06-2.陆权-解读2011年美国PIDS和IDSA儿童CAP管理临床实践指南

解读2011年美国PIDS和IDSA儿童CAP管理临床实践指南上海交通大学附属儿童医院（200040）陆权2011年8月30日美国儿科感染性疾病学会（PIDS）和美国感染性疾病学会（IDSA）共同制定并在线公布了《3月龄以上婴儿和儿童社区获得性肺炎管理的临床实践指南》（以下简称《指南》），同年10月该《指南》全文刊出于Clinical Infections Diseases杂志。

这是迄今美国国家层面的首部关于婴儿和儿童社区获得性肺炎（CAP）的指南，值得我们关注。

美国IDSA-CAP指南是一份临床实践指南（Clinical Practice Guidelines），该《指南》制定过程由PIDS和IDSA的标准和实践准则委员会（SPGC）召集各领域专家，包括临床医生和科研人员。

有来自社区儿科和公共卫生工作者；也有来自重症监护、急诊、医院、感染科、呼吸科和外科等领域的儿科专家；还有下列协作机构的代表：美国儿科学会（AAP）、美国急诊医师学会、美国胸科协会儿科部、医院医学协会、急救医学协会和美国小儿外科协会。

撰写组提出与儿科CAP临床实践相关的20个问题，并经IDSA-SPGC批准，通过美国国家医学图书馆PubMed数据库，计算机搜索文献至2010年5月1日。

《指南》的循证证据分级依据2008年10月1日后IDSA临床实践指南专家小组所采用的GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation）方法。

《指南》推荐强度是在权衡每一项推荐的正面效应与负面效应后获得，分成强烈推荐和弱推荐两大类。

每一类又依据证据采集时的方法学质量，分成高质量证据、中等质量证据、低质量证据和较低质量证据等4种情况。

对每种情况作了说明，例如高质量证据水平的强烈推荐，寓意其适用于大多数临床情况下的大多数病儿，指南制定者相信进一步研究也不可能改变对该推荐的信心；高质量证据水平的弱推荐在于这种推荐的最佳作用可能因环境、病儿个体或社会价值观而异，但进一步研究不可能改变对该推荐的信心；极低质量证据水平的强烈推荐提示当有质量更高的证据时本推荐会改变；而极低质量证据水平的弱推荐则提示似有同等理由去作其他推荐，对效应的任何估计极不肯定。

当然《指南》也提及对某些特殊群体，就是强烈推荐也可能并不适用，而缺乏高质量证据的众多情况下，临床判断依然起了重要作用，这就是群体与个体的差异，一般规律和特殊情况的不同。

IDSA曾于2007年联合美国胸科协会（ATS）更新了成人CAP指南，实施后降低了CAP的发病率和病死率，而儿童CAP无论在诊断或治疗均有别于成人CAP，即使相同病原菌，其临床过程也有很大不同。

这一切促使IDSA专门制定儿童CAP管理指南，目的在于使诊治CAP的儿科医师能接受该《指南》、遵循指南的推荐意见，以期降低儿童CAP的发病率和病死率。

该《指南》适用于门诊患儿（诊室、急救诊所、急诊部）和住院患儿，但不适用于新生儿和3月龄以下的婴儿，不适用于免疫功能低下，不适用于居家机械通气者和慢性肺疾患或肺部基础疾病（例如囊性纤维化）的患儿。

《指南》分成概要和全文两大部分，前者条理简洁明了，后者则翔实而以理服人。

《指南》涉及的诊疗内容包括CAP患儿诊疗场所的选择（门诊或住院或入住ICU），诊断性检查项目，抗感染治疗，辅助外科治疗及非抗感染治疗，初始治疗无效者的管理，出院标准和CAP预防等6个方面，提出20个问题，92条推荐意见。

入院指征中最强有力的是中～重度CAP患儿伴有呼吸窘迫和低氧血症（海平面呼吸空气条件下SPO290%）。

此外尚有年龄<3-6个月的婴儿怀疑细菌性CAP者；毒性强的致病菌，如CA-MRSA所致CAP；家中无条件监护者或治疗依从性差或不能定期随访的患儿等。

入住ICU或心肺监护单元的指征是需经气管插管行有创机械通气者；急需无创正压通气者（如CPAP或BiPAP）；有急性呼吸衰竭者或伴有持续心动过速、低血压或需要升压治疗的患儿；不论是高碳酸血症或是低氧血症所致的有精神状态改变的患儿。

而疾病严重度评分不能作为主要标准，而应结合临床表现、实验室检查和胸部X线影像学结果作综合评估。

关于诊断性检查，《指南》作了是与否的明确推荐。

血培养适用于疑似细菌感染的中重度住院CAP患儿；但对门诊无中毒症状、全程免疫接种患儿无需常规送血培养；血培养复查主要适用金黄色葡萄球菌菌血症患儿，对临床症状明显改善者，不必为了证实肺炎链球菌菌血症的转阴而复查血培养。

对住院有痰者可进行痰液涂片革兰染色和培养，不推荐肺炎链球菌的尿抗原检测。

推荐流感病毒和其他呼吸道病毒抗原的快速检测，这对合理使用抗菌药物和及时使用抗流感病毒药物有价值。

推荐作肺炎支原体感染的特异检测，但不推荐对肺炎衣原体感染的诊断性检测，因为迄今尚缺乏可靠的诊断手段。

推荐对重症CAP患儿必须行外周血白细胞计数检测，但对可疑CAP门诊患儿并不常规推荐。

关于血沉、C反应蛋白和前降钙素等急相反应标志物，《指南》认为不能作为区分CAP病原的唯一指标，但对重度住院CAP和伴有并发症者，这些急相反应标志物对判断诊治及其疗效是有价值的。

《指南》强烈推荐对CAP患儿检测脉搏血氧饱和度（SPO2），因为低氧血症是决定患儿住院和作进一步检查的依据。

而对胸部X线影像学检查有明确推荐意见：门诊疑似CAP患儿、病情稳定者无需常规摄胸片，而对证实有低氧血症或显著呼吸窘迫或初始治疗失败者或怀疑有胸腔积液、坏死性肺炎、气胸时应摄正侧位胸X线片。

住院患儿则均应给予胸部正侧位片；治疗顺利者则无需复查胸片，而治疗48～72h无改善或加重者需复查胸片，对反复肺炎累及同一肺叶或存在肺不张者或考虑肺解剖异常、肿块、异物吸入者应予复查胸片。

对机械通气患儿应送检气道分泌物细菌革兰染色涂片和培养，病毒检测；对诊断不明确的重症CAP患儿应考虑进行纤维支气管镜、防污染毛刷、支气管肺泡灌洗乃至经皮肺穿刺或开胸肺活检等。

各种不同病情的区别对待，不作过度的检查是《指南》的总原则，值得我们借鉴。

专家组对抗感染治疗提出4个问题，即对门诊和住院怀疑CAP患儿抗感染治疗的推荐；如何将细菌耐药减到最低；CAP抗微生物治疗的合适疗程；对预期治疗效果的CAP患儿如何随访。

针对门诊怀疑CAP患儿，强烈推荐、高质量的证据提示学龄前儿童不必常规抗菌治疗，因为病毒病原是该年龄段CAP最常见病原。

对门诊CAP者据年龄（<5岁和≥5岁）的经验治疗作了口服抗菌药物的推荐：<5岁者怀疑细菌病原者推荐大剂量阿莫西林；怀疑非典型微生物病原者推荐阿奇霉素；怀疑流感病毒肺炎，应尽可能早地给予奥司他韦。

流感病毒快速抗原检测阴性并不能确定地除外流感，对重症有流感征象的CAP患儿，即使>48小时给予抗流感病毒治疗，仍可能因此对临床有益。

针对住院怀疑CAP 患儿，《指南》强力推荐对婴幼儿和学龄期儿童，如果当地肺炎链球菌对大剂量青霉素敏感，如果患儿全程免疫接种则初始治疗选择氨苄西林或青霉素G静脉用药。

若当地肺炎链球菌对大剂量青霉素耐药，如果未接受全程免疫接种或婴幼儿和儿童CAP存在威胁生命的感染（包括脓胸）者则应首选头孢曲松或头孢噻肟。

如考虑肺炎支原体或肺炎衣原体感染的住院儿童，可联合使用β内酰胺类和大环内酯类抗菌药物。

如果临床、实验室或影像学特征符合金葡菌CAP 者，则在使用β内酰胺类基础上加用万古霉素或克林霉素（基于当地耐药资料）。

《指南》对青霉素敏感SP（PSSP）、青霉素耐药SP（PRSP）、A族链球菌、金葡菌的MSSA、MRSA但对克林霉素敏感者、MRSA并对克林霉素耐药者、流感嗜血杆菌a～f型和不定型、肺炎支原体、肺炎衣原体以及沙眼衣原体的抗微生物疗法的药物选择、剂量和用法均有详述。

抗菌药物疗程一般为10d，对某些特定病原菌如CA-MRSA疗程需延长。

合并脓胸者适时胸腔引流下抗菌药物疗程需2～4周。

《指南》对肺炎合并胸腔积液或积脓时的诊断和相关治疗提出7个方面问题和15条推荐意见和相应的推荐图和表，对CAP患儿出院有8条推荐意见，总体而言是积极稳妥而周密详尽：病情稳定，SPO2>90%至少12h～24h可以出院，但有气急、呼吸费力者不能出院。

如需要继续用药者，出院应保证在家可延续疗程，包括口服或静脉用药，包括家庭用氧。

确保家长懂得如何用药及出院后护理上可能遇到的困难，使家长有充分知情权。

对胃肠道外抗菌疗法（OPAT）和降阶梯疗法，《指南》也有3条具体的推荐，重点在应用指征。

《指南》对CAP的预防作了肯定的回答，儿童应接种肺炎链球菌结合疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗和百日咳疫苗，对所有≥6月龄儿童应接种流感疫苗。

对6月龄以下婴儿的父母和（或）看护者，包括未成年孕妇，建议接种流感和百日咳疫苗以期保护其婴儿。

对RSV感染高危儿推荐预防使用RSV特异性单克隆抗体。

针对抗菌药物的耐药，《指南》强烈推荐应尽可能减少抗菌药物的使用；如病原菌已明确就应选择窄谱抗菌药物；在保证疗效前提下尽可能缩短疗程；注意合理的剂量，确保感染组织部位抗菌药物浓度。

清除病原菌对减少耐药至关重要。

该《指南》的制定严格遵循临床实践指南的国际标准，很值得我们汲取。

科学与严谨、务实与包容性、多学科交叉，并得到相关学会和（或）协会的首肯，广泛的认同性和实用性，使其可能起到指导实践的作用。

《指南》不涉及利益冲突，制定的唯一经济支持就是IDSA，以求透明与公正，专家组所有成员均遵循IDSA准则。

340篇参考文献几乎均贴近临床实际，几乎不涉及纯基础研究或动物实验文献。

一份好的指南应该具有正确性、可靠性、可复性、实用性、灵活性、明晰性和多学科交叉、证据的温习及其史实性等。

要掌握《指南》的精髓并用以指导我国儿科临床实践，就必须通览并细读之，必须结合中国国情和临床实践。

最后，必须指出在92条推荐意见中，虽然符合强烈推荐者高达70条（76.1%），但其中高质量证据的仅有17条（占总推荐数的18.5%），主要是中等质量证据（26条，28.3%）和低质量证据（22条，23.9%），尚有极低质量证据者5条（5.4%）。

而在弱推荐的22条中缺乏高质量证据者，主要是低质量证据者（12条，13%），其次为中等质量证据（6条，6.5%）和极低质量证据（4条，4.4%）。

这折射出目前儿科临床研究中，尚缺少设计良好、结论一致的随机对照试验或没有偏倚的观察性研究。

由此，《指南》前瞻性地提出儿科CAP未来研究的19个领域，必然涉及CAP所有方面，这也正是我们临床研究的现实方向。