住院病历评分表

For personal use only in study and research;

not for commercial use

住院病历检查评分表

姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：

项目质量要求及评定标准应得

分

初评

扣分

终评

扣分

首页及楣栏1. 首页各项必填,若某项空白或填写不全每项减分,缺各级医师

签名或代签每处减分,填写错误每项减1~2分

2. 缺传染病上报标记减1分

3. 病历中楣栏未按规定填写每处减分

5分

入院记录30分一般项

目与时

限

1. 一般信息项目空白或填写错误每处减分

2. 未按规定时间完成入院记录减1分,未注明到时分,每处

减1分

1分主诉

1. 应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减1~2分,诊

断代主诉确无症状者除外减2分

2. 主诉不能导致第一诊断减1~2分,主诉不完整包括症状

或体征及其持续时间减2分

5分病史

1. 病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因

记述不清,每处减1分

2. 主要症状发生、发展、变化过程包括院外检查、诊疗情

况描述不清减3分

3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减

2分,若有重要遗漏减3分

4. 四史缺一项减2分,记录或描述不全减1~2分

8分

初评得分初评者终评得分终评者

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途;

For personal use only in study and research; not for commercial use.

Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.

Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.

толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.

以下无正文

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