住院病历评分表
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For personal use only in study and research;
not for commercial use
住院病历检查评分表
姓名:性别:年龄:科别:床号:住院号:
项目质量要求及评定标准应得
分
初评
扣分
终评
扣分
首页及楣栏1. 首页各项必填,若某项空白或填写不全每项减分,缺各级医师
签名或代签每处减分,填写错误每项减1~2分
2. 缺传染病上报标记减1分
3. 病历中楣栏未按规定填写每处减分
5分
入院记录30分一般项
目与时
限
1. 一般信息项目空白或填写错误每处减分
2. 未按规定时间完成入院记录减1分,未注明到时分,每处
减1分
1分主诉
1. 应简明扼要,主诉冗长减1分,描述欠准确减1~2分,诊
断代主诉确无症状者除外减2分
2. 主诉不能导致第一诊断减1~2分,主诉不完整包括症状
或体征及其持续时间减2分
5分病史
1. 病史不能与主诉紧密结合减2分,发病时间、原因或诱因
记述不清,每处减1分
2. 主要症状发生、发展、变化过程包括院外检查、诊疗情
况描述不清减3分
3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减
2分,若有重要遗漏减3分
4. 四史缺一项减2分,记录或描述不全减1~2分
8分
初评得分初评者终评得分终评者
仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途;
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
以下无正文
仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途;
For personal use only in study and research; not for commercial use.
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