神经内科常见疾病与情感障碍(2007全面

脑血管病与抑郁障碍 北京市科委科委资助的一项课题研究 [13] ， 以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究 对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%（轻度 占20.2%，中度占10.4%，重度占3.6%）。 在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称 之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。 此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性 卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率 21%~28%，创伤后应激障碍发病率10%，是 普通人群5~10倍的发病率[11]。
脑血管病与抑郁障碍

1．卒中后抑郁的发病率 卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、 CCMD-3、DSM-Ⅳ的诊断标准来判定。 对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的 疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情 绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统 症状或非特异的痛苦可能“提高”量表 评分。
脑血管病与抑郁障碍

早期行为改变的发生率为：攻击性11%、 被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退 缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显 的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与 脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧 大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显 悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损 伤。
不支持的证据 ①左侧的结论并不能稳定地重复。 ②在丧失亲友或其它精神应激相关抑 郁也有相似的短暂关系。 ③相关作用小，并不能稳定地重复， Meta-分析不支持；然而，与卒中无 关的危险因素（如家族史）却可预测 抑郁的发生。 ④卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比） 并没有特殊性症状。 ⑤在很多治疗研究中，不同治疗反应 问题的证据很弱，各治疗研究间的结 果不一致。 ⑥将卒中与抑郁联系起来的精神机制 也似乎有理。
阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁
抑郁症状影响AD发展后果的重要性： 既往对此估计不足，加重了认知障碍以及自杀几率增 加。 AD中出现的抑郁状态是可以治疗的，其治疗效果对逆 转AD的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指 AD病程的发展），至少对减少AD的附加残废程度和 生活质量是有所帮助的。 伴随抑郁者的攻击性越重，越容易被从一般生活照顾 性疗养机构中除名而转入护理之家，从而给监护人加 大负担。
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注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍
国 际 卒 中 学 会 主 席 Bogousslavsky 博 士 （2004），在“卒中后病人的抑郁和精神障碍” 的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产 生影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷 漠等）、躁狂症和精神病。
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阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁

AD病中抑郁的病因和病理生理： 至今尚未明确，有些资料称：AD的神经病理 特征对产生抑郁有所影响。 据尸检发现：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺 素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧 腹盖5-HT能神经核丧失，提示AD中发生抑郁 涉及到相关的神经递质系统变化。
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国内的研究结论[13]也相似：①卒中后抑郁 的发生是多因素共同作用的结果；②有显著意 义的6个因素（按所起作用大小）排序如下： 抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种 类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。
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3．卒中后抑郁的生物学治疗[11] ① 使 用 三 环 类 （ TCAs） 和 5 - HT 再 摄 取 抑 制 剂 （SSRIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效； ②有效者＞60%，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物； ③卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药； ④现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全 的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用； ⑤电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应 做进一步的严格的临床试验来确定该结论； ⑥对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。
脑血管病与抑郁障碍 抑郁的诊断，在下列7项中存在5项才可诊 断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠 或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集 中或反复有自杀念头。 卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感， 自杀者少。 与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严 重程度、卒中脑损害的范围、认知力和功能转 归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害 所致。
阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁
（三） AD中抑郁的治疗 相关的研究工作进行得很少。美国国立精神研 究院（NIMH）曾召开会议，就AD中抑郁症 （NIMH-dAD）设立了首选研究课题。有关该 课题中的治疗方面的背景资料简介如下： 可选择的治疗措施：药物治疗，行为治疗，监 护人的干预，电休克治疗等，但仍缺乏系统而 有对照的科研总结资料，以利于有针对性地选 择上述治疗措施。
Байду номын сангаас
AD患者的症状中，除了以认知功能下降为标 志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的 另一重要症状（AD患者中90%会出现精神障 碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和 行为问题等。
阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁
英 国 Burn（1990） 报 告 ： 妄 想 （ 1 6 % ） 、 幻 觉 （17%）、重度抑郁（24%）、躁狂（3.5%）、攻击 （20%）、漫游（19%）、情感淡漠（41%）。 美国近年来的一项人口调查样本中发现：AD人群中， 61%并发精神障碍，其中主要是情感淡漠（28%）、 抑郁（24%）和激动（24%），与无痴呆的65岁以上 的老年人相比，AD人群中的上述症状的出现率高达 3~4倍。 AD患者还累及家人的情绪，造成监护人的郁闷、自卑 和体乏，以及严重的经济负担。 美国社会现时为此年支出10亿美元，预计到2020年的 支出将增多2倍。
卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势： 14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围 可达4倍。综合这些资料的结果如下： 重度抑郁发病率高峰出现在卒中后1~6个月，发病 率9~37%，但是，即使在卒中后1~3年内，其发病率仍 然很高。 轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时 为8%。 若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状 态，则其发生率为20%~70%，多数报道为 40%~50%[12]。
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值得指出的是：①功能残疾的严重程度是引起卒中 后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之 一；②绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身 疾病的生物-心理-社会医学模式相一致；③目前的证 据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅 起较小作用；④在卒中后抑郁患者中，有认知功能障 碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著； ⑤在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额 叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病 程的慢性化有关。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁
事实上，回顾几项研究中发现：1.对治疗者的 选择上缺乏可对比的一致性标准。①在痴呆方 面：有的治疗组成员仅仅是认知缺损的老人伴 抑郁，有的则是痴呆或AD者；②在抑郁方面： 有的选择轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者。 2.研究组的样本量小，大多仅几十例，治疗的 观察期变动也很大，一般为治疗6-8周的短期 观察。

阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁

AD中发生抑郁的危险因素（Lyketsos等人， 1996）： 常见者为一级亲属中的阳性情感障碍的家族史； 其次是本人的既往抑郁症病史、女性、早发的 AD史。
阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁

AD中抑郁状态的自然病程： 尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状； 流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有 情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在 重度AD中的情感症状难以识别的缘故）。 有30~40%抑郁症状时常在AD病程中时起时伏 （可长达6个月）。

脑血管病与抑郁障碍
2．卒中后抑郁的病因病理学[11] 尽管DSM-Ⅳ分类标准已经提示卒中经由直 接的生物机制“导致”抑郁，但几十年来的文 献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议， 反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点 的证据见下表。

卒中后抑郁的生物学机制证据
脑血管病与抑郁障碍
支持性证据 ①与功能残疾程度相类似的其它疾病 比，卒中后抑郁的发生率高。 ②卒中与抑郁发作之间的暂时联系 （尤其左前脑病灶者）。 ③与卒中后抑郁有关的特异病灶： ——左前脑部 ——左基底节 ——邻近额极 ④在疾病感觉缺乏或稳定型卒中患者 中出现抑郁（血管性抑郁假说）。 ⑤卒中后抑郁对治疗的反应不同于功 能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的 反应好于5-HT制剂）。 ⑥联系卒中与抑郁的病生理机制似乎 有理。
神经内科常见疾病 与情感障碍
姜凤英 首都医科大学宣武医院神经内科
内容提要
脑血管病与抑郁障碍
阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗
脑血管病与抑郁障碍
（一）情绪与卒中 情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争 的事实。曾有两位患者撰文自述在“中风”前 数月内有明显的情绪问题；Adler等（1971） 对35名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回 顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段 时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍 持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这 种情绪障碍时有增强[10]。



阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 （二） AD中的抑郁 AD患者中抑郁极为多见。 美国犹他州某地的人群调查资料：约20%的 AD患者中在过去一个月中患有恶劣心境，另 有20%表现为很可能是抑郁表现形式的情绪与 激惹。 该地的各临床单位调查发现：AD患者中，重 度抑郁发作者为20~25%，另有20~30%有轻度 抑郁症状群。此外，在长期照料AD患者人群 中发现抑郁的一年发生率至少为6%或更高。


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（三）卒中后抑郁[11] 定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。 在DSM-Ⅳ中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因 之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情 感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接” 导致抑郁。 卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失 健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后 的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增 加有关。