@住院病历质量评价用表

住院病志质量评价标准表

5
治疗记录
5分
涂改扣2分/处；不准确扣1分/项；未签字0.5分/处；无执行时间扣0.5分/处。
6
出院记录
10分
1、未在出院后24小时内完成出院小结书写扣5分；出院或死亡小结包括：主诉入院情况，入院诊断，出院医嘱。缺一部分扣2分；缺医师签名扣2分；死亡讨论未完成扣5分。
2、缺整页病志记录造成病历不完整扣5分；
7
知情同
意书
10分
病人（家属）知情同意书（手术、麻醉、输血、使用血液制品、高危诊疗操作、授权书、有创检查治疗、特殊检查等）有创检查（治疗）同意书缺项2分/项；手术同意书缺项2分/项；使用自费项目（药品、材料、检查、治疗等）患者未签字扣2分/项；委托人未签名扣3分/次；以上一次扣5分/处。
综合分
3、扣分至七大项最高分值。
4、按院病志规定：甲级病历≧90分；乙级病里89-70分；丙级病历
≦69分
2
住院病历
20分
1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、单位住址、入院日期、病史陈述等缺一项扣0.5分。
2、主诉：主诉描述有缺陷扣1分; 缺主诉扣3分。
3、现病史：现病史必须与主诉相关、相符；反映本次疾病起始，演变，诊疗过程；重点突出，层次分明，概念明确，运用素术语准确，有鉴别诊断资料。主诉与现病史不相符扣2分；现病史、发病诱因描述不清扣1分;主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；缺与本院入院有关的重要阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清楚扣1分;症状描述不全1分;内容杂乱扣2分。
4、手术科室：择期手术缺术前小结扣3分；缺术前讨论记录扣5分/次；手术记录应由手术者书写，特殊情况由第一助手书写适应有术者签名，否则扣10分；手术记录应在24小时内完成，未完成的扣3分；术后需连续记录三天病程记录并有术者或主治医师查房记录，缺一天扣3分、缺术前第一手术者查看病人记录扣2分；缺麻醉师查看病人记录扣2分；缺麻醉记录单扣5分/次；

住院病历质量评定记录表

X X 医院
装订线
住院病历质量评定记录
患者姓名：科别：病案号：
经治医生姓名：职称：主任医师副主任医师主治医师住院医师序号项目标准分扣分数扣分原因
1 总计110
2 病案首页10
3 入院记录20
4 病程记录40
5 出院记录10
6 辅助检查 5
7 书写基本要求 5
8 知情同意书10
9 护理文件10
10 单项丙级病历项目①缺入院记录或代写的②缺手术记录
11 一份病历中同时存在三项乙级问题的按丙级病历评定
12
2-8项内容总分累计未达到75分者为丙级，90分以下（不含90分）为乙级，
90分以上为甲级。

P 一级评定 D 二级评定 C 三级评定 A 四级评定
本科室评定分，级医务部评定分，级终末质控评定分，级病案委员评定分，级科室评定医师签字评定医师签字终末质控医师签字评定委员签字年月日年月日年月日年月日
医疗表格统一编号X-XX。

住院病历质量评分表

-2/处
)
有创诊疗操作记录在操作完成后即刻完成。
上级医师查房记录
危重病例缺副主任医师以上人员查房记录
-5/乙级
主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
@
重要的治疗措施未记录
-2/处
〜
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
[
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
-2/处
〜
未在规定的时间内完成转入（出）记录
-1/处
天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。
阶段小结
…
住院超过30天无阶段小结
-5/乙级
阶段小结有缺陷

医院院住院病历质量评价表

1/部分
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住院病历质量评价表
项目分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷

住院病历质量评价用表

住院病历质量评价用表医院_____ _ 科室__ _病案号_____ _ 上级医师；主治○、副高○、正高○ 住院医师；项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分理由首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5／项一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范 0 5／项主诉2 l.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 l2.主要症状(体征)及持续时问，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的l 现病史 8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 l 4.疾病发展情况，人院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 l.5/项 5.一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史．缺手术史、传染病史、输血史 1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与育贝小一敛 1个人史 ll.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏 0.52婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项家族史 ll 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.52直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大小用图示 1/项 2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查l 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 2 2．有医师签名缺医师签名 23.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 *无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成、或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录31.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 * 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将人院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程．阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4 4.针对病情制订具体明确的诊治计划．体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 上级医院首次查房记录5 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 * 上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决 2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1 3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4 日常上级医师查房记录5 1．按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次．病情稳定每周至少二次)。

医院住院病历质量检查评分表

医院住院病历质量检查评分表科室：主管医师：经治医师：
备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。

2.对病历书写中严峻不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直截了当扣分。

3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。

4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。

5.打印病历
应符合本规范内容。

6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。

7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求
评分。

浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。

住院归档病历质量评分表

缺一项扣0.5分
家族史（2分）
父母、兄弟姐妹、子女健状况，病故应说明年龄及原因；家庭中有无精神病高血压、先天心脏病、糖尿病、癌症及血友病等。
项目不全扣1分，有遗传病未记扣1分
体格检查
（15分）
一般检查项目齐全：各系统检查齐全；注意与本病有鉴别诊断的阴性体征，必要时做肛肠、生殖器检查。
遗漏一般检查一项扣1分，遗漏一个系统检查扣3分，遗漏一般阳性体征扣3分，缺鉴别诊断阴性体征扣3分，该做肛肠、生殖器检查未做的扣3分。
医嘱（10分）
药物应注明具体剂量、用量、使用途径和具体方法。合理使用抗生素。临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写完整、清楚
药物用量、用法、途径不清扣5分，抗生素使用不合理扣5分，临时医嘱用药超过24小时（中药、中成药除外）扣1分，每一种检查或治疗性操作书写不清扣1分
xxxx卫生院住院病历质量评分表
住院号:科别：主管医师：主治医师：考评者：
项目分数
要求
扣分标准
扣分
一般项目
（3分）
一般项目齐全、楣栏无漏项：过敏史要用红笔写清致敏源或药物名称
缺一项扣1分；过敏史不详扣2分
主诉（3分）
简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及时间完整；不用诊断检查结果来代替主拆
冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分扣1分，以诊断代替主诉扣1分（确无症状者例外）
缺一项扣0.5分
个人史（1分）
出生及居住地（注意疫区）；生活习惯嗜好；职业与接触有害物质时间。
缺一项扣0.5分
婚姻史（1分）
结婚年龄，配偶健康状况，夫妻双方情感，如已离婚或丧偶，说明原因及时间。
缺一项扣0.5分
月经生育史（2分）
月经初潮年龄、周期、量、色，有无痛经史、妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎手术产等；节育手段，有无服避孕药史及绝育史。

住院病历质量评价标准表

××中西医结合医院住院历质量评价标准科别姓名
病案号
最后诊断
病历书写者
存在问题及评分
项目
存在问题
扣分
标准分
书写基本要求
书写基本要求
5
入院记录
入院记录
20
一般项目
主诉
现病史
既往史
个人史、月经、
婚育史
家族史
中医望闻切诊
体格检查
辅助检查
初步诊断
医师签名
病程记录
首次病程记录
50
病程记录
知情同意书
知情同意书
10
医嘱辅助检查报告单及体温单
医嘱单
10
辅助检查报告单
体温单
病案首页
病案首页
5
共扣分：分，得分：分质量评定：甲乙丙
检查者：日期：
备注:终末病历评价总分100分，甲级病历〉90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
1项单项否决扣10分。

住院病历质量评价用表

合川区人民医院燕窝分院住院病历质量评价用表科室：住院号：患者姓名：性别：住院医师：
说明：1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病历＞80，丙级病历≤80分。

3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。

4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。

5.对病历中严重不符合规范、存在明显的诊疗缺陷，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。

6.凡是违反医疗核心制度，情节严重的，直接定为丙级病历。

住院病历质量评定表

3、修正补充诊断应签上医师姓名及诊断日期
缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分
修正补充诊断未记录扣1分
诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分
病程记录
基本要求
入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次
40
未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、出院记录要求本院经治医师签名
4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在出院后24小时内完成
10
1、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分
2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分
3、出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分
4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分
主诉
1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
2、反映疾病特征，并导出第一诊断
不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）
现病史
围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。
记录不全或不规范一处扣0.5分
缺既往史扣5分
个人史
个人史、婚育史、月经史、家族史等
缺一项扣5分，记录不全或不规范一处扣0.5分
病史确认
病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间
无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分
体格检查
记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征

住院病历质量评价用表(2022版)

住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。

医院院住院病历质量评价表

医院院住院病历质量评价表
住院病历质量评价表
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
项
出院情况栏未填写或填写有缺陷
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
出院（死亡）记录某一部分内容不全
1/部分
出院记录缺医师签名
2
辅助
检查
5
分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果，输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单（对患者自带外院二级以上医院放射线、CT、MRI片子需写清楚何时、何院检查）
5、手术科室相关记录：术前要
有手术者、麻醉师查看病人的记
录术前一天病程记录；术前小结；
中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应于术后24小时内完成；术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论，诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划。
4．现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗
过程；要求重点突出、层次分明、
概念明确、运用术语准确。有鉴别
诊断资料。
5．即往史、个人史、月经生育史、

住院病历质量评价标准表

医嘱辅助检查报告单及体温单
医嘱单
10
辅助检查报告单
体温单
病案首页
病案首页
5
共扣分：分，得分：分质量评定：甲乙丙
检查者：日期：
备注:终末病历评价总分100分，甲级病历〉90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
1项单项否决扣10分。
××中西医结合医院
住院病历质量评价标准
科别
姓名
病案号
最后诊断
病历书写者
存在问题及评分
项目
存在问题
扣分
标准分
书写基本要求
书写基本要求
5
入院记录
入院记录
20
一般项目主诉Fra bibliotek现病史既往史
个人史、月经、
婚育史
家族史
中医望闻切诊
体格检查
辅助检查
初步诊断
医师签名
病程记录
首次病程记录
50
病程记录
知情同意书
知情同意书
10