难免压疮申报表(2013) 精品
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难免压疮申报表
同意申报不可避免压疮的部位是：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
护理部签名▁▁▁▁▁▁年▁▁月▁▁日
备注：此表填写时一式一份，护理部同意申报不可避免压疮后，病人已渡过高危期，此表交护理部存档。
1.请在以下所列条件前的序号上打“√”
1.1必备条件强迫体位需要严格限制翻身（是否）
造成强迫体位的原因：
1）昏迷2）肝功能衰竭3）心力衰竭
4）呼吸衰竭5）脑疝6）高位截瘫
7）骨盆骨折8）生命体征部稳定
9）其他：
1.2可选条件：
1）高龄（≥70岁）2）清蛋白﹤30g/L3）极度消瘦
4）高度水）癌症晚期恶病质
8）瘦弱伴有糖尿病或尿毒症
9）其他：
2.申报不可避免压疮的部位是：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
3.预防措施（请在以下所列措施前的序号上打“√”）
1）气垫床2）水垫3）皮肤检查4）骨突处按摩5）骨突处减压6）换药
4.护理部审核意见
符合难免压疮申报的①必备条件是第▁▁条；②可选择条件是第▁▁条；
表1难免压疮申报表
科室▁▁▁▁床号▁▁▁▁病人姓名▁▁▁▁▁性别▁▁▁▁年龄▁▁▁
住院号▁▁▁▁▁诊断▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
是否已发生压疮□是□否
申报人▁▁▁▁护士长▁▁▁▁▁科护士长▁▁▁▁▁▁▁年▁▁月▁▁日
申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心理衰竭、昏迷等）、脑疝、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不平稳等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、清蛋白﹤30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者）
护理部签名▁▁▁▁▁▁年▁▁月▁▁日
备注：此表填写时一式一份，护理部同意申报不可避免压疮后，病人已渡过高危期，此表交护理部存档。
1.请在以下所列条件前的序号上打“√”
1.1必备条件强迫体位需要严格限制翻身（是否）
造成强迫体位的原因：
1）昏迷2）肝功能衰竭3）心力衰竭
4）呼吸衰竭5）脑疝6）高位截瘫
7）骨盆骨折8）生命体征部稳定
9）其他：
1.2可选条件：
1）高龄（≥70岁）2）清蛋白﹤30g/L3）极度消瘦
4）高度水）癌症晚期恶病质
8）瘦弱伴有糖尿病或尿毒症
9）其他：
2.申报不可避免压疮的部位是：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
3.预防措施（请在以下所列措施前的序号上打“√”）
1）气垫床2）水垫3）皮肤检查4）骨突处按摩5）骨突处减压6）换药
4.护理部审核意见
符合难免压疮申报的①必备条件是第▁▁条；②可选择条件是第▁▁条；
表1难免压疮申报表
科室▁▁▁▁床号▁▁▁▁病人姓名▁▁▁▁▁性别▁▁▁▁年龄▁▁▁
住院号▁▁▁▁▁诊断▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
是否已发生压疮□是□否
申报人▁▁▁▁护士长▁▁▁▁▁科护士长▁▁▁▁▁▁▁年▁▁月▁▁日
申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心理衰竭、昏迷等）、脑疝、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不平稳等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、清蛋白﹤30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者）
难免压疮上报表2013.12.01
局部损伤情况：（请打√选择）①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑦部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑧部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
护理部审核、指导意见：难免压疮申报条件（□是□否）
签名：日期：
难免（继发）压疮情况：□未发生□发生发生时间：
局部损伤情况：（请打√选择）①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
难免压疮评估上报表
科室：
床号
姓名
性别：
年龄：
住院号：
入院日
申报日期：
申报理由：
1.基本条件
□昏迷□肝功能衰竭□心力衰竭□偏瘫□呼吸衰竭□高位截瘫
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑦部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑧部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
护理部审核、指导意见：难免压疮申报条件（□是□否）
签名：日期：
难免（继发）压疮情况：□未发生□发生发生时间：
局部损伤情况：（请打√选择）①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死
①部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
②部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
③部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
④部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑤部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
⑥部位
面积
深度（请打√选择）：表皮真皮皮下组织肌肉层
难免压疮评估上报表
科室：
床号
姓名
性别：
年龄：
住院号：
入院日
申报日期：
申报理由：
1.基本条件
□昏迷□肝功能衰竭□心力衰竭□偏瘫□呼吸衰竭□高位截瘫
难免性压疮申报表
难免性压疮申报表
一、一般资料
病区
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
评分
二、难免压疮认定
1、主要病情：
2、目前皮肤情况：
3、认定条件：请打勾
（1）必备条件强迫体位是□ 否□被动体位 是□否□
需要严格限制翻身 是□否□
造成强迫、被动体位的原因：
1昏迷（是□否□）②肝功能衰竭（是□否□）③心力衰竭(是□否□)
④呼吸衰竭（是□否□）⑤偏瘫（是□否□）⑥高位截瘫（是□否□）
难免性压疮申报表
六、防压疮领导小组意见：
符合难免护理，认真执行护理计划。
组长签名：组员签名：时间：
七、护理部审核意见：
护理部签名：时间：
八、护理部跟踪检查记录：
时间
内容
签名
备注：1、难免性压疮申报条件：必备条件＋附加条件2项或2项以上。
2、此表填写一式两份，一份科室保留，一份上报护理部。
2.翻身Q2H，避免局部受压。□
3.保持皮肤清洁与干燥。□
4.保持床单元平整、清洁、干燥。□
5.注意全身营养。□
6.严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
7.其他：
四：皮肤情况有否告知患者或家属是□否□签名：
五：申报理由：
符合难免压疮申报的必备条件：。
符合可选择条件：。
申报护士签名：护士长签名：申报日期：
⑦骨盆骨折（是□否□）⑧生命体征不稳定(是□否□)⑨其他：
（2）附加条件
①高龄（≧70岁）（是□ 否□）②血清白蛋白﹤30g/L（是□ 否□）③极度消瘦（是□ 否□） ④高度水肿（是□ 否□）⑤大小便失禁（是□ 否□） ⑥其它：
三：护理措施
一、一般资料
病区
床号
姓名
性别
年龄
住院号
诊断
评分
二、难免压疮认定
1、主要病情：
2、目前皮肤情况：
3、认定条件：请打勾
（1）必备条件强迫体位是□ 否□被动体位 是□否□
需要严格限制翻身 是□否□
造成强迫、被动体位的原因：
1昏迷（是□否□）②肝功能衰竭（是□否□）③心力衰竭(是□否□)
④呼吸衰竭（是□否□）⑤偏瘫（是□否□）⑥高位截瘫（是□否□）
难免性压疮申报表
六、防压疮领导小组意见：
符合难免护理，认真执行护理计划。
组长签名：组员签名：时间：
七、护理部审核意见：
护理部签名：时间：
八、护理部跟踪检查记录：
时间
内容
签名
备注：1、难免性压疮申报条件：必备条件＋附加条件2项或2项以上。
2、此表填写一式两份，一份科室保留，一份上报护理部。
2.翻身Q2H，避免局部受压。□
3.保持皮肤清洁与干燥。□
4.保持床单元平整、清洁、干燥。□
5.注意全身营养。□
6.严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
7.其他：
四：皮肤情况有否告知患者或家属是□否□签名：
五：申报理由：
符合难免压疮申报的必备条件：。
符合可选择条件：。
申报护士签名：护士长签名：申报日期：
⑦骨盆骨折（是□否□）⑧生命体征不稳定(是□否□)⑨其他：
（2）附加条件
①高龄（≧70岁）（是□ 否□）②血清白蛋白﹤30g/L（是□ 否□）③极度消瘦（是□ 否□） ④高度水肿（是□ 否□）⑤大小便失禁（是□ 否□） ⑥其它：
三：护理措施
压疮及难免压疮申报表
□7、 其他:
?填报人:护士长:
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名： 日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人： 会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
?□生命体征不稳定□其他：
附加条件：?□高度水肿□大小便失禁□高龄或≥70岁□感觉障碍□营养缺乏□极度消廋
□?其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险至少评估1次/周；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；?≤12分者填报高危预警
压疮及难免压疮申报表
□难免压疮申报□压疮申报□ 高危预警年月日
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
□科内发生□院外带来
□难免发生?
临床诊断
申报目的□备案 □会诊
压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下必备条件中的1项力衰竭?□呼吸衰竭□偏瘫□骨盆骨折?
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：□局部气圈□?使用气垫床□ 压疮贴 □其它:
□2、建立翻身卡，翻身Q2H，避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高＜30°。
□3、 保持皮肤清洁与干燥。?
□4、 注意全身营养。
□5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、 换药（次／天）□辅助药物：
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
?填报人:护士长:
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名： 日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人： 会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
?□生命体征不稳定□其他：
附加条件：?□高度水肿□大小便失禁□高龄或≥70岁□感觉障碍□营养缺乏□极度消廋
□?其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险至少评估1次/周；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；?≤12分者填报高危预警
压疮及难免压疮申报表
□难免压疮申报□压疮申报□ 高危预警年月日
科室
姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
□科内发生□院外带来
□难免发生?
临床诊断
申报目的□备案 □会诊
压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下必备条件中的1项力衰竭?□呼吸衰竭□偏瘫□骨盆骨折?
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：□局部气圈□?使用气垫床□ 压疮贴 □其它:
□2、建立翻身卡，翻身Q2H，避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高＜30°。
□3、 保持皮肤清洁与干燥。?
□4、 注意全身营养。
□5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、 换药（次／天）□辅助药物：
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
压疮及难免压疮申报表
□7、 其他:
填报人:护士长:
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名： 日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人： 会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：□局部气圈□使用气垫床□ 压疮贴 □其它:
□2、 建立翻身卡，翻身Q2H，避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高＜30°。
□3、 保持皮肤清洁与干燥。
□4、 注意全身营养。
□5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、 换药（次／天）□辅助药物：
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力／剪力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿
4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
□生命体征不稳定□其他：
附加条件：□高度水肿□大小便失禁□高龄或≥70岁□感觉障碍□营养缺乏□极度消廋
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险至少评估1次/周；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；≤12分者填报高危预警
填报人:护士长:
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名： 日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人： 会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：□局部气圈□使用气垫床□ 压疮贴 □其它:
□2、 建立翻身卡，翻身Q2H，避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高＜30°。
□3、 保持皮肤清洁与干燥。
□4、 注意全身营养。
□5、 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、 换药（次／天）□辅助药物：
感觉
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力／剪力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿
4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
□生命体征不稳定□其他：
附加条件：□高度水肿□大小便失禁□高龄或≥70岁□感觉障碍□营养缺乏□极度消廋
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险至少评估1次/周；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；≤12分者填报高危预警
难免压疮申报表
难免压疮申报表
住院号：床号：姓名：性别：年龄：科室：
入院时间：
诊断：中医：西医：
压疮来源：□枕后□左、右耳廓□左、右肩胛部□脊突处□骶尾部□左、右髋部□左、右坐骨结节□左、右股骨大转子□左、右、内、外膝关节□左、右、内、外踝关节□左、右足跟部
□其他
Braden Scale评分：总分：分
感觉：□完全受限1分□极度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分
潮湿：□一直潮湿1分□潮湿2分□偶尔潮湿3分□很少潮湿4分
活动方式：□卧床1分□轮椅2分□偶尔行走3分□经常行走4分
活动能力：□完全不能动1分□重度受限2分□轻度受限3分□没有改变4分
营养：□非常差1分□可能不足2分□充足3分□营养摄入极佳4分
摩擦力/剪切力：□已存在问题1分□潜在问题2分□无明显变化3分
患者目前存在难免压疮风险原因有：□昏迷□颅脑损伤□多发损伤□肝功能衰竭□肾功能衰竭□心力衰竭□呼吸衰竭□偏瘫□高位截瘫□截肢□脊柱损伤□骨盆骨折□使用矫形器械□床旁透析□生命体征不平稳□高热□使用镇静剂□手术时间≥4小时□年龄≥75岁□白蛋白≤30g/L □极度消瘦□代谢紊乱□肥胖□高度水肿□大便失禁□小便失禁□恶病质□Braden Scale评分≤12分□其他：
护理干预措施：口气垫床口泡沫床垫口水垫或水床口定时翻身，合理搬运病人口保持床铺、衣物整洁和舒适口加强营养口给予减压用具，保护皮肤受压部位口局部按摩口保持皮肤清洁
口其它：
护士签名：年月日
压疮管理员签名：年月日
护士长签名：年月日
医院压疮管理委员会意见：□同意申报□不同意申报
医院压疮管理委员会签名：年月日。
压疮及难免压疮上报告(2013.最新)
□局部创面用药□使用压疮贴/敷料
□其他辅助治疗措施
首次评估护士签名：评估时间年月日
护士长签名：填写日期：年月日
再评估日期
----------
压疮转归
再评估日期
------------
压疮转归
□痊愈
□好转
□未愈
□加重
□新增
□痊愈
□好转
□未愈
□加重
□新增
使用自费的伤口敷料，病人/家属同意签字：日期：年月日
彭州市致和卫生院
已患压疮评估与护理措施表
姓名：性别：年龄：科室：住院号：诊断：
压疮
来源：
□院外入院时间病员及家属是否确认签名：□是□否
□院内发生时间发生科室
压疮危险因素评分危险等级压疮高危上报口是口否
发生原因：
压
疮
评
估
部位说明
分级说明
评估结果填写（格式：A . 1cm×2cm）
A枕后B耳廓
C肩胛D肘部
压疮管理片区组长审核意见：
签名：日期：年月日
压疮管理小组回访及评审意见、建议：
签名：日期：年月日
最终效果评价：
压疮转归：□好转□痊愈□恶化□其他：
疾病转归：□转科□出院□死亡
终极评估人签名：终极评估日期：年月日
E腕部F髋部
G骶部H臀部
I膝部J外踝
K内踝L足跟有水泡
：全层皮肤缺损，有腐肉、潜行等，但无肌肉、骨骼、肌腱暴露
：全层皮肤缺损，有肌肉、骨骼、肌腱暴露
可疑深部组织伤
不可分期
护理措施：
□科内每天评估进展情况并记录
□床单元整洁干燥□Q2h翻身□使用气垫床
□尿失禁/大便失禁护理□营养支持
□其他辅助治疗措施
首次评估护士签名：评估时间年月日
护士长签名：填写日期：年月日
再评估日期
----------
压疮转归
再评估日期
------------
压疮转归
□痊愈
□好转
□未愈
□加重
□新增
□痊愈
□好转
□未愈
□加重
□新增
使用自费的伤口敷料，病人/家属同意签字：日期：年月日
彭州市致和卫生院
已患压疮评估与护理措施表
姓名：性别：年龄：科室：住院号：诊断：
压疮
来源：
□院外入院时间病员及家属是否确认签名：□是□否
□院内发生时间发生科室
压疮危险因素评分危险等级压疮高危上报口是口否
发生原因：
压
疮
评
估
部位说明
分级说明
评估结果填写（格式：A . 1cm×2cm）
A枕后B耳廓
C肩胛D肘部
压疮管理片区组长审核意见：
签名：日期：年月日
压疮管理小组回访及评审意见、建议：
签名：日期：年月日
最终效果评价：
压疮转归：□好转□痊愈□恶化□其他：
疾病转归：□转科□出院□死亡
终极评估人签名：终极评估日期：年月日
E腕部F髋部
G骶部H臀部
I膝部J外踝
K内踝L足跟有水泡
：全层皮肤缺损，有腐肉、潜行等，但无肌肉、骨骼、肌腱暴露
：全层皮肤缺损，有肌肉、骨骼、肌腱暴露
可疑深部组织伤
不可分期
护理措施：
□科内每天评估进展情况并记录
□床单元整洁干燥□Q2h翻身□使用气垫床
□尿失禁/大便失禁护理□营养支持
难免压疮申报表
口2、建立床头翻身卡，翻身Q2h，避免局部受压。
口3、保持床单位平整、干燥、无渣屑
口4、保持皮肤拽患者
口6、加强全身营养。
口7、给予心理护理及健康指导，告知患者及家属，给予警示标示或警示语言取得患者及家属的配合。
口8、严格执行交接班制度，根据压疮高危程度做好评估及记录
责任护士：护士长：上报日期：
科护士长意见：
难免压疮口1、同意
口2、请会诊
口3、其他：
签名：日期：年月日
护理部伤口会诊意见：
难免压疮口1、同意
口2、其他
签名：日期：年月日
备注：1、该表由责任护士对患者进行护理评估，认为患者存在难免压疮的高危因素后填表，交由护士长认可后24小时通过报送压疮小组组长及护理部。
2、难免压疮申报条件：基本条件1项+其他条件1项或几项。
3、如由高危压疮发展为压疮者，请填写“住院患者压疮报告表”
住院患者难免压疮申报表
科室：
床号:
姓名：
性别：
住院号：
诊断：
入院日期：
Braden评分：
难免压疮申报理由：
一、基本条件：
口1、总分：≦12分的压疮高危患者
口2、强迫体位口被动体位
口3、医嘱严格限制翻身者
二、其他条件：口大小便失禁
口严重水肿
口极度消瘦
口患者和（或）家属拒绝使用气垫床
当前预防措施：
口1、正确使用预防压疮的器具：软枕头、气垫床、凝胶体位垫、减压贴等
口3、保持床单位平整、干燥、无渣屑
口4、保持皮肤拽患者
口6、加强全身营养。
口7、给予心理护理及健康指导，告知患者及家属，给予警示标示或警示语言取得患者及家属的配合。
口8、严格执行交接班制度，根据压疮高危程度做好评估及记录
责任护士：护士长：上报日期：
科护士长意见：
难免压疮口1、同意
口2、请会诊
口3、其他：
签名：日期：年月日
护理部伤口会诊意见：
难免压疮口1、同意
口2、其他
签名：日期：年月日
备注：1、该表由责任护士对患者进行护理评估，认为患者存在难免压疮的高危因素后填表，交由护士长认可后24小时通过报送压疮小组组长及护理部。
2、难免压疮申报条件：基本条件1项+其他条件1项或几项。
3、如由高危压疮发展为压疮者，请填写“住院患者压疮报告表”
住院患者难免压疮申报表
科室：
床号:
姓名：
性别：
住院号：
诊断：
入院日期：
Braden评分：
难免压疮申报理由：
一、基本条件：
口1、总分：≦12分的压疮高危患者
口2、强迫体位口被动体位
口3、医嘱严格限制翻身者
二、其他条件：口大小便失禁
口严重水肿
口极度消瘦
口患者和（或）家属拒绝使用气垫床
当前预防措施：
口1、正确使用预防压疮的器具：软枕头、气垫床、凝胶体位垫、减压贴等
难 免 压 疮 申 报 表
责任护士签名：护士长签名:日期：
备注：填写时一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断Braden评分
申报人护士长申报日期
申报理由：以下必备条件一项+附加条件中的至少二项可以申报难免压疮。
必备条件：
2肝功能衰竭②心力衰竭③呼吸衰竭④昏迷⑤偏瘫⑥高位截瘫⑦骨盆骨折⑧生命体征不稳定⑨脑血管意外急性期，其他______________
伤口造口专业护理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件第条，符合附加条件中的第条，请务必做好护理。
伤口造口专业护理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）
护理部签名日期：
转归情况：
①□病人病情好转，予停止难免压疮。□出院□死亡
②发生压疮（□是□否），压疮发生时间、部位、大小、程度：
附加条件：①高龄（≥70岁）□②白蛋白<30g/L□③极度消瘦□④高度水肿□⑤大小便失禁□⑥其他
预防措施：□骨突处使用水垫或其他减压设备；□铺气垫床；
□移位与翻身运用布中单；□管路处使用减压措施；
□使用尿不湿或其他护垫控制潮湿；□使用水胶体/泡沫敷料保护局部皮肤
□使用润肤油或其他护肤品
其他护理措施：
附加条件：①高龄（≥70岁）□②白蛋白<30g/L□③极度消瘦□④高度水肿□⑤大小便失禁□⑥其他
预防措施：□骨突处使用水垫或其他减压设备；□铺气垫床；
□移位与翻身运用布中单；□管路处使用减压措施；
□使用尿不湿或其他护垫控制潮湿；□使用水胶体/泡沫敷料保护局部皮肤
□使用润肤油或其他护肤品
其他护理措施：
伤口造口专业护理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件第条，符合附加条件中的第条，请务必做好护理。
备注：填写时一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断Braden评分
申报人护士长申报日期
申报理由：以下必备条件一项+附加条件中的至少二项可以申报难免压疮。
必备条件：
2肝功能衰竭②心力衰竭③呼吸衰竭④昏迷⑤偏瘫⑥高位截瘫⑦骨盆骨折⑧生命体征不稳定⑨脑血管意外急性期，其他______________
伤口造口专业护理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件第条，符合附加条件中的第条，请务必做好护理。
伤口造口专业护理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）
护理部签名日期：
转归情况：
①□病人病情好转，予停止难免压疮。□出院□死亡
②发生压疮（□是□否），压疮发生时间、部位、大小、程度：
附加条件：①高龄（≥70岁）□②白蛋白<30g/L□③极度消瘦□④高度水肿□⑤大小便失禁□⑥其他
预防措施：□骨突处使用水垫或其他减压设备；□铺气垫床；
□移位与翻身运用布中单；□管路处使用减压措施；
□使用尿不湿或其他护垫控制潮湿；□使用水胶体/泡沫敷料保护局部皮肤
□使用润肤油或其他护肤品
其他护理措施：
附加条件：①高龄（≥70岁）□②白蛋白<30g/L□③极度消瘦□④高度水肿□⑤大小便失禁□⑥其他
预防措施：□骨突处使用水垫或其他减压设备；□铺气垫床；
□移位与翻身运用布中单；□管路处使用减压措施；
□使用尿不湿或其他护垫控制潮湿；□使用水胶体/泡沫敷料保护局部皮肤
□使用润肤油或其他护肤品
其他护理措施：
伤口造口专业护理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件第条，符合附加条件中的第条，请务必做好护理。
难免压疮报告表
恶液质、肿瘤、糖尿病、心衰等。
当前护理措施：
①正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等②定时翻身，避免局部持续受压
③保持皮肤的清洁;④操作时动作轻柔，避免推、拉、拖病人，保持床单位平整干燥/无渣屑
⑤营养支持（高糖、高蛋白、高维生素C、锌）;⑥严格执行交接班制度，必要时每天做好评估及记录⑦其它：
难免压疮报告追踪表
病区：
床号：
性别：
年龄：
姓名：
住院号：
诊断：
责任护士：
发现日期：
报告日期：
主要病情：
目前皮肤情况：
难免压疮申报条件：
1、必备条件：①Braden评分：≤12分②强迫体位/被动卧位（□呼衰□心衰□循环衰竭□肾功能衰竭□意识障碍
□偏瘫□截瘫□四肢瘫痪□疼痛□其他：如骨盆骨折等）
2、其他条件：①高龄（≥70岁）；②清蛋白＜30g/L；③极度消瘦；④高度水肿；⑤大小便失禁；⑥依从性差⑦其他：
年月日
注：难免压疮申报条件：必备条件加其他条件2项或者2项以上
压疮发生危险因素评估—压疮预测量表（Braden评分）
感觉
潮湿
活动方式
移动能力
营养
磨擦力/剪力
1、完全受限
2、大部分受限
3、轻度受限
4、没有改变
1、持续浸湿
2、常常潮湿
3、偶尔浸湿
4、罕见浸湿
1、卧床
2、轮椅
3、偶尔行走
4、经常行走
1、不能移动
责任护士：
年月日
护士长：
年月日
护理告知:根据压疮发生危险因评估，患者评估分值为分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减轻压疮的发生和发展，希望得到患者和家属的配合和理解。
当前护理措施：
①正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕、气垫床、压疮贴等②定时翻身，避免局部持续受压
③保持皮肤的清洁;④操作时动作轻柔，避免推、拉、拖病人，保持床单位平整干燥/无渣屑
⑤营养支持（高糖、高蛋白、高维生素C、锌）;⑥严格执行交接班制度，必要时每天做好评估及记录⑦其它：
难免压疮报告追踪表
病区：
床号：
性别：
年龄：
姓名：
住院号：
诊断：
责任护士：
发现日期：
报告日期：
主要病情：
目前皮肤情况：
难免压疮申报条件：
1、必备条件：①Braden评分：≤12分②强迫体位/被动卧位（□呼衰□心衰□循环衰竭□肾功能衰竭□意识障碍
□偏瘫□截瘫□四肢瘫痪□疼痛□其他：如骨盆骨折等）
2、其他条件：①高龄（≥70岁）；②清蛋白＜30g/L；③极度消瘦；④高度水肿；⑤大小便失禁；⑥依从性差⑦其他：
年月日
注：难免压疮申报条件：必备条件加其他条件2项或者2项以上
压疮发生危险因素评估—压疮预测量表（Braden评分）
感觉
潮湿
活动方式
移动能力
营养
磨擦力/剪力
1、完全受限
2、大部分受限
3、轻度受限
4、没有改变
1、持续浸湿
2、常常潮湿
3、偶尔浸湿
4、罕见浸湿
1、卧床
2、轮椅
3、偶尔行走
4、经常行走
1、不能移动
责任护士：
年月日
护士长：
年月日
护理告知:根据压疮发生危险因评估，患者评估分值为分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减轻压疮的发生和发展，希望得到患者和家属的配合和理解。
难免压疮申报表模板
分。评分：②Braden③极度消瘦否□))②血清蛋白<30g/L (是□其他条件①高龄2.(≥70岁) (是□否□)否□)⑥合作性(是□是□否□)⑤大小便失禁(是□否□((是□否□)④高度水肿)⑨其他：是□否□(⑦肥胖(是□否□)⑧长期卧床
当前护理措施：:□其它□气垫床□压疮贴□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕
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难免压疮申报表
住院号：年龄：姓名：性别：科室：床号：
入院日期：诊断：
主要病情：
目前皮肤情况：
申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要器官功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，，偏瘫，脑瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并昏迷等）项以上者请在22项或30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等12项中存在血清蛋白＜;以下所列的条件中选择是或否
无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。保持床单平整干燥/□护理作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。□
，避免局部受压。定时翻身Q2H□加强全身营养。□
严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
:
其他□
:
其他其他:□皮肤情况有无告知家属：□
申报日期：申报人：护士长签名：
，符合可选择条件中的第否□）上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是□条，请务必做好护理日期：签名
难免压疮申报理由：)
否□①强迫体位需要严格限制翻身(是□1.必备条件)否□)③呼吸衰竭(是□否□)②休克(是□否□①昏迷造成强迫体位的原因:(是□
(是□否□)⑦偏瘫否□)⑥肾功能衰竭(是□④心力衰竭(是□否□)⑤肝功能衰竭(是□生命体征不?否□)否□)⑩骨盆骨折(是□⑨高位截瘫否□)⑧脑瘫(是□否□) (是□其他：否□)?稳定(是□
当前护理措施：:□其它□气垫床□压疮贴□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕
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难免压疮申报表
住院号：年龄：姓名：性别：科室：床号：
入院日期：诊断：
主要病情：
目前皮肤情况：
申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要器官功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，，偏瘫，脑瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并昏迷等）项以上者请在22项或30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等12项中存在血清蛋白＜;以下所列的条件中选择是或否
无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。保持床单平整干燥/□护理作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。□
，避免局部受压。定时翻身Q2H□加强全身营养。□
严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。□
:
其他□
:
其他其他:□皮肤情况有无告知家属：□
申报日期：申报人：护士长签名：
，符合可选择条件中的第否□）上级主管部门意见：符合难免性压疮申报的条件（是□条，请务必做好护理日期：签名
难免压疮申报理由：)
否□①强迫体位需要严格限制翻身(是□1.必备条件)否□)③呼吸衰竭(是□否□)②休克(是□否□①昏迷造成强迫体位的原因:(是□
(是□否□)⑦偏瘫否□)⑥肾功能衰竭(是□④心力衰竭(是□否□)⑤肝功能衰竭(是□生命体征不?否□)否□)⑩骨盆骨折(是□⑨高位截瘫否□)⑧脑瘫(是□否□) (是□其他：否□)?稳定(是□
难免压疮申报表
II期炎性侵润期 （ III期轻度溃疡期（ IV期坏死溃疡期 （
责任护士： 护理部监控情况 对病人的评估 检查措施的落实情况
签名：
签名：
难免压疮申报单
科室 病员姓 名 诊断 申报条件 一、基本条件： 1、重要器官功能衰竭：心力衰竭、肝功能 衰竭； 2、昏迷； 3、脑血管意外急性期； 4、强迫体位；偏瘫、高位截瘫、骨盆骨 折； 二、并存条件： 1、高龄：≥70岁； 2、体弱：恶病质、பைடு நூலகம்蛋白水肿、极度消瘦、或体重≥75公斤； 3、高度水肿； 4、强迫体位；偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折； 5、大小便失禁； 告知病人家属 科室制定护理计划 家属签名 发生部位 时期 性别 申报人 年龄 发生时 间 床号 入院时间 褥疮分期 I期充血期 （ ） ） ） ） 发生地点 院外 院内
压疮及难免压疮申报表
附加条件：口高度水肿口大小便失禁口高龄或》70岁口感觉障碍口营养缺乏口极度消廋
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注:15-18分轻度危险至少评估1次倜；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；
10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；＜12分者填报高危预 警
感觉
填报人：护士长：
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名：日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人：会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪力
1完全受限2非常受限3轻度受限4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：口局部气圈□使用气垫床□压疮贴 □其它：
□2、建立翻身卡，翻身Q2H避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高V30°。
□3、保持皮肤清洁与干燥。
□4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、换药（次/天）□辅助药物：
□其他：
Braden评分分值：
（请在适当的分值上打钩）
注:15-18分轻度危险至少评估1次倜；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；
10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；＜12分者填报高危预 警
感觉
填报人：护士长：
上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
□压疮情况符合（是口否口）请务必落实当前护理措施做好护理
上级主管部门签名：日期：
压疮小组会诊意见：
会诊人：会诊日期：
注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
潮湿
活动方式
活动能力
营养
摩擦力/剪力
1完全受限2非常受限3轻度受限4未受限
1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿4极少潮湿
1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如
1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变
1非常差
2可能不足
3充足
4非常好
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他）
当前护理措施：
□1、 正确使用预防压疮的用具：口局部气圈□使用气垫床□压疮贴 □其它：
□2、建立翻身卡，翻身Q2H避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高V30°。
□3、保持皮肤清洁与干燥。
□4、注意全身营养。
□5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。
□6、换药（次/天）□辅助药物：
难免压疮申报表1word精品
难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号:诊断：入院日期:主要病情:目前皮肤情况:申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要器官功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等），偏瘫，脑瘫，骨盆骨折，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存在血清蛋白v 30g/L,极度消瘦，高度水肿，大小便失禁等12项中2项或2项以上者请在以下所列的条件中选择是或否；难免压疮申报理由：1. 必备条件①强迫体位需要严格限制翻身（是口否口）造成强迫体位的原因：①昏迷（是口否口）②休克（是口否口）③呼吸衰竭（是□否口）④心力衰竭（是口否口）⑤肝功能衰竭（是口否口）⑥肾功能衰竭（是口否口）⑦偏瘫（是口否口）⑧脑瘫（是口否口）⑨高位截瘫（是口否口）⑩骨盆骨折（是口否口）？生命体征不稳定（是口否口）？其他：②Braden评分：分。
2. 其他条件①高龄（＞70岁）（是口否口）②血清蛋白＜30g/L （是口否口）③极度消瘦（是口否口）④高度水肿（是口否口）⑤大小便失禁（是口否口）⑥合作性（是口否口）⑦肥胖（是口否口）⑧长期卧床（是口否口）⑨其他：当前护理措施：□正确使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□其它：□保持床单平整干燥/无渣屑；保持皮肤清洁与干燥。
□护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。
□定时翻身Q2H避免局部受压。
□加强全身营养。
①发生压疮（是口否口）,发生时间：发生部位：压疮面积：压疮程度：②已发生压疮转归: :□治愈□好转□未愈□恶化③出科时间：④出科类别：□出院□死亡□好转责任护士：护士长：日期：备注：难免压疮申报条件：必备条件+其他条件2项或2项以上此表填写完成后，必须及时交护理部。
医院难免压疮申报表
护理部签名：日期：
转归情况：
1发生压疮（□是□否）
压疮发生时间部位大小分期
2病人病情好转，予停止难免压疮。③出院 ④死亡 ⑤转科
责任护士或护士长：日期：
压疮管理小组签名：日期：
备注：此表一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
医院难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断上报人护士长上报日期
申报理由：在Braden评分12分以下，且在必备条件+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
Braden评分：分
1、必备条件：A强迫体位□B需要严格限制翻身□
必备条件申报原因：①肝功能衰竭□；②心力衰竭□；③呼吸衰竭□；④昏迷□；⑤偏瘫□；⑥高位截瘫□；⑦骨盆骨折□；⑧生命体征不稳定□；⑨其他_______________________
2、附加条件：①□；④高度水
肿□；⑤大小便失禁□；⑥其他_______________________
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件（ ） 符合附加条件（ ）
申报时间：护士长签名：
预防措施：□翻身床□加强营养□保持床单元及皮肤清洁干燥
□q2h翻身□铺气垫床□骨突处使用水垫或其他减压设备
□建立翻身卡□留置尿管□使用水胶体敷料保护局部皮肤
□认真交接班□压疮贴□知识宣教
其他护理措施：
压疮管理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件（是 否），符合必备条件中的第（ ）条；符合附加条件（是否），符合附加条件中的第（ ）条请务必做好护理。
压疮管理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）
转归情况：
1发生压疮（□是□否）
压疮发生时间部位大小分期
2病人病情好转，予停止难免压疮。③出院 ④死亡 ⑤转科
责任护士或护士长：日期：
压疮管理小组签名：日期：
备注：此表一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
医院难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断上报人护士长上报日期
申报理由：在Braden评分12分以下，且在必备条件+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
Braden评分：分
1、必备条件：A强迫体位□B需要严格限制翻身□
必备条件申报原因：①肝功能衰竭□；②心力衰竭□；③呼吸衰竭□；④昏迷□；⑤偏瘫□；⑥高位截瘫□；⑦骨盆骨折□；⑧生命体征不稳定□；⑨其他_______________________
2、附加条件：①□；④高度水
肿□；⑤大小便失禁□；⑥其他_______________________
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件（ ） 符合附加条件（ ）
申报时间：护士长签名：
预防措施：□翻身床□加强营养□保持床单元及皮肤清洁干燥
□q2h翻身□铺气垫床□骨突处使用水垫或其他减压设备
□建立翻身卡□留置尿管□使用水胶体敷料保护局部皮肤
□认真交接班□压疮贴□知识宣教
其他护理措施：
压疮管理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件（是 否），符合必备条件中的第（ ）条；符合附加条件（是否），符合附加条件中的第（ ）条请务必做好护理。
压疮管理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）
医院难免性压力性损伤申报表
主管部门签名：日期：
6、转归情况：发生压疮（是、否），如发生压疮请填写压疮发生报告表
①、血红蛋白＜80g/L或血清白蛋白＜30g/L
②、骨折（股骨颈、骨盆、腰椎、胸椎）
③、极度消瘦
④、严重水肿
⑤、恶液质
⑥、躁动不安、摩擦力大
⑦、大小便失禁
⑧、其他：
3、已采取的预防措施：
4、科护士长审核意见：
符合难免性压疮申报的条件（是否）
主管部门签名：日期：
5、护理部审核意见：
6、
符合难免性压疮申报的条件（是否）
医院难免性压疮申报表
申报日期：申报人：护士长：
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：
Braden评分血清白蛋白
1、符合以下难免性压疮的必备条件：
①、：（脑疝、颅高压、昏迷、颅脑手术后、休克、心力衰竭、呼吸衰碣）
②、Braden评分：≤9分
2、存在以下难免性压疮的可选条件：（至少符合2项）
6、转归情况：发生压疮（是、否），如发生压疮请填写压疮发生报告表
①、血红蛋白＜80g/L或血清白蛋白＜30g/L
②、骨折（股骨颈、骨盆、腰椎、胸椎）
③、极度消瘦
④、严重水肿
⑤、恶液质
⑥、躁动不安、摩擦力大
⑦、大小便失禁
⑧、其他：
3、已采取的预防措施：
4、科护士长审核意见：
符合难免性压疮申报的条件（是否）
主管部门签名：日期：
5、护理部审核意见：
6、
符合难免性压疮申报的条件（是否）
医院难免性压疮申报表
申报日期：申报人：护士长：
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
诊断：
Braden评分血清白蛋白
1、符合以下难免性压疮的必备条件：
①、：（脑疝、颅高压、昏迷、颅脑手术后、休克、心力衰竭、呼吸衰碣）
②、Braden评分：≤9分
2、存在以下难免性压疮的可选条件：（至少符合2项）
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武胜县中医医院
难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断上报人护士长上报日期
申报理由：在Braden评分12分以下，且在必备条件+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
必备条件：①强迫体位□②需要严格限制翻身□
必备条件申报原因：
重要脏器功能衰竭：□肝功能衰竭、□心力衰竭、□呼吸衰竭；□昏迷、□偏瘫、□高位截瘫、□骨盆骨折、□生命体征不稳定、其他_______________________
②□病人病情好转，予停止难免压疮。□出院□死亡
压疮一级质控员：日期：
备注：填写时一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
附加条件：①高龄（≥70岁）□②白蛋白<30g/L□③极度消瘦□④高度水肿□⑤大小便失禁□
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件（）符合选择条件（）
申报时间：护士长签名：
预防措施：□骨突处使用水垫或其他减压设备；□铺气垫床；□压疮贴
□移位与翻身运用布中单；□管路处使用减压措施；
□使用尿不湿或其他护垫控制潮湿；□使用水胶体敷料保护局部皮肤
□保持床单元及皮肤清洁干燥□使用润肤油或其他护肤品
其他护理措施：
防压疮护理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件（①强迫体位□②需要严格限制翻身□），符合附加条件中的第条，请务必做好护理。
防压疮护理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）
护理部签名：日期：பைடு நூலகம்
转归情况：
①发生压疮（□是□否），压疮发生时间、部位、大小、程度：
难免压疮申报表
科室床号患者姓名性别年龄住院号
诊断上报人护士长上报日期
申报理由：在Braden评分12分以下，且在必备条件+附加条件中的一项或几项可以申报难免压疮。
必备条件：①强迫体位□②需要严格限制翻身□
必备条件申报原因：
重要脏器功能衰竭：□肝功能衰竭、□心力衰竭、□呼吸衰竭；□昏迷、□偏瘫、□高位截瘫、□骨盆骨折、□生命体征不稳定、其他_______________________
②□病人病情好转，予停止难免压疮。□出院□死亡
压疮一级质控员：日期：
备注：填写时一式二份，一份交护理部，一份科室保留。
附加条件：①高龄（≥70岁）□②白蛋白<30g/L□③极度消瘦□④高度水肿□⑤大小便失禁□
申报理由：符合难免压疮申报的必备条件（）符合选择条件（）
申报时间：护士长签名：
预防措施：□骨突处使用水垫或其他减压设备；□铺气垫床；□压疮贴
□移位与翻身运用布中单；□管路处使用减压措施；
□使用尿不湿或其他护垫控制潮湿；□使用水胶体敷料保护局部皮肤
□保持床单元及皮肤清洁干燥□使用润肤油或其他护肤品
其他护理措施：
防压疮护理小组意见：符合难免压疮申报的必备条件（①强迫体位□②需要严格限制翻身□），符合附加条件中的第条，请务必做好护理。
防压疮护理小组签名：日期：
护理部审核意见：符合难免压疮申报条件（□是□否）
护理部签名：日期：பைடு நூலகம்
转归情况：
①发生压疮（□是□否），压疮发生时间、部位、大小、程度：