住院病案首页
住院病案首页正确填写
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诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
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入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
第41页/共54页
抢救成功次数：
• 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。
第42页/共54页
• 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 第43页/共54页
• 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救 成功，最后一次为抢救失败。
第44页/共54页
命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒 和
意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊 断和
治疗。
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入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
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出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到
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第53页/共54页
谢谢您的观看！
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第33页/共54页
药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
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诊断符合情况 符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。
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不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
住院病案首页填写
包括诊断结果、手术操作、特殊护理等医疗信息。
出院情况
包括出院诊断、治疗情况、转归等患者出院相关信息。
住院病案首页的填写要求
1 准确性
必须准确记录患者信息和医疗情况，避免错误或遗漏。
2 规范性
按照标准规范填写，统一格式、用词准确。
3 完整性
尽可能将所有必要信息填写完整，确保记录的全面性。
记录患者基本信息和诊疗情况
注意填写要求和规范
准确、规范、完整填写
规范化填写有利于医疗 质量管理和科研
提高数据质量、加强医疗质 量管理、促进科学研究
3 阅读规范
详细阅读住院病案首页填写规范，遵守统一标准。
规范化住院病案首页填写的好处
提高数据质量
• 准确的数据记录和收集 • 便于数据分析和统计
加强医疗质量管理
• 发现问题和不足之处 • 改进医疗服务，提高质量
促进科学研究
• 优化病例数据，提供研 究基础
• 支持临床决策和医学进展
总结和要点
住院病案首页是重要的 医疗文档
ห้องสมุดไป่ตู้
常见住院病案首页填写错误
信息不准确
患者信息填写错误或遗漏， 导致病案首页数据不准确。
格式不规范
填写格式杂乱，导致信息整 理和分析困难。
遗漏重要信息
未记录重要医疗信息，影响 医疗质量评估和病例研究。
住院病案首页填写中的注意事项
1 与患者核对信息
必要时与患者核对信息，减少填写错误。
2 协调沟通
与医生、护士等医护人员协调配合，确保信息录入准确。
住院病案首页填写
住院病案首页是医院对入院患者的基本信息和诊疗情况进行记录的重要文档。 通过填写住院病案首页，可以更好地管理和分析医疗资源的利用。
住院病案首页模板
住院病案首页模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，55岁。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。
主诉。
XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。
现病史。
患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。
近期XXXX症状加重，XXXXX。
既往史。
患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。
平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。
个人史。
患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。
家族史。
患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。
眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。
呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。
辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规，XXXX。
血生化，XXXX。
2. 影像学检查。
头颅CT，XXXX。
胸部X光，XXXX。
3. 其他检查。
XXXX，XXXX。
诊断。
XXXXX。
治疗方案。
1. 药物治疗，XXXX。
2. 营养支持，XXXX。
3. 休息调理，XXXX。
注意事项。
1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。
2. 定期复查相关指标，观察病情变化。
3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。
5. 避免劳累，保持情绪稳定。
出院指导。
1. 出院后继续按照医嘱用药，定期复查。
2. 遵循医生建议，保持良好的生活习惯。
住院病案首页模板
住院病案首页模板1. 病案首页概述病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。
病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。
本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。
2. 病案首页模板的内容病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：2.1 基本信息•患者姓名：病人的姓名。
•性别：病人的性别。
•年龄：病人的年龄。
•诊断：病人的主要诊断结果。
•入院日期：病人的入院日期。
•出院日期：病人的出院日期。
•住院天数：病人的住院天数。
•住院科别：病人所在的科室。
2.2 主要症状和体征描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：•主诉：病人最主要的症状和不适。
•体温：病人的体温测量结果。
•脉搏：病人的脉搏测量结果。
•呼吸：病人的呼吸状况。
•血压：病人的血压测量结果。
2.3 临床检查结果描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：•血常规：病人的血常规检查结果。
•尿常规：病人的尿常规检查结果。
•血生化：病人的血生化检查结果。
•影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。
2.4 诊疗情况描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：•诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。
•治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。
•手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。
•护理情况：病人的护理记录和护理情况。
2.5 出院情况和建议记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：•出院诊断：病人出院时的诊断结果。
•出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。
3. 病案首页模板的格式病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。
下面是一个病案首页模板示例：项目内容患者姓名[患者姓名]性别[性别]年龄[年龄]诊断[诊断]入院日期[入院日期]出院日期[出院日期]住院天数[住院天数]住院科别[住院科别]通过使用Markdown的表格语法，可以方便地填写模板中的具体内容，并进行格式化。
住院病案首页
住院病案首页
XXX是一家医疗机构，组织机构代码为xxxxxxxx-X。
医
疗付费方式未说明。
在病历中需要填写患者的健康卡号、次住院病案号、姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、新生儿出生体重、新生儿入院体重、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话、邮编、户口地址、工作单位及地址、单位电话、邮编、联系人姓名、关系、地址、电话。
入院途径需要勾选急诊、门诊、其他医疗机构转入，如果选择其他需要填写名称。
入院时间、科别、病房、转科科别、出院时间、科别、病房、实际住院天数也需要填写。
诊断方面，需要填写入院情况、入院诊断疾病编码、主要诊断、确诊日期、住院期间是否告病危或病重、出院诊断、其他诊断、疾病编码、入院病情、出院情况、损伤、中毒的外部原因疾病编码、病理诊断、病理号、TNM分期、药物过敏、死亡患者尸检、血型、Rh、随诊、随诊期限。
最后需要填写科主任、主任（副主任）医师、主诊医师、主治医师、住院医师、责任护士、进修医师、实医师、编码员等信息。
同时，需要对病案质量进行评估，评估等级为甲、乙、丙，需要填写质控医师和质控护士的信息，以及评估期限。
住院病案首页
联系人地址
入院方式门诊入院时情况一般
门（急）诊轻型颅脑伤 8颗牙齿损伤左腿部轻伤
ICD
诊断
诊断日期2010年1月2日 门诊医生经办人
2010年1月2日21时 入 科
年月日时 入 科
确诊日期：2010年1月2日
确诊天数： 天
住院天数： 天
年月日时 出 科
入院初轻型颅脑伤 8颗牙齿损伤左腿部皮肤挫裂伤
步诊断ICD
出院诊断
确诊日期
出院情 8颗牙齿损伤左腿部皮肤挫裂伤
2010.01.02
治愈
25
其他诊断
医院感染名称
病例
诊断
ICD
确诊、中毒的外部原因ICD
死亡原因ICD 检 1. 是 2. 否
医院
住院病案首页
医院保险账户（手册卡号）： 第一次住院 病案号：
医院付款方式： 1 识别号（ID）：
姓名性别出生19年7月18日 年龄岁
人员类别：
隶属大单位：
勤务：
医疗体系：
身份：武警
费别：保险
在职状况：
军事训练伤：
婚姻职业其他劳动者出生地山东省
民族国籍中国身份证号
工作单位及地址
电话邮编
户口/常住地址邮编
住院病案首页 修改
住院病案首页修改
住院病案首页是记录患者入院的基本资料和病情摘要的重要文件。
如果需要对住院病案首页进行修改，一般需要按照以下步骤进行：
1. 找到原始的住院病案首页。
这通常是由医院的病案部门或责任医生保管的文件，可以向他们咨询获取。
2. 查看原始住院病案首页。
仔细阅读病案首页上的各项信息，包括个人基本信息、入院日期、主诉、体检结果、临床诊断和治疗计划等。
3. 决定需要修改的部分。
根据需要，确定需要修改的内容，例如个人信息的更正、补充病例摘要或修改诊断等。
4. 撰写修改的内容。
将需要修改的内容以书面形式撰写出来，可以使用电脑输入或手写都可以，确保清晰明了。
5. 寻求医生或病案部门的帮助。
将修改的内容提交给负责的医生或病案部门，他们将对修改内容进行核实，然后进行相应的修改。
6. 审查修改后的住院病案首页。
核实修改后的住院病案首页上的信息是否准确无误，确保修改的内容正确地体现在病案首页上。
需要注意的是，对住院病案首页的修改应当在合理的范围内进行，并确保修改内容的准确性和完整性。
同时，在进行修改时应当遵循医疗机构的规定和标准，确保所有的修改都经过医生或专业人士的确认和授权。
住院病案首页
普通病人出院（归档）病历排序
一、住院病案首页
二、住院证（死亡者加死亡报告单）
三、入院记录
四、诊断分析及治疗计划
五、病程记录（按时间顺序排列）
1、首次病程
2、上级医师查房记录
3、疑难病例讨论记录
4、转科记录
5、阶段小结
6、抢救记录
7、日常病程记录
8、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
9、会诊记录单
10、死亡病例讨论记录
六、各种护理记录单（按时间顺序排列）
1、病重（病危）患者护理记录
2、心电监护记录单
3、血压单
4、血糖记录单
七、知情同意书（按时间顺序排列）
1、输血治疗知情同意书。
2、特殊检查（治疗）同意书。
3、病危（重）通知书。
4、其他知情同意书（包括医患协议书等）。
八、辅助检查报告单（按时间顺序排列）
1、病理报告单。
2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、造影等检查报告单）。
3、化验报告单。
九、医嘱单（按时间顺序排列）
1、长期医嘱单
2、临时医嘱单
十、体温单（按时间顺序排列）
十一、行政文件（外单位来信、来函）等。
病案首页统计规定
病案首页统计规定1. 引言病案首页是医疗机构对每位住院患者必须建立的记录，记录了患者的基本个人信息、诊断与治疗情况等。
为了提高病案首页的质量和统计数据的准确性，下面列出了病案首页的统计规定。
2. 病案首页的建立规定根据国家卫生健康委员会的规定，医疗机构在患者住院时，必须建立完整的病案首页。
病案首页包括以下内容：- 患者的基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
- 住院信息：包括住院日期、住院科室、医生负责人等。
- 主要诊断：包括确诊疾病名称、编码、入院病情等。
- 治疗情况：包括手术名称、操作日期、麻醉方式等。
- 出院情况：包括出院日期、治疗结果、出院诊断等。
3. 病案首页的统计规定为了准确统计各项指标和信息，病案首页必须按照以下规定进行填写：- 个人信息：个人信息必须准确无误地填写，包括姓名、性别、出生日期等。
- 诊断与治疗信息：诊断与治疗信息必须正确填写，包括确诊疾病名称、手术名称等。
- 编码规范：诊断与手术编码必须按照国家规范进行编写，确保编码的准确性和一致性。
- 出院情况：出院情况必须详细填写，包括出院日期、治疗结果等。
4. 病案首页的质量控制医疗机构应建立有效的质量控制措施，确保病案首页的质量和统计数据的准确性。
质量控制措施包括：- 员工培训：医疗机构应为相关人员提供病案首页填写的培训，提高他们的填写水平和规范性。
- 审核制度：医疗机构应建立病案首页的审核制度，对填写的内容进行审核，确保准确性和合规性。
- 抽样调查：医疗机构可以定期进行病案首页的抽样调查，检查填写的准确性和一致性。
5. 结论病案首页的建立和统计准确性对于医疗机构的管理和决策具有重要意义。
医疗机构应按照规定建立完整的病案首页，并通过质量控制措施确保填写的准确性和一致性。
只有准确的统计数据，才能为医疗机构的管理和决策提供可靠的依据。
参考文献：- 国家卫生健康委员会.《病案首页建立规定》.2020年.。
住院病案首页
华亭县上关中心卫生院住院病案首页医疗付款方式：□第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生年月日年龄岁婚姻□1.未2.已3.离4.丧偶职业出生地省(市) 县民族国籍身份证号码工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科科室出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门(急)诊诊断门(急)诊医生入院时情况：□1.危2.急3.一般入院诊断入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况ICD-10 治愈好转未愈死亡其他主要诊断：其它诊断：医院感染名称：病理诊断：损伤、中毒的外部因素：药物过敏：HbsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0未做1阴性2阳性诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□0未做1符合2不符合3不肯定抢救次成功次科主任：主(副)主任医师无主治医师无住院医师：进修医师无研究生实习医师无实习医师无编码员：张小强病案质量□ 1.甲2.乙3.丙质控医生：质控护士：日期：年月日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助产科分娩婴儿记录表：婴儿序号性别分娩结果婴儿体重(g)婴儿转归呼吸医院感染次数主要医院感染名称ICD-10抢救次数抢救成功次数男性女性活产死产死胎死亡转科出院自然Ⅰ度窒息Ⅱ度窒息1234住院费用总计(元)：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、尸检□ 1.是 2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□ 1.是 2.否随诊□ 1.是 2.否随诊期限周 1 月年示教病例□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它RH□ 1.阴 2.阳输血反应□ 1.有 2.无输血品种□1.红细胞0 单位 2.血小板0 袋 3.血浆0 ml 4.全血0 ml 5.其它0 ml 说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险、新型农村合作医疗)2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、大病统筹6、其它住院费总计：凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
《住院病案首页填写》课件
电子病历应符合相关规定 ，不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况，需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息：姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单，包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项：填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度：病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性，应加强填写人员的培训和审核工作，确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时，建立病案质量监控机制，及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源，通过对首页数据的统计和分析，可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况，为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误，应加强填写人员的 审核工作，确保每一项内容都经过仔 细核对。同时，建立病案质量监控机 制，及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致，可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时，常出现信息不一致的情况，如患者基本信息在 不同表单中不一致，或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断，还可能引发医疗纠纷。
住院病案首页填写与质控
通过质控机制、技术支持和培训，提高住院病案首 页的质量。
规范填写
严格遵守规范，规范填报住院病案首页。
保护隐私
患者信息不得泄露，保护患者隐私权。
住院病案首页的填写要求
1
基本要求
详尽、准确、规范、完整、及时，符合规定的病案编码规则。
2
必填内容
身份信息、主诉、入院情况、入院诊疗计划、出院情况、诊断、治疗方案、手术 信息、费用信息等。
3
注意事项
按照统一规范填写，不得涂改、错漏、遗漏；患者信息不得泄露；手写必须工整、 清晰。
住院病案首页质量评价指标
3 信息重复
同一信息被重复记录，浪费人力和物力。
提高住院病案首页填写质量的方法和技巧
规范标准
医院全体医务人员应严格遵守规 范，正确规范记录病案信息。
规范流程
制定住院病案首页管理流程和规 范填报流程，减少填报错误率。
技术支持
通过提供信息系统支持和培训， 提高医务人员的业务技能和操作 水平。
住院病案首页的质控工作流程
1
收集病案首页
在医院各科室收集病案首页，对填写情况进
质量评价
2பைடு நூலகம்
行初步检查和整理。
按照质控评价指标对病案首页进行质检和打
分，发现问题及时反馈。
3
整改方案
针对不足之处，制定整改方案和措施，跟踪、 督促实施，最终提高住院病案首页质量。
结论和要点
提高医疗质量
住院病案首页是完善医院管理、提升医疗质量的必 要手段之一。
完整度
重要的信息是否填写完整且规范。
准确性
信息是否真实完整，能够反映患者病情和诊治情况。
合理性
诊断、治疗和费用等内容是否符合规定和标准。
住院病案首页填写
处置情况部分的填写要求
1 内容
详细记录病人治疗过程中所接受的各种诊断、检查和治疗措施。
2 特点
重点关注危险因素，如术前讨论、风险提示等。
3 注意
记录多次全部诊疗行为，对重大诊疗行为需详细记录过程。
护理情况部分的填写要求
1
重点内容
病人的护理过程与效果，重点关注重症护理、卫生等情况。
2
注意
记录护理措施的具体内容，如饮食、测血压等。
平衡明确病情，直接决定 病人的治疗方案。
3 注意
填写诊断时应清楚、简单、 准确、符合医学术语规范。
出院诊断部分的填写要求
内容
记录病人出院时确诊的主要疾 病和其他疾病的顺序。
要求
确诊后需签字或盖章。
注意
疾病名称、序次、顺序等必须 符合规范。
药物治疗情况部分的填写要求
内容
记录药物的名称、剂量、用法、 用量等详细信息。
注意
出院指导应展示医护人员的 关怀，鼓励病人疗情况。 • 坚持标准化病案管理，明确各项指标计算方案。 • 注重个案分析，记录和分析重大、疑难病例，提升诊疗水平。 • 病例资料要进行保密管理。
填写住院病案首页的常见错误及避免方法
错误
信息遗漏或错误，缺 乏规范性、统一性。
基本信息部分的填写要求
包括
个人身份、医保情况、就诊情况等。
要求
准确无误、完整齐备，须填写各类检查结果、医嘱、手术等。
注意
标注重点信息，如危重病人、过敏史等。
病情摘要部分的填写要求
1 内容
简要概括病情发生、诊断和治疗情况。
2 特点
通俗易懂，重点突出，不要出现无关信息。
3 注意
标注病情变化及治疗效果，以供复诊参考。
《住院病案首》课件
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
住院病案首页
案首页项目修订说明）
19
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。
❖ 将“出院诊断”与入院病情进行对应比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具 有，分为：
1.有
入院时已明确
2.临床未确定 入院时可疑
3.情况不明
入院前有但不知道，住院后发
重”、“新生儿入院体重”。 -新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第 一次称得的体重，要求精确到10克； -新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要
求精确到10克。
12
部分项目填写说明
身份证号：
❖ 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要入实填写18位省份证号。
13
部分项目填写说明
❖ 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。
37
住院病案首页项目修订说明
（共23条）
38
增加-16
删除-13
更改调整-13
健康卡号
入院诊断
“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”
新生儿出生体重
入院后确诊日期
“病室”修订为“病房”
新生儿入院体重
医院感染名称
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求二自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但 患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的 其他情况。此项慎重选择。
34
部分项目填写说明
职业：
❖ 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB／
住院病案首页部分项目填写说明
住院病案首页的其他必填项目
过敏史
对存在的过敏史进行详细记录。
病案质量控制
对病案质量控制和Biblioteka 审的记录。病案首页的填写不完整会导致 什么后果？
如果病案首页存在项目未填、填写不规范、不准确等问题，可能会影响医院 的收入、分析病人的病情和疾病分布等。
在填写住院病案首页时一定要认真仔细，做到规范、详细、准确。
病案首页的填写必须按照国家、地方和医院制定的规范和标准要求进行。
住院病案首页的基本信息项目
1
患者姓名、性别、年龄、联系电话
基本信息的记录应该准确无误，这是保证病案首页质量的前提。
2
就诊医院、科室、住院时间、出院时间
这些信息的填写是为了统计全院及各科室的工作量数据，管理和监控全院及各科 室的工作和质量。
手术方式
记录手术方式、麻醉方法、手术 部位、手术级别等信息。
手术后情况
对于手术后病情的变化，需要认 真记录，包括术后并发症等情况。
住院病案首页的费用相关项目
费用名称 住院治疗费 手术费 药品费
金额 XXXX XXXX XXXX
说明
住院期间的各种治疗和检查费 用。
各种手术及手术所需物品的费 用。
住院期间消耗的药品费用。
3
主治医师
主治医师是本次住院期间的负责人，应该认真填写主治医师信息。
住院病案首页的疾病诊断项目
主诊断
主诊断是导致患者住院的原因，应该准确反映患 者的主要疾病。
其他诊断
其他诊断是指患者住院期间，除主诊断外所合并 存在的或者经过检查发现的疾病。
住院病案首页的手术操作项目
手术名称
要详细记录手术名称、日期、持 续时间等相关信息。
住院病案首页部分项目填 写说明
什么叫病案首页
什么叫病案首页在医院里，病案首页是指记录患者基本信息、诊断信息和治疗过程等重要医疗信息的文书。
病案首页是病案中最重要的部分之一，它对患者的病情诊治提供了重要参考，也是医护人员进行治疗决策和研究分析的重要依据。
病案首页的内容病案首页的内容通常包括以下方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等，这些信息是识别患者身份的重要依据。
2.主要诊断：主要包括患者入院时的主要症状和诊断结果，这对于后续的治疗和护理非常重要。
3.治疗过程：记录患者在住院期间接受的各项治疗措施，如药物治疗、手术治疗等，有助于了解病情的发展和治疗效果。
4.检查结果：包括各项实验室检查、影像学检查等的结果，对疾病的诊断和治疗提供重要支持。
5.护理记录：记录患者在住院期间接受的护理措施和护理效果，包括饮食、生活护理等内容。
6.病情变化：记录患者在住院期间病情的变化情况，对医护人员及时调整治疗方案起到重要作用。
7.出院情况：记录患者出院时的病情稳定情况、医嘱内容等，有助于患者出院后的康复和治疗。
病案首页的重要性病案首页是医院管理和医疗工作的重要依据之一，具有以下重要性：1.诊断依据：病案首页是医生诊断疾病、制定治疗方案的重要依据，准确完整的记录可以提高诊断和治疗的准确性。
2.医疗质量评估：医院可以通过病案首页对医疗质量进行评估，及时发现问题并改进医疗服务水平。
3.医疗事故调查：在医疗事故调查中，病案首页是查找责任方和原因的重要依据。
4.科研和教学资料：病案首页可以作为科研和教学的重要资料，帮助医学教育和学术交流。
5.患者权益保护：病案首页记录了患者的基本信息和治疗过程，可以保护患者的合法权益。
结语总之，病案首页是医疗工作中不可或缺的重要文书，对医院管理、医疗质量、医疗安全以及患者权益保护都具有重要作用。
正确规范地记录和管理病案首页，能够提高医疗服务水平，保障患者的健康权益。
住院病案首页
新干县潭丘乡中心卫生院
住院病案首页病案号：
医疗付款方式：3 ①自费②医保③新农合④其他第 1 次住院
姓名：性别①男②女出生年月日年龄岁婚姻①未②已③离④丧
职业农出生地江西省新干县民族汉国籍中国身份证号36242419
工作单位及地址无电话无邮政编码331313 户口地址：新干县潭丘乡南山丁家村邮政编码331313
联系人姓名：关系父子地址：新干县潭丘乡电话：
入院日期2011年月日时入院科别：内科病室：内一转科科别：无
出院日期2011年月日时出院科别：内科病室：内一实际住院：天
门（急）诊诊断：1、急性支气管炎入院时情况：①危②急③一般。
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RH 1.阴 2.阳 2.血小板 1.特级 袋 小时 3.血浆 2.Ⅰ级 日 ml
4.全血 日 4.Ⅲ级
ml
5.其他 日
ml
次 护理等级 日
3.Ⅱ级
6.特殊护理
说明:医疗付款方式 1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2、商业保险 5、大病统筹 6、其它
3、自费医疗
4、公费医疗
床费 输氧 婴儿费
护理费 输血 陪床费
西药 诊疗 其它 1.是 2.否
年
中成药 手术
中草药 接生
手术、治疗、检查、诊断为本院第一例
随诊期限 周 月
示教病例 1.是 2.否 输血反应 1.有 2.无
血型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 输血品种：1.红细胞 院际会诊次 5.重症监护 远程会诊 小时 单位
Ⅱ.化疗：方式：
方式： 剂量： 剂量： 剂量： GY/ GY/ GY/
程式： 次/ 次/ 次/
装置： 天； 起止日期： 天； 起止日期： 天； 起止日期：
方法：
至 至 至
转移灶
日 期
1. 2. 3.
药物名称P、未定NA）
住院费用总计(元): 放射 检查 尸检 1.是 2.否 随诊 1.是 2.否 化验 麻醉费
出院情况 出院诊断 治愈 主要诊断 其他诊断 好转 未愈 死亡 其它 代码
医院感染名称 并发症名称 病理诊断 损伤、中毒的外部因素： 药物过敏 诊断符合情况 HbsAg 门诊与出院 HCV-Ab 入院与出院 HIV-Ab 术前与术后 抢救 主治医师 实习医师 质控护士 日期： （0.未做 1.阴性 2.阳性） 放射与病理 次
临床与病理 次 成功 住院医师 编码员
(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定) 科主任 进修医师 病案质量 主（副）主任医师 研究生实习医师 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
手术、操作 编 码
手术、操作 日 期
手术、操作医师 手术、操作名称 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
麻醉 方式
切口愈 合等级 / / / / /
高要市金利博爱医院
住 院 病 案 首 页
医疗支付方式： 医疗支付方式： 姓名 职业 工作单位及地址 户口地址 联系人姓名 入院日期 出院日期 门(急)诊诊断 入院诊断 关系 入院科别 出院科别 地址 病区 病区 门(急)诊医生 入院后确诊日期 性别 出生地 医保号： 出生日期 民族 电话 第 次入院 年龄 国籍 病例分型 型 婚姻 身份证号 邮政编码 邮政编码 电话 转科科别 实际住院 入院时情况 天 病案号：
麻醉医师
产科分娩婴儿记录表： 婴 性别 女 性 分娩结果 婴儿 活 产 死 产 死 胎 体重 (g) 死 亡 转 科 出 院 自 然 婴儿转归 呼吸 Ⅰ 度 窒 息 Ⅱ 度 窒 息 医院 感染 次数 主要医院感染名称 ICD-10 抢 救 次 数
儿 男 序 性 号 1 2 3
抢救 成功 次数
肿瘤转科病人治疗记录表： I.放疗： 1.原发灶 2.区域淋巴结（首发 复发） 3.