@住院病历质量评价用表
医院住院病历质量检查评分表
医院住院病历质量检查评分表(2018版)(总6页)
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医院住院病历质量检查评分表（2018版）
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备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6.单项否决指标计分时扣
10分，不累积扣分。7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
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浙江省病历质控中心制订检查者检查日期
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医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 2
92.非标准化书写1/项
说明
（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：
1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写
项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准
项目点评内容备注扣分及原因
处方规格
处方规格正确、各类处方区分明确（5分）
内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）
患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、
科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一
项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用
英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的
通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
三级甲等综合医院住院病历质量评价用表
三级甲等综合医院住院病历质量评价用表
住院病历质量评价用表
医院科别：
病案号：上级医师：主治〇、副高〇、正高〇住院医师：
项目分值与检查要求扣分标准扣分
分值
扣分
及理由
病案
首页5
各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般
项目1
一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项
主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导
出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则
上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，
而在现病史中发现有症状的
1
现病史8 1．起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱
因
1 2．主要症状、体征的部位、时间、
性质、程度描述；伴随病情，症状与
体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情
描述不清楚
1/项
3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体
征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状
与体征
1
4．疾病发展情况，入院前诊治经过
及效果
疾病发展情况或人院前诊治经过未
描述
1.5/项
5．一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊
疗重要内容简述
缺或描述不准确 2
既往史3 1．既往一般健康状况、心脑血管、
肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断
相关的
1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，
输血史
缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1
个人史1 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜
好和职业、地方病接触史及夜游史
个人史描述有遗漏0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项
住院病历质量评价表(最新版)
住院病历质量评价表（试行）
病区床号：患者姓名：住院号：
（副）主任医师：主治医师：住院医师:
得分：（总分100分）等级：□甲□乙□丙（甲级≥90分，乙级89-75分，丙级＜75分）
项目分值与检查要求扣分标准扣分分值
扣分及理由
病案
首页5各项目填写完整、正确、规范
医疗信息未填写2/项
医疗信息填写不准确2/项
医疗信息未填写或填写不准确三项以上（含三项）单项否决11（乙）
诊断填写错误单项否决11（乙）
手术（操作）应填写而未填写或填写错误单项否决11（乙）
入院记录入院记录、再次入院记录应在入院后24小时内由执
业医师书写完成，内容包括患者一般情况、主诉、
现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专
科情况、辅助检查、入院诊断、书写医师签名等
无入院记录（包括套用模板，实际未完成）单项否决26（丙）
入院记录未在患者入院后24小时内完成（包括自行
修改完成时间，实际操作时间己超时；未及时提交）
单项否决26（丙）
非执业医师书写入院记录单项否决26（丙）
一般
项目1
一般项目填写齐全、准确缺项或填写不规范、不准确1/项
主诉31.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断2
2.主诉与现病史相符
主诉与现病史内容不符单项否决11（乙）
主诉与现病史时间不符2
3.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断
名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发
现有症状的
2
主诉用次要症状为主诉；合并有重要症状未填写2
现病史
71.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因或诱因描述不
准确
1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；
住院病历书写质量评估表
《住院病历书写质量评估标准》说明
在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：
一、《评估标准》的制定原则：
1、严格执行法律法规
2、遵循医学伦理
3、培养临床医师的临床思维
二、《评估标准》的特点
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、《评估标准》的设计：
1、评估规则：
（1）单项否决
将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业部的管理。
（2）重要项目
有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
住院病历质量评价用表(2022版)
住院病历质量评价用表(2022版)
卫生部2022年颁布,实用、方便、全面
三级综合医院评审住院病历质量评价用表
病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评
审人员签名：评审时间：年月日
卫生部2022年颁布,实用、方便、全面
检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有
记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情
变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救
医嘱与抢救
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次
1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决
1/项
﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级
医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分
析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记
录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医
师日常查房无内容、无分析及处理意见
上级医师首次查房记录5
日常上级医师查房记录5
﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患
者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及
住院病历质量评价用表 版
住院病历质量评价用表
科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：
项目分值与检查要求扣分标准扣分
分值
扣分
及理由
病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项
主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第
一诊断
主诉超过20个字，未导出第一诊断 1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则
上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史
中发现有症状的
1
现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、
程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效
果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重
要内容简述
缺或描述不准确 2
既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、
肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血
史
缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1
个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和
职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范项
家族史1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾
医院院住院病历质量评价表
医院院住院病历质量评价
表
Newly compiled on November 23, 2020
住院病历质量评价表
病危：病情极重，随时有生命危险。
病重：病情重，变化快，随时可能造成各种严重后果。
住院病历质量评价用表2022
住院病历质量评价用表
科别：患者姓名住院号住院医师：
说明：1.此标准是医院病历评价标准，总分100分，甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≦75分；
2.表中所列单项否决项共计21项，缺入院记录直接扣25分，余20项扣10分；
3.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值
（单否扣分不计入内）；
4.病历首页中科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师签名为同一人者，
直接判定为丙级病历；
5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；
6.此《住院病历质量评价用表》解释权归医院病案管理委员会。
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住院病历质量评价用表
科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：
说明：1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病历＞80，丙级病历≤80分。
3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定
为丙级病历。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。