内脏神经分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体脑的解剖概念小脑幕幕上腔大脑镰分左右大脑半球幕下腔脑桥、延髓和小脑小脑幕切迹裂孔中脑在小脑幕切迹裂孔中通过枕骨大孔颅腔与脊髓腔相连处的出口脊髓位于椎管内，下端在成人平第1腰椎，新生儿约平第3腰椎下缘。

脑和脊髓表面有三层膜由外向内依次为硬膜、蛛网膜和软膜。

脊髓蛛网膜与软脊膜间的腔隙称蛛网膜下隙，内含脑脊液。

神经调节基本方式——反射附：小儿神经系统解剖生理特点脑分化特点沟回较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。

皮质下中枢较成熟，皮质及新纹状体尚不成熟耗氧量基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差脊髓发育脊髓胎儿第2腰椎下缘新生儿第3、4腰椎下缘，故腰穿时在第4、5腰椎间隙进针末端4岁第1腰椎上缘颅内压增高与脑疝病人的护理概述颅内压颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力颅腔内容物脑组织、脑脊液和血液颅腔一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通正常值70～200mmH2O（成年）；50～100mmH2O（儿童）三主征头痛、呕吐和视乳头水肿脑疝颅内压增高的危象和引起死亡的主因，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝一、病因颅腔内容物体积增加脑水肿脑的创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒引起（最常见）脑积水脑脊液分泌或吸收失衡脑血流量增加二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致颅内占位性病变颅内血肿、肿瘤、脓肿等颅腔容量缩小凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症二、临床表现——颅内压增高颅内压增高三主征头痛（最常见）、呕吐（喷射性）和视乳头水肿（客观体征，长时间水肿可致视力减退甚至失明）生命体征改变代偿性出现血压升高（收缩压增高为主），脉搏慢而有力，呼吸深慢（两慢一高），称为Cushing反应意识障碍急性颅内压升高常有进行性意识障碍，慢性者表现神志淡漠，反应迟钝等其他症状与体征外展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等，婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张等临床表现——脑疝疝：病，某一脏器通过周围组织较薄弱的地方而隆起：疝气（腹股沟疝。

亦称“小肠串气”）。

出处：疝，腹痛也。

从疒，山声。

——《说文》腹痛不得大小便，病名曰疝。

——《素问·长侠节论》挤牙膏小脑幕切迹疝枕骨大孔疝颅压增高表现剧然头痛、呕吐剧烈头痛（枕后部为甚），反复呕吐，颈项强直意识障碍呈进行性加重生命体征紊乱出现早，意识障碍出现晚瞳孔改变病变同侧瞳孔先缩小后散大（动眼N受刺激），对光反射消失脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小死亡过程较枕骨大孔疝慢，终去脑强直，呼吸心跳停止延髓呼吸中枢受压时，早期可突发呼吸骤停死亡肢体运动对侧肢体瘫痪、肌张力↑腱反射亢进、病理征+ 强迫体位障碍三、辅助检查腰椎穿刺直接测颅内压，化验脑脊液，但颅内压增高明显时有促成枕骨大孔疝的危险，应避免进行影像学检查CT、MRI、DSA找病变位置及病因四、治疗原则病因治疗最根本的治疗原则，如切瘤子，清血肿，控制感染等药物治疗脱水剂、激素、冬眠低温等，以减轻脑水肿达到降低颅内压的目的脑疝治疗立即应用高渗脱水剂、呋塞米、糖皮质激素等药物降低颅内压争取手术时间其它难以确诊或无法切除则脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等五、护理问题1.疼痛与颅内压增高有关2.潜在并发症：脑疝六、护理措施——一般护理体位床头抬高15°～30°斜坡位，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出吸氧降低PaCO2→使脑血管收缩→脑血流量↓→颅内压降低输液总量1500～2000ml/日，尿量不少于600ml，慢滴防脑水肿饮食普食，限制钠盐摄入生活避免意外损害，避免强制约束因避免挣扎致颅内压↑护理措施——病情观察意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，分析病情进展的重要指标生命体征急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象瞳孔及肢体活动判断病变部位具有重要的意义，意义同前护理措施——防止颅内压骤然升高卧床休息保持安静，避免激动保持呼吸道通畅当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔内压力增高，加重颅内压（呼吸道梗阻使PaCO2增高→脑血管扩张→脑血容量增多→加重颅内高压）昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术避免剧烈咳嗽和用力排便病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险，故需要预防和治疗感染，避免咳嗽，预防便秘护理措施——用药的护理脱水治疗的护理首选20%甘露醇250ml，在30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次，若同时利尿效果更好，逐渐停药，防止颅内压反跳现象激素改善血—脑屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降护理措施——脑疝的急救与护理一般护理保持呼吸道通畅，并输氧观察生命体征、瞳孔的变化。

对呼吸功能障碍者，立即插管药物立即使用20%甘露醇200～400ml加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静推，以暂时降低颅内压术前准备紧急做好术前检查和手术前准备护理措施——脑室外引流的护理妥善固定引流管高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压引流速和量引流量≤500ml/日保持通畅如阻塞可挤压引流管，不可盐水冲（阻塞物冲入脑室→脑脊液循环受阻）观察血性CSF—出血；浑浊CSF-感染无菌操作每天更换引流袋时先夹住引流管（避免逆流）续表拔管时间一般1～2w，开颅术后脑室引流不超过3～4天注意事项先头颅CT→夹住引流管1～2d（注意病人神志、瞳孔及生命体征变化）→无颅内压增高症状→拔管（先夹闭，以免逆流，拔管后观察有无脑脊液漏出）护理措施——冬眠低温疗法原理使病人处于亚低温状态，降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿注意事项先冬眠再降温，否则患者寒战→代谢率及耗氧升高→颅内压升高降温速度下降1℃/h，降至肛温31～34℃较理想脉搏超过100次／分，收缩压低于100mmHg。

呼吸慢而不规则时停药3～5日一疗程，先停物理降温，再停冬眠药物，任其自然复温健康教育头痛、外伤及时就诊。

颅内压升高者避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等。

指导康复锻炼。

护理措施——冬眠低温疗法原理使病人处于亚低温状态，降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿注意事项先冬眠再降温，否则患者寒战→代谢率及耗氧升高→颅内压升高降温速度下降1℃/h，降至肛温31～34℃较理想脉搏超过100次／分，收缩压低于100mmHg。

呼吸慢而不规则时停药3～5日一疗程，先停物理降温，再停冬眠药物，任其自然复温健康教育头痛、外伤及时就诊。

颅内压升高者避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等。

指导康复锻炼。

头皮损伤病人的护理头皮裂伤头皮血肿头皮撕脱伤病因锐器或钝器打击钝器打击所致最重，多因妇女长发被卷入机器特点出血较多。

不易自行停止，严重时休克皮下血肿较局限，无波动；帽状腱膜下（血肿易扩散）和骨膜下血肿有波动感分不完全/完全撕脱，常因剧烈疼痛出血发生休克处理现场急救加压包扎止血，24h内清创缝合加压包扎，早期冷敷，24h后热敷，待自行吸收；血肿较大穿刺后再加压○完全性-包裹后低温保存随患者速送医院；○不完全-6～8h内清创缝回脑损伤病人的护理一、脑震荡概念头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱临床表现出现短暂的意识丧失+逆行性健忘（对伤前一段时间情况不能回忆，往事清楚）+神经系统无阳性体征+醒后头痛、头晕、记忆力减退等治疗无特殊治疗，卧床休息1～2w，予对症处理二、脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫伤暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者脑裂伤软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血临床表现意识障碍最突出的症状，昏迷时间超过30min症状与体征语言中枢损伤-失语；运动区受损伤-锥体束征等头痛、呕吐颅内压升高所致，蛛网膜下腔出血—脑膜刺激征（+）脑疝继发脑水肿和颅内出血引起颅内压↑检查CT或MRI 显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位治疗原则保持呼吸道通畅，防治脑水肿，必要时手术三、颅内血肿——颅内压增高和脑疝表现硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿病因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂脑实质血管破裂脑实质内血管破裂典型症状中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）持续昏迷或进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压升高和脑疝症状与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似辅检CT最常用，能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。

MRI能显示轻度脑挫裂伤病灶。

治疗原则一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血四、脑损伤病人的护理（一）护理问题清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关营养失调（低于机体需要量）与脑损伤后高代谢、不能进食有关有废用综合征的危险与病人意识不清及长期卧床有关潜在并发症颅内压增高、脑疝（二）护理措施1.现场急救原则首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情一般护理保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛外伤护理休克者补充血容量，开放损伤时用消毒纱布卷保护外露的脑组织周围，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，尽早使用抗生素和TAT2.一般护理体位意识清醒者斜坡卧位（利于颅内静脉回流）昏迷或吞咽障碍者侧卧位或侧俯卧位（避免误吸）营养支持昏迷者禁食，早期肠外营养，输液量1.5～2L/日，输液不可过快，伤后3天仍不能进食改鼻饲降温高热使代谢增高，加重脑组织缺氧躁动的护理需找原因，勿轻率镇静，躁动者不可强加约束（过分挣扎→颅内压↑）3.保持呼吸道通畅（防误吸、必要机械通气）4.严密观察病情（1）意识状态反映大脑皮质功能和脑干功能状态，格拉斯哥昏迷计分法（GCS），最高为15分，总分低于8分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重（附表）格拉斯哥昏迷计分（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分主动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 躲避刺痛 4不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3不能发声 1 刺痛肢伸 2/TD> 不能活动 1 （2）生命体征顺序呼吸→脉搏→测血压（避免躁动）颅内压增高反应生命体征“两慢一高”（BP↑+脉搏慢而有力+呼吸深慢）+进行性意识障碍中枢性高热下丘脑或脑干损伤时伤后数日高热继发感染（3）瞳孔一侧两侧大小对光反射大小对光反射原发性动眼N损伤散大弱- -小脑幕切迹疝先缩后散弱或消失- -脑干损伤- - 不定消失深昏迷或临终- - 散大消失（4）锥体束征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。