肺栓塞的规范化诊断与治疗

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颈静脉充盈或搏动(12%)。 肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细
湿罗音(18%~51%),偶可闻及血管杂 音。 胸腔积液的相应体征(24% ~ 30%)。 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23 %), P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音。

深V血栓的症状与体征

下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周经 增粗、疼痛或压痛、浅V扩张、皮肤色素 沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

临床表现
2014欧洲心脏病学会(ESC)急性肺栓塞指南

体征
呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/min, 是最常见的体征。
心动过速(30% ~ 40%)。 血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克。 紫绀(11% ~ 16%)。 发热(43%):多为低热,少数患者可有中度
以上的发热(7%)。

体征
肺栓塞接踵发生肺梗塞不足10%,原因是肺 有肺A和支气管A双重血供,而且肺组织可以 不经血管而与肺泡气直接进行气体交换

DVT 血栓 脂肪 羊水 空气 肺栓塞
肺梗死(10%±)

PTE危险因素

PTE的危险因素包括:

任何可以导致

①静脉血液淤滞
②静脉系统内皮损伤 ③血液高凝状态

的因素

原发性

继发性

PTE的原发危险因素

肾上腺素
5-羟色胺
组胺
5-羟色胺

PTE激活血小板等 释放的血管活性介
质引起血管收缩

前列腺素E2 (PGE2)
血小板活化因子 (PAF)

纤维蛋白降解产物

PTE与血管活性物质
加重肺动脉高压,血管通透性增加 – 在血流动力学不稳定方面起重要作用 – 加重呼吸困难、咳嗽、心率加快
血管收缩因子是导致PE患者即刻和首发 症状2h内高死亡率的重要因素
抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 Ⅴ因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏

PTE的继发危险因素

创伤/骨折 髋部骨折(50%~75%) 脊髓损伤(50%~100%)
– 多发,多漏诊,多学 科性,少规范诊治

肺栓塞的名词与定义
肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE): 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的 一组疾病或临床综合征的总称。
栓子包括Fra Baidu bibliotek栓、脂肪栓、羊水栓和空气栓等。

肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism,PTE):为来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病, 以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病 理生理特征。

概述
欧洲年发病率为100-200/10万,第三大常 见心血管疾病
2004年欧洲超过317000人死于VTE,34% 死于突发的PE,59%死于生前未诊断的 PE
40岁以上的患者发生PE的风险较高,每 10年将会提高1倍

概述
• 及时诊断,90%以上的患者可得以存活。 • 在我国目前还没有准确流行病学资料 • “三多一少”

右室后负荷 右心室扩大

右心功能不全

室间隔左移 左心功能受损

冠脉灌注压↓ 心肌血流↓

心输出量↓

主动脉内低血压 右房压力

低血压 休克

1. 肺泡死腔量

2. 肺血流重新分布, V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少

低氧 低碳酸血症 呼吸功能不全

4. 累及胸膜胸腔积液

病理生理

PTE与血管活性物质

腺嘌呤

前列环素(PGI2)
外科手术后
疝修补术(5%) 腹部大手术(15%~30%) 冠状动脉搭桥术(3%~9%) 脑卒中(30%~60%) 中心静脉插管
吸烟
妊娠/产褥期 血液粘滞度增高

血小板异常 充血性心力衰竭(>12%) 急性心肌梗死(5%~35%) 恶性肿瘤 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症
PTE为PE的最常见类型,占PE中的绝大 多数,通常所称PE即指PTE。

PTE的血栓来源
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)
DVT和PTE实质上为一种疾病 过程在不同部位不同阶段的表 现,二者合称静脉血栓栓塞症 (VTE)

肺梗死(Pulmonary Infarction,PI): 是指肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织 因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死

临床表现
症状 呼吸困难及气促(80%~90%):是最常见 的
症状,尤以活动后明显。 胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%~70%)或心绞
痛样疼痛(4%~12%)。 晕厥(11%~20%):可为PTE的唯一或首发症状。

临床表现
烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)。 咯血(11%~30%):常为小量咯血,大咯血少见。 咳嗽(20%~37%)。 心悸(10%~18%)。
肺栓塞的规范化诊断与治疗

概述
• 流行病学情况 • 美国的发病率约305/10万,发病以50~60岁
最高,每年患病人数超过65万。
• 每年有近10万人死于肺栓塞,是全美第3位
的死亡原因,仅次于肿瘤和心肌梗死。
• 病死率达33%~38%,其中10%的患者于发
病后1h内死亡,另有20%的患者在随后的病 程中死亡。
巨球蛋白症
植入人工假体 高龄

恶性肿瘤(Trousseau综合征)
表现为肿瘤细胞与凝血酶和纤溶酶产生系统的 相互作用; 某些肿瘤可引起血小板抗凝血酶和抗凝血酶Ⅲ 活性下降,以及纤维蛋白原水平升高。 当发生DVT而无明显危险因素时,有必要详细 询问病史,体检,查癌标,排除肿瘤。

内科的高危险性情况

心肌梗死

重症监护病人 急性神经系统疾病

高危的

严重充血性心

癌症

内科病

力衰竭



急性感染性疾病

急性呼吸系统疾病

2014欧洲急性肺栓塞指南

病理与病理生理

PTE的血栓来源
下腔V经路: 下肢深V,腘V、髂V段 (占50%~90%)、盆腔 静脉丛
上腔V经路: 颈内、锁骨下静脉置管、 静脉内化疗
右心腔

股静脉 深股静 脉末端
腘静脉
腓肠肌 静脉

髂 静 脉
胫骨后 静脉

病理
常为多发及双侧 下肺多于上肺,尤其是 右肺下叶
肺动脉主要分支受阻时,可 产生右心衰竭临床表现

病理
肺梗死 肺泡 出血、 肺泡壁坏死 邻近组织水
肿和不张
注:箭头所示为血栓

病 理 生 理 改 变

栓子阻塞肺A及其分支

神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压

低氧
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