内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
住院病历质量评定记录表
X X 医院
装订线
住院病历质量评定记录
患者姓名：科别：病案号：
经治医生姓名：职称：主任医师副主任医师主治医师住院医师序号项目标准分扣分数扣分原因
1 总计110
2 病案首页10
3 入院记录20
4 病程记录40
5 出院记录10
6 辅助检查 5
7 书写基本要求 5
8 知情同意书10
9 护理文件10
10 单项丙级病历项目①缺入院记录或代写的②缺手术记录
11 一份病历中同时存在三项乙级问题的按丙级病历评定
12
2-8项内容总分累计未达到75分者为丙级，90分以下（不含90分）为乙级，
90分以上为甲级。
P 一级评定 D 二级评定 C 三级评定 A 四级评定
本科室评定分，级医务部评定分，级终末质控评定分，级病案委员评定分，级科室评定医师签字评定医师签字终末质控医师签字评定委员签字年月日年月日年月日年月日
医疗表格统一编号X-XX。
二级医院住院病历质量检查评分表版
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。
6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。
8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。
有创诊疗
操作记录
3
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
1.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。
2.未按规定常规记录病程扣1分/处；病情变化、新的阳性发现须有处
理记录，如缺扣1分/处；病情危重者记录不及时扣2分；医护记录
不一致者扣1分。
3.重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1分/项。
4.采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣1分/处。无使用或更改抗生素理由扣1分，应用不规范扣0.5分；手术预防应用抗生素不规范扣1分。
2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。
3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。
4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
住院病历质量考核评分表
3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分
4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分,
病
史
与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料,反映主要病症的发展、变化过程,重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
5、五史缺一项扣2分,记录或描述不全减1～2
体
检
一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。
15
1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分
2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；
3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；
4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分
7、术前小结内容不全减1～2分。
8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分
9、诊疗操作未及时记录减2分
10、入院超过72小时无入院诊断减3分，3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分
诊
断
确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全.
5
1.主要诊断错误扣5分,诊断不确切、依据不充分扣2分；
2。诊断不及时减1分；
3。次要诊断中有重要遗漏减1分；
4.诊断主次排序不当减1分；
5.无中医疾病与证候诊断每项减4分
首
次
病
程
记
录
1。首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成,按规定注明记录时间。
内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表
内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表简介内蒙古自治区是我国的五个自治区之一，其下有多家二级医院。
对于医疗行业来说，病历是非常重要的记录和证据。
病历质量评价表是通过对医院住院病历的评估，来检查病历记录的规范性、准确性、完整性和合法性等，从而提高病历的质量和权益保障的水平。
评价内容一、病历记录必须包括以下内容：1.住院病历首页：包括姓名、性别、年龄、住院时间、住院科室、诊断、家庭住址、联系电话等基本信息。
2.病程记录：记录患者的病情、治疗方案、用药情况、疗效等，病程记录应当及时、准确、完整，并应当有医生签名确认。
3.医嘱单：包括药品、剂量、用法、用量、规格、频次等，医嘱单应当准确、规范、完整，并应当有医生签名确认。
4.检查结果：包括各种检查结果报告，如影像学检查、实验室检查、病理检查等，检查结果应当准确、清晰，并应当有病历文书书写医生签字确认。
二、病历文书的规范医疗专业的文书书写要求十分的严格，因为一元的医疗术语一旦出了偏差会引发更严重的事故，以下这些纲要应该是我们规范化书写的起点：1.书写须工整，标注须清晰、规范。
2.表述精炼，清晰易懂，语言规范，不得有错别字、草率写字等情况。
3.写医学名词时应正确使用医学术语，不得使用名称不准确、中英文混用、意思不明确、代用符号等情况发生。
4.纠正、补充时写明修改原因、修改人、时间等。
5.各科别书写病历应保持一致性，及时补齐资料、交接班时交接好病历、注意书写的完整性、清晰度和患者隐私。
6.病历采用电子病历时，本人应使用真实姓名和授权代理人提供的身份证件等必要信息登录或使用电子签名或认证方式签名、落款，并保障病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理1.病历由医生主诊的二级医院内科门诊或者急诊科、住院部保存。
2.病历归医生负责，医生应当妥善保管病历，并负责对病历的质量进行检查和评价。
3.病历管理部门应建立相应的规章制度，对病历进行管理、维护和保管，确保病历的保存、完整和保密。
住院病程记录质量考核评分表
住院病程记录质量考核评分表
评分表编号：[填写评分表编号]
评分日期：[填写评分日期]
患者姓名：[填写患者姓名]
住院号：[填写住院号]
科室：[填写科室名称]
评分人员：[填写评分人员姓名]
评分项目
评分说明
1. 病程记录完整：病程记录需按照规定的格式填写，无遗漏病程记录的阶段。
2. 病程记录表格正确填写：病程记录表格中的信息填写准确，没有错误或遗漏。
3. 病程记录内容准确、详细：病程记录内容包括病情观察、诊断、治疗过程、病情变化等，需要准确详细地记录。
4. 病程记录时间及签名齐全：病程记录中的时间及相关医务人员的签名，需全部齐全。
5. 病程记录与医嘱一致：病程记录中的治疗措施与医嘱保持一致。
6. 病程记录与检验结果一致：病程记录中的检验结果与实际检验结果一致。
7. 病程记录与影像学检查结果一致：病程记录中的影像学检查结果与实际影像学检查结果一致。
8. 病程记录与手术记录一致：病程记录中的手术过程与手术记录一致。
9. 病程记录与出院小结一致：病程记录中的治疗过程与出院小结一致。
总评
综合以上评分项目，总得分为：[填写得分] 分。
评分人员签名：______________________
评分结果审核人员签名：______________________
评分日期：______________________。
住院病历质量评定表
缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分
修正补充诊断未记录扣1分
诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分
病程记录
基本要求
入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次
40
未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、出院记录要求本院经治医师签名
4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在出院后24小时内完成
10
1、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分
2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分
3、出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分
4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分
主诉
1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
2、反映疾病特征，并导出第一诊断
不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）
现病史
围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。
记录不全或不规范一处扣0.5分
缺既往史扣5分
个人史
个人史、婚育史、月经史、家族史等
缺一项扣5分，记录不全或不规范一处扣0.5分
病史确认
病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间
无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分
体格检查
记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征
医院院住院病历质量评价表
住院病历质量评价表
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
项
出院情况栏未填写或填写有缺陷
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
出院（死亡）记录某一部分内容不全
1/部分
出院记录缺医师签名
2
辅助
检查
5
分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果，输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单（对患者自带外院二级以上医院放射线、CT、MRI片子需写清楚何时、何院检查）
5、手术科室相关记录：术前要
有手术者、麻醉师查看病人的记
录术前一天病程记录；术前小结；
中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应于术后24小时内完成；术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论，诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划。
4．现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗
过程；要求重点突出、层次分明、
概念明确、运用术语准确。有鉴别
诊断资料。
5．即往史、个人史、月经生育史、
医院住院病历质量评分标准表(标准版)
4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女病人应有月经史，已婚者应有婚育史)。
5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。
6、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。
2分/项
23、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏
2分/项
24、低年级住院医生未按制度书写入院病历
2分
25、入院记录无书写医师签名
5分Байду номын сангаас
26、住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期
5分
(乙级病历)
17、血型漏填
2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填
2分
19、输血反应填写错误或漏填
2分
20、抢救次数，抢救成功次数未实际情况填写
1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写
0.5分
22、麻醉方式错填或漏填
2分
23、切口愈合错填或漏填
1分/项
24、手术操作名称错填
5分/项
25、手术操作名称漏填
10、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要症状和阳性体征门诊主要的化验及各种特检的结果
11、入院诊断:(1)、主要诊断(病因、解剖、病理生理)。(2)、次要诊断(包括并发症)。(3)、待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)、诊断明确时，可无修正诊断。
12、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案(治疗原则、主要措施、主要药物等)。
2分/项
9、诊断符合情况未按实际情况填写
1分/项
10、入出院情况填写错误或遗漏
二级医院住院病历质量检查评分表版
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
5.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
6.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
1.信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。
6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。
8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。
有创诊疗
操作记录
3
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
住院病历质量检查评分表
住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表项目内容标准分扣分标准住院病人无门诊病历扣l分应有而无各项记录每缺一项扣5分．10除急诊手术外无术前讨论扣10分实得分应有的会诊记录、、转出、转入记录、术前其它小结与术后记录、手术记录、出院记录、死记录亡记录齐全。
阶段小结12月一次，慢性病可2-3月一次体温表项目填写完整，点线整齐，按要求及时整理医嘱，转科、术后医嘱应有标题，过敏试验的标记清楚；应有护理常规、护理等体温表填写缺一项扣1分，点线不整扣1分，无整理医嘱，转科记录、术后医嘱各扣l分，无过敏试验记录扣l分，无护15理常规、护理等级、治疗饮食各扣l分，护理质重症护理记录不全、不及时各扣1分，楣检员签名：栏填写不全、缺一项、无护士签名各扣1分护理级，治疗饮食，重危护理记录完整及时，护文件理文件楣栏填写完全，有护士签名病历文字简明、准确，整洁无涂改，字迹端正不记录潦草，无不正规简化语5酌情扣分科主任意见及签名：得分：检查日期：年月日说明：一、病历质量评分标准l00分为满分，其中医疗部份占85分，护理部份占15分。
总分在90分以上为甲级病历，7589分为乙级病历，74分以下为丙级病历。
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、血常规、、尿常规24小时内未完成，大便常规消化道疾病患者24小时内未完成，消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各栏扣分不以该栏分配分为限，应累计计算。
未完全达到扣分标准者可酌情扣分。
五、质控要求甲级病历才能归案，乙、丙级病历必须重新修改，复审达甲级病历的才允许归案。
六、此表附于出院病历尾页，所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作。
住院病历质量检查评分表科别:患者姓名：住院号：经治医师:科／院级医疗质检者签名:实得总分：病历质量等级：甲()、乙()、丙()项目内容标准分扣分标准漏填、缺一项扣1分超过24小时完成扣5分实得分首页有项必填病历楣栏项目齐全及病历在入院后24小时内完成(要求记至时、5楣栏分)简明扼要不超过20字体现出：症状(无症状时可用体征)十主诉(部位)+时间能导致第一诊断症状不用诊断名词与主诉相关、相符、有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展变化过程，重点突出。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
住院病历质量评价用表2022
住院病历质量评价用表
科别：患者姓名住院号住院医师：
说明：1.此标准是医院病历评价标准，总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≦75分；
2.表中所列单项否决项共计21项，缺入院记录直接扣25分，余20项扣10分；
3.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）；
4.病历首页中科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师签名为同一人者，
直接判定为丙级病历；
5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；
6.此《住院病历质量评价用表》解释权归医院病案管理委员会。
住院病案质量评分表及细则
住院病案质量评分表姓名：科别：床号：住院号：病区：病历内容科室自评医院评分一、首页及楣栏（5 分）二、入院记录（ 20分）1 ．首次病程录（6 分）2．上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录）（10 分）三、病程 3 ．一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会记录 40诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交接班记录、转科记分录、阶段小结、病重、病危患者护理记录）（12分）4．围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后病程记录、麻醉术后访视记录）（12 分）四、出院记录或死亡记录（包括死亡记录、死亡病例讨论记录）（8 分）五、医疗知情同意书和委托书（10 分）六、医嘱、辅助检查、体温单（12 分）七、其他书写基本要求（5 分）合计总分： 100 分科室评分：医院评分：分分科室评定人签名：医院评定人签名：住院病历质量评分细则（总分100 分）（一）病案首页： 5 分书写项检查要求目各项目填写病案首完整、正确、页规范扣分分值扣分标准/ 评级首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、血2型等重要信息错写或漏写诊断、手术操作名称未填写或填写错误5首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/ 处首页缺科主任或治疗组长签名1（二）入院记录：20 分书写项目检查要求入院记录由执业医师在患者入院后24 小时入院记录内完成。
书写形式符合要求扣分分值扣分标准/ 评级缺入院记录（或未在24 小时丙级内完成）或非执业医师书写书写形式不符合要求11.一般2.项目2.主诉3.现病史填写齐全、准确（ 1）不超过20 个字，能导出第一诊断（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
二级医院住院病历质量检查评分表
入院记录
书写时限
入院记录于患者入院24小项目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
主诉
2
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。
6.缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣1分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处；内置物使用未记录扣2分；术中用药、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。
9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；
10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。
住院病历质量评价用表
住院病历质量评论用表科室：病案号：上司医师：○正高：○副高：患者姓名：性别：床号：○主治：住院医师：病案首页 5 一般项目 1主诉 2现病史 8既往史 3个人史 1家族史 1 体格检查 5 协助检查 1诊断 3初次病程记录5 项目分值与检查要求各项目填写完好、正确、规范一般项目填写齐备、正确1.简洁简要，不超出 20 个字，能导出第一诊断2.主要症状（体征）及连续时间，原则上不用诊断名称取代1.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描绘；陪伴病情，症状与体征描绘3.有鉴识诊断意义的阴性症状与体征4.疾病发展状况，住院前诊治经过及成效5.一般状况（饮食、睡眠、二便等）6.经本院“急诊”入住，有急诊诊断重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2.手术、外伤史，重要传得病史，输血史3.药物过敏史1.记录与个人有关的生活习惯、喜好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或拥有遗传偏向的病史及近似本病病史2.直系家眷成员的健康、疾病及死亡状况1.项目齐备，填写完好、正确2.与主诉现病史有关查体项目有要点描绘，且与鉴识诊断有关的体检项目充足3.专科检查状况全面、正确记录与本次疾病有关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1.初步诊断疾病名称规范、主次摆列有序2.有医师署名3.﹡住院记录（或再次住院记录）由经治医师在患者住院后 24 小时内达成1.﹡初次病程记录由经治医师或值班医师在患者住院后 8 小时内达成2.将住院病史、体检及协助检查概括提炼，写出病例特色，要求要点突出，逻辑性强3.拟诊议论应紧扣病例特色，写出对诊扣分标准扣分扣分分值及原由某项未填写、填写不规范、填写错误项缺项或写错或不规范项主诉超出 20 个字，未导出第一诊断 1主诉不规范或用体征或用诊断取代，而在现病史1中发现有症状的起病时间描绘不正确或未写有无诱因 1部位、时间、性质、程度及陪伴病情描绘不清楚1/ 项缺有鉴识诊断意义的重要阴性症状与体征 1疾病发展状况或住院前诊治经过未描绘项缺一般状况描绘缺或描绘不正确 2缺重要脏器疾病史，特别与鉴识诊断有关的1/ 项缺手术史、传得病史、输血史1/ 项缺药物过敏史或与首页不一致 1个人史描绘有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范项如系遗传疾病，病史咨询少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描绘；或未记录父亲母亲情项况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何1/ 项一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示与本次住院疾病有关查体项目不充足；肿瘤或诊2/ 项断需鉴识者未查有关地区淋奉承专科检查不全面；应有的鉴识诊断体征未记录或2/ 项记录不全有协助检查结果未记录或记录出缺点 1无初步诊断；仅以症状或体征待查取代诊断；初步诊断书写不规范 2缺医师署名 2﹡无住院记录，或住院记录未在患者住院后24 单项小时内达成，或非执业医师书写住院记录反对﹡初次病程记录未在患者住院后8 小时内达成单项反对照搬住院病史、体检及协助检查，未概括提炼 2断的剖析思虑过程，论述诊断依照及鉴识诊断；必需时对治疗中的难点进行剖析议论无剖析议论、无鉴识诊断、剖析议论不够 4上司医师初次查房记录 5平时上司医师查房记录 5平时病程记录20 4.针对病情制定详细明确的诊断计划，表现出对患者诊治的整体思路1.﹡上司医师初次查房记录在患者住院后 48 小时内达成2.记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现3.记录上司医师对疾病的拟诊议论（诊断依照与鉴识诊断的剖析）及诊断计划和详细医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固每周起码二次）2.主治医师平时查房记录内容应包含对病情演变的剖析，明确诊断举措，评论诊断成效3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周起码一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步剖析以及对诊断的建议1.记录患者自觉症状、体征等病情变化状况，剖析其原由，并记录所采纳的办理举措及成效2.按规定书写病程记录（病危随时记起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固起码每三天一次）3.记录异样的协助检查结果及临床意义，有剖析、办理建议及成效4.记录所采纳的重要诊断举措与重要医嘱改正的原由及成效5.记录住院时期向患者及其近家属见告的重要事项及他们的意向，特别是危重患者，必需时请患方署名6.﹡一般会诊应在申请发出后 48 小时内达成7.会诊记录单填写应完好并记录会诊申请原由及目的8.病程中应记录会诊建议及履行状况9.﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内达成10.有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反响，注意事项及操作者姓名11.﹡已输血病例中应有输血前 9 项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当日病程中应有记录，内容包含输血指征、输血种类及量、有无输血反响13.﹡急救记录、急救医嘱应在急救结束后 6 小时内达成14.急救记录应有记录时间、病情变化状况、急救时间及举措，参加急救医务人员姓名及职称；开具的急救医嘱与急救记录内容相一致15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规准时间内达成诊断计划用套话、无针对性、不详细﹡上司医师初次查房记录未在患者住院后48 小时内达成未记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现无剖析议论、无鉴识诊断或剖析议论不够，或与初次病程记录中的内容相同对一般患者未按规准时间记录主治医师查房记录危重患者未按规准时间记录主治医师查房记录主治医师平时查房无内容、无剖析及办理建议﹡疑难或危大病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无剖析及指导诊断的建议未实时记录患者病情变化，对新的阳性发现无剖析及办理举措等对一般患者未按规准时间记录病程记录对危重患者未按规准时间记录病程记录未记录异样的检查结果或无剖析、判断、办理的记录未记录所采纳的重要诊断举措；未对改正的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近家属见告的有关状况﹡无会诊建议或未在发出申请后48 小时内达成会诊记录单未陈说会诊申请原由及目的未在病程记录中记录会诊建议及履行状况﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24 小时内达成有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反响、注意事项及操作者姓名已输血病例中无输血前 9 项检查报告单或化验结果记录输血或使用血液制品当日病程无记录或记录出缺点﹡急救记录、急救医嘱未在急救结束后 6 小时内达成﹡无死亡急救记录（放弃急救除外）急救记录出缺点开具的急救医嘱与急救记录内容不一致﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规准时间内达成﹡换班与接班记录，转出与转入记录相同2单项反对142/ 次3/ 次2/ 次单项反对2/ 次3/ 次2/ 次2/ 次3/ 次1/ 次1/ 次2/ 次单项反对1/ 次1/ 次单项反对2/ 次2/ 次1/ 次单项反对单行反对1/ 项2单项反对单项反对围手术期记录 10出院（死亡）记录 10知情赞同书 5医嘱单及协助检查 5 16.出院前一天应有上司医师赞同出院的病程记录17.其余1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
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入院记录:20分
1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者（家属）交待的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。
1
门(急)诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断埴写有缺陷(每项)
0.5
出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
2
手术名称栏未填写
2
手术名称填写有缺陷
0.5项
有病理报告,病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
1/处
基本要求及医嘱单：5分
1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3、签名要能辨认。
4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
5单项否决
缺整页病历记录造成病历不完整
3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
4、上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；乙级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。
3
住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录。
5
日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
缺出院前一天记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结
3
缺术前讨论（中等以上手术）
3
开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字
5单项否决
缺术前第一手术者查看病人的记录
1
特殊检查、操作无记录。
2/次
:特殊检查、操作记录有缺陷
1/次
治疗、检查不当或不合理
2/次
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
无上级医师首次查房记录
2
首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷（每次）
1
危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
5单项否决
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告
5单项否决
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告单
1/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1
有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）
2/项
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
2
自动出院，缺患者（委托人）意见及签名
3
放弃抢救，缺患者（委托人）意见及签名
3
知情同意书，书写内容有缺陷
1/处
2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
2
发病后诊治情况记述欠清楚
1
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺婚育史
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1/部分
对危重症者不按规定记录病程
2
医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录
1/次
无交（接）班记录
2/处
交（接）班记录有缺陷
1/处
24小时内未完成转出（入）记录
2/次
死亡病历缺死亡前的抢救记录
5单项否决
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
2/次
会诊记录有缺陷
1/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
【内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表】
项目分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病案首页：10分
准确填写首页各项，
不能空项。
首页医疗信息未填写
5单项否决
首页医疗信息填写不全
0.5/项
传染病漏报
5单项否决
血型书写错误
5单项否决
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门(急)诊诊断未填写
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
缺医嘱时间
0.5/处
医嘱单缺医师签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
知情同意书：10分
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
缺特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、设备、假体等）同意书或无医师、患者（委托人）签字
3/处
缺手术、麻醉同意书或缺患者/家属、医师签字
5单项否决
缺有创检查（治疗）同意书中无患者/家属、医师签字
5单项否决
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺患者签名的同意书
2/项
输血治疗，缺患者（委托人）签名的同意书
5单项否决
有明显涂改
5单项否决
在病历中摹仿他人或代替他者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划
5单项否决
缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）
5单项否决
首次病程记录未在患者入院8小时内完成
3
首次病程记录缺某一部分
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
未按规定时间书写日常病程记录
1/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
7、有专科或重点检查。
终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）
丙级
未在患者入院24小时内完成入院记录
3
未按规定书写再次或多次入院记录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉
3
主诉描述有缺陷
1
缺现病史
5
主诉与现病史不符合
2
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查记录有缺陷
1
表格病历体格检查记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况
3
专科情况记录有缺陷
0.5/项
辅助检查缺项(无标题或内容)
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
病程记录:40分
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
无麻醉记录
3
麻醉记录有缺陷
1/项
无手术记录
5单项否决
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
3
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
无术后麻醉医师查看患者记录
1
缺术后连续3天病程记录
1（每缺一天）
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
出院记录：
10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
2/次
病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明
3/次
病情变化时无分析、判断、处理的记录
3