冠心病的病历书写要点 PPT课件
冠心病的病历书写要点
NST-ACS的危险分层TIMI危险评分
(1)年龄>65岁； (2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血 压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)； (3)已知有冠心 病史； (4)心电图的ST段改变>O．05 mV； (5)近24h内有严重的心绞痛发作； (6)近7d内有口服阿司匹林史； (7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。
次数：评估稳定与不稳定
伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适
ห้องสมุดไป่ตู้
心悸：诱因及时间。
呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否
伴有咳嗽与咯血。
水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量
（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和 消化不良。
近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂
既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性
诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。
部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩 背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感， 也可只有胸部不适，个体差异较大。 持续时间：＜30min ＞30min
缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解
冠心病病历
冠心病病历
主诉：反复出现胸部闷痛、气短和头晕已有4年，并在最近5天加剧。
现病史：患者自4年前开始出现胸闷、气短和头晕，伴有心悸，疲劳时症状加剧，但休息可以缓解。多次就诊于我院门诊，测量血压高，最高可达210/110mmHg。心电图提示心肌
供血不足，诊断为冠心病和原发性高血压。口服降压和扩血管西药治疗后，症状得到缓解，但易于反复。最近5天，胸口隐痛，时作时止，伴有心悸、气短和头晕，尤其是活动后明显加重。没有畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等症状。未在院外接受治疗，今日再次就诊我院门诊，门诊拟收住入院，诊断为冠心病和原发性高血压。目前症状为：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史：否认传染病、外伤手术、输血和药物食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史和长期外地居住史。生活和工作条件一般，无毒物、放射性物质接触史。没有烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人和儿女体健。
家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查：（缺失）
体检结果显示，患者的生理指标正常，神志清晰，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息。患者慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无
冠心病的病历书写要点
加强病历内容完整性管理，确保所有重要信息都被完整记录，同时 加强医生对病历书写的培训，提高病历书写质量。
病历书写错误的问题
总结词：书写错误
详细描述：病历中出现错别字、语法错误、数据错误等问题，影响病历 的真实性和可信度。
解决方案：建立病历书写审核制度，对病历进行严格审核，及时纠正错 误，同时加强医生对病历书写规范和技巧的培训，提高医生对病历书写 重要性的认识。
诊断依据
根据患者的症状、体征和检查结果，综 合分析，做出冠心病的诊断。
冠心病治疗的过程和效果
药物治疗
记录患者使用的药物种类、剂量、 使用方法，以及治疗效果和不良反
应情况。
介入治疗
记录患者是否接受过冠状动脉造影 、支架植入等介入治疗，以及手术
过程和术后恢复情况。
康复指导
提供患者康复指导，包括饮食调整 、运动锻炼、心理调适等方面的建 议。
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冠心病病历书写的改进建 议
加强病历书写规范培训
定期组织病历书写规范培训，确保医 生熟悉并掌握病历书写规范和要求。
培训形式可以采取线上课程、线下讲 座、病例讨论等多种形式，以满足不 同医生的需求。
培训内容应包括病历的基本要素、诊 断依据、病情分析、治疗方案等，以 及如何准确、完整地记录病情信息和 诊疗过程。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式 、住址等。
病例书写心内科PPT课件
现病史
➢ 1、主要症状特点 ➢ 2、发展变化情况 ➢ 3、伴随症状 ➢ 4、诊疗经过和结果 ➢ 5、鉴别诊断的阳性或阴性资料 ➢ 6、一般情况（睡眠、饮食、大小便）
5
举例：
患者 *** 性别 男 年龄 80岁 因“间断胸闷气短、咳嗽咳痰 50年，加重2天”入院。
现病史：患者50年前受凉后出现胸闷气短、咳嗽咳痰，自 行口服药物治疗后好转，此后上述症状间断出现，多出现 于春、秋等季节交替时受凉后，给予对症治疗后可好转， 5年前患者发病后症状明显较前加重，需住院治疗方能缓 解，诊断为“慢性支气管炎”，末次住院时间为2012年10 月22日，院外未遵医嘱用药。2天前再次出现胸闷、气短， 多位于剑突下，略有疼痛感，伴有恶心感，双下肢无力， 故为进一步诊治今来我院，门诊以“胸闷待查 高血压 心 功不全”收入我科。病程中患者无头晕头痛，无视物旋转， 无呕吐，无反酸，无呃逆，无胸痛，无咯血，无肩背放散 痛，无腹泻，近四天未排便，小便正常，近期饮食欠佳。
榨性或窒息性，发作时间为15分钟以内，多于劳累、情绪激动、受凉及饱 食后发生。心电图可无变化或暂时性ST段和T波变化。 2、急性心肌炎：可发生胸痛，但同时发烧，咳嗽，呼吸性胸痛加重， 可闻及心包摩擦音。心电图可见普遍的ST段弓背向下的抬高，无Q波。 3、夹层动脉瘤：突然胸痛，放散至上肢、上腹部、背部、腰部及下肢， 可见主动脉瓣关闭不全的体征。观察两侧血压、心电图及超声心动图。 4、急性肺动脉栓塞：有突然胸痛、咯血、呼吸困难、休克及右心衰竭 的体征，也可通过心电图、酶学来鉴别。 5、呼吸系统疾患引起的胸痛：如胸膜炎、肺炎、肺栓塞、气胸、肿瘤 占位等，多与呼吸运动有关，深吸气时加重。 6、急性胰腺炎：可发生胸痛，但有时可伴有发烧，可有呼吸性胸痛加 重，可伴有腹痛。 7、消化系统疾病：如食管炎、胃溃疡等，可出现类似胸痛不适。 8、返流性食管炎：疼痛性质剧烈，为烧灼样疼痛，多因饭后因胃蠕动 加强所致，可伴有消化不良等症状。 9、心肌梗死：心前区疼痛性质剧烈，持续时间30分钟以上，心电图可 见动态演变。 10、主动脉夹层：突发胸骨后剧痛，既往高血压病史，发作疼痛时血压 下降，主动脉磁共振可鉴别。
病历.冠心病
住院病历
科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX
性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁
民族：汉现住址：杭后
婚姻：已工作单位：无
职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分
病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日
可靠程度：可靠过敏史：无
主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确
诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症
状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡
眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及
食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾
呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、
肝区疼痛。无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及
黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、
性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，
尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出
血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
冠心病病历模板
姓名XXX 性别女
年龄X岁职业务农
婚否已婚民族汉
住址XXXX 籍贯四川武胜
入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X
可靠程度可靠病史陈术者患者
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无
个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农
家族史：无遗传病史。
体格检查
T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。辅助检查：暂缺。
冠心病的病历书写要点PPT精品医学课件
NST-ACS的危险分层TIMI危险评分
(1)年龄>65岁； (2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血 压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)； (3)已知有冠心 病史； (4)心电图的ST段改变>O．05 mV； (5)近24h内有严重的心绞痛发作； (6)近7d内有口服阿司匹林史； (7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。
出院小结
出院后用药及建议：
服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮 肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无 乏力、肌痛等不适 服用β受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医
跛行、动脉粥样硬化病史
个人史：吸烟、酗酒
家族史：冠心病等心血管疾病家族史
体格检查
1）心脏体征：
心尖搏动位置、震颤
心界大小
心音强弱、分裂、S3、S4心音
杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方 向、与体位呼吸运动关系
2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增 大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压 陷性 ）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病的用药病例课件
药物治疗日志
§药物治疗日志记录内容应包括：
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因；
冠心病的用药病例
药物治疗日志
• 药物治疗日志记录内容应包括： 患者用药后临床观察及分析； 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学 指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点 及治疗原则。
➢生化检查：AST:53.0↑ (0~40), ALT:60.0↑
(0~40),TG:1.35, HDL:1.74,LDL:2.95,CK:58.0 均在正常范围内，电解质、血糖、肾功能、凝
血功能、大小便常规、血常规正常。
➢胸部X线：两肺间质性改变。
冠心病的用药病例
体格检查
T36.4℃,P70次/分，BP：150/90mmHg, 患者神志清楚，精神可，步入病房，自主体 位，查体合作，安详面容，皮肤黏膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大，口唇不绀，心界不大， 律齐，未及明显病理性杂音，两肺呼吸音清， 未闻及明显干湿罗音。肝脾肋下未及，双下 肢不肿。
冠心病的用药病例
【应用】
§ 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，
可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者 尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于受体 阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩，对 心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。
冠心病-病历模板
冠心病-病历模板
姓名：XXX，性别：女，年龄：X岁，职业：务农，婚否：已婚，民族：汉，住址：XXXX，籍贯：四川武胜。入院时间：XXXX年X月X日，记录时间：XXXX年X月X日。
可靠程度：可靠。病史陈述者：患者。
主述：患者出现阵发性心前区疼痛、不适1年，加重3天。
现病史：1年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟，可缓解，心前区痛，无放射。在我院诊断为“冠心病”，经过治疗（具体不详），上述症状缓解。以后患
者在劳累或情绪激动时，感觉心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前，患者在休息时突然感觉心前区不适、胀痛、阵发性，无放射，持续几分钟，可缓解，伴咳嗽、咳痰。在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠
心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。曾患疾病：传染病史无，肝炎、结核病史均无。呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血史。消化系：无腹痛、腹泻、呕吐史。循环系：无心前区痛1年。泌尿系：无尿频、尿痛、血尿史。神经系：无瘫痪、抽搐、昏迷史。预防接种史不详，手术史无，过敏史无。
个人史：出生地四川武胜。生活惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农。
家族史：无遗传病史。
体格检查：T：36.3℃，R：18次/分，P：89次/分，Bp：110/80mmHg。发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，
步态正常，皮肤粘膜无黄染、出血点、浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸
病历书写规范格式 ppt课件
手术方面的病历注意事项
• 1、三级及四级和特殊手术，术前完成 术前讨论记录 • 2、术前谈话医生与主刀一致，如为一 助签字谈话，主刀医生在手术知情同 意书上审签 • 3、手术记录由主刀书写，术后病程记 录可由主刀或一助书写
• 4、术前认真填写术前小结，注意手术 指征的填写 • 5、手术记录注意分段书写；术中输血、 出血的记录；粘贴好标签 • 6、术后病程连记三天 • 7、入院后，手术后直接转入其他科室 的的，应完成术后病程录、手术记录、 转出记录（电子模板）的书写，转入 科室需写转入记录
•
检查结果异常内容应及时向上级 医师汇报并处理、记录,同时发现 乙肝病毒标志阳性、丙肝抗体阳性、 梅毒、爱滋病抗体阳性应及时报传 染病卡及开体液、血液隔离医嘱。
实习/住院医师应做好此项工作
• • • • 输血单应单独粘贴 血、尿、便常规单独粘贴 其他血化验报告单一起粘贴 应标明检查时间、检查项目、检查 结果异常（也可统一不填写） • 出院前核查化验单是否归入病历， 是否放置错误。如未做检查，及时
24小时内入院死亡记录
•
• • • • •
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族：
职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院时间： 记录日期：
• • • • • •
主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 抢救经过： 死亡时间： 死亡原因：
冠心病病历模板
姓名: 性别: 年龄: 籍贯:
职业: 婚姻: 民族:汉族入院日期: 2014-03-14
家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14
联系人: 与患者关系: 病史诉述者：
联系人电话:- 联系人地址:同上可靠程度：可靠
主诉: 间断心前区疼痛3天
现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，
舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查
T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
冠心病教学查房PPT课件
讨论
• • • • • •
刘老师：针对田华写的护理计划及我的查体，大家提出意见。 杨静：书写过于笼统不够全面细致。 缪晶：缺少中医方面的理论知识。 张琳：肌钙蛋白的数值要体现连续波动性 康晖：饮食指导没有具体细致 刘老师：护理诊断的提出缺少条理性，文件书写欠缺规范。
知识链接-定义
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义： 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变 （痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏 病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 。
3.指导患者每天听轻柔音乐 ，放松自己。
4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的 信心。
3O ：12月9日患者焦虑减轻。
护理措施
12月7日 4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关 4I: 1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识，包括发病症状、 诱发因素、应急处理等，并请患者复述一次。 2.向患者讲解口服药物以及静脉用药的作用、副作用以 及注意事项，每天询问患者的服药情况，及时解答患者的
疑问
4O:12月11日患者能了解本病的相关知识，按时服药。
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/15
• 患者目前生命体征平稳，胸闷胸痛不显， 无焦虑，夜间睡眠良好。
床边查体
• 刘老师：下面我们到病人床边进行查体。 • 陈奶奶你好，今天我们在进行一个个案查房，目的是检查 责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌 握的情况，有什么不舒服的要跟我讲。 • 查体顺序：洗手，测体温，测血压，听心脏的5个听诊区 及肺部，查舌苔脉象，查看周身皮肤，取体温表，洗手。 • 刘老师总结：“T:36.5℃ BP130/80mmHg。舌暗红，少 苔，脉细数。患者能掌握本病的相关知识，知道吸氧的注 意事项，能正确服药，知道饮食注意事项。陈奶奶你现在 有什么问题需要我帮你解决的吗？”陈奶奶“没有”。
冠状动脉粥样硬化性心脏病病历模板
首次病程记录
2019.09.12 11:06
一、病例特点：
1、患者XXX男，XX岁，因“间断心慌、胸闷、头昏1年半，加重半月”入院。
2 、患者于1年半前无明显诱因出现间断胸闷、胸痛、头昏，位于心前区及胸骨中下1/3范围，与活动明显相关，每次发作约3-5分钟不等，伴微汗，休息后可缓解，无头痛、恶心，无咳嗽、咳痰、发热、无腹痛、腹泻，无肢体麻木，曾先后于毛嘴卫生院及郑场卫生院住院治疗，给予诊断“冠心病”，好转出院（具体用药不详），出院后自行停药。半月前，患者再次出现胸闷、胸痛症状，休息不能缓解，为求诊疗，今至我院，门诊以“冠心病”收住院。
病后精神欠佳，睡眠不佳，食欲下降，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。
3、既往史：既往有高血压病史1年余，最高达180/140mmHg，于毛嘴卫生院确诊，口服药后一个月自行停药，现血压控制一般；1995-10-20因“胃癌”于湖北省潜江市第一人民医院行“胃大部分切除术”。腹部可见15cm手术疤痕。双肾结石病史半年，一直未行诊疗；否认糖尿病病史，否认食物药物过敏史，否认乙肝、结核病史，否认家族遗传病史。
4、查体：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 BP：138/97mmHg
神志清楚，精神欠佳，发育正常，步入病房，慢性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔通畅，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺无肿大。腹部正中可见15cm长手术疤痕。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率64次／分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无明显畸形，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
病程记录书写规范课件
学习交流PPT
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首次病程记录
• 西医诊断依据：
• 这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。 • 对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括
有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断 的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。 • 切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查 结果”的八股文！
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死亡记录
• 是经治医师对患者诊疗和抢救经过过程所作的记录。 • 应在患者死亡后24小时内完成。 • 另立专页书写。 • 书写时间，其后居中标明死亡记录。 • 内容：患者姓名、性别、年龄，入院日期，死亡日
期及时间，住院天数，入院时情况，入院诊断，诊 疗和抢救经过（重点记录死亡前的病情变化和抢救 经过），死亡时间（具体到分钟），死亡原因，死 亡诊断。家属是否同意遗体解剖，应在病历中明确 表态并签字。 • 须有主治或以上医师签名。
• 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发 现，各项实验室及器械检查结果，以及对这 些结果的分析、判断和评价。
• 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊 断的依据。
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一般病程记录的内容
• 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其 理由。（尤其注意抗生素）
• 家属及有关人员的反映、希望和意见（应写 明上述人员的全名）。
冠心病病历模板
姓名XXX 性别女
年龄X岁职业务农
婚否已婚民族汉
住址XXXX 籍贯四川武胜
入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X
可靠程度可靠病史陈术者患者
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无
个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农
家族史：无遗传病史。
体格检查
T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。辅助检查：暂缺。
冠心病教学查房PPT课件
3.指导患者每天听轻柔音乐 ，放松自己。
4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的 信心。
3O ：12月9日患者焦虑减轻。
护理措施
12月7日 4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关 4I: 1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识，包括发病症状、 诱发因素、应急处理等，并请患者复述一次。 2.向患者讲解口服药物以及静脉用药的作用、副作用以 及注意事项，每天询问患者的服药情况，及时解答患者的
护理诊断
1P 2P
3P 4P
胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关
不寐-与胸闷胸痛，担心病情有关 焦虑-与病情反复发作，担心预后有关
知识缺乏-与缺乏疾病的相关知识有关
护理措施
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12月07日 1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关 预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失 1I: 1、指导患者绝对卧床休息 2、观察患者胸痛的程度疼痛性质 3、给予3L/min鼻导管给氧 4、严格控制补液速度，40滴/min 5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察用药效果。 6、减少或避免诱因 ：指导患者保持大便通畅，大便勿努责 ，晨空腹饮蜂 蜜水200毫升 7、饮食护理：给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物， 瑰花茶、百合莲子粥，黄芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事 粗纤维食物如芹菜，青菜之类，控制食盐的入量，每天小于6g。 8、遵医嘱予穴位贴敷：取心俞、膈俞以宁心安神 1O ：12月10日患者胸闷胸痛较前缓解