第一课心房颤动诊断治疗
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六、房颤对心肌组织和血流动力 学的影响
房颤对血流动力学的影响主要有三个方面: 心房泵血功能丧失、快速心室反应以及心 室律不规则。房颤时心室律不规则也可导 致血流动力学紊乱,有些患者房颤初次发 作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的 心室率(≥130次/分)可致心动过速性心肌 病。持续的快速心房率也可损及心房的机 械功能导致心动过速诱发心房心肌病。
年龄组
国内关于房颤的流行病学资料
均较少,患病率为0.61 %,其中 房颤患病率在50~59岁人群中 为0.5%,而大于80岁组上升为 7.5%。中国男性房颤总发生率 约为0.9 %,略高于女性的0.7%。
四、房颤病因及诱因
多种疾病和诱发因素可以导致房颤。 孤立性房颤 (特发性房颤)指年龄 小于60岁,没有或找不到心肺疾病 的证据,此类患没有血栓栓塞及死 亡率较低,预后较好。非瓣膜性心 脏病指风湿性心脏病、人工瓣膜置 换或瓣膜修补的患者发生房颤。
临床症状:房颤可有症状,也可无症状,即使对 于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随 的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关。 大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头 晕和黑矇等症状,部分房颤患者无任何症状, 偶然 的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞 或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功能 不全的症状, 可能继发于房颤时持续的快速心室率。 晕厥并不常见,但却是一种严重的并发症,常提 示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主动脉 瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等。
体格检查
体格检查时如果发现心音强弱不等、 心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存 在房颤。
心电图表现
1.房颤时心电图表现为P 波消失,代之以大小、形 态及时限均不规则的颤动波。
2.房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、 迷走神经和交感神经的张力水平,以及药物的影 响等。
1)如果房室传导正常,则伴有不规则的快速心室 反应;
电复律与药物联合应用
对于反复发作的持续性房颤,约25%的患者 电复律不能成功,或仅能维持数个心动周 期或数分钟后又转为房颤,另25%的患者复 律成功后2周内复发。
若电复律失败,可在应用抗心律失常药物 后再次体外电复律,必要时考虑心内电复 律。胺碘酮可提高电复律的成功率,复律 后房颤复发的比例也降低。
体外直流电复律
体外(经胸)直流电复律可作为持续性 (非自行转复的)房颤发作时伴有血流动 力学紊乱患者的一线治疗。起始能量以150 ∼200 J为宜,如复律失败,可用更高的能量。
电复律必须用同步。
体外直流电复律的禁忌证
洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染 性或炎性疾病、失代偿的心力衰竭。 以及未满意控制的甲状腺功能亢进、 严重的窦缓等。
转律新药物
Dronedarone 胺碘酮改良药物 不含碘:
肺毒性和甲状腺毒性显著下降
但22.6%出现胃肠道反应 有效性和安全性资料不足 已暂缓向欧洲药审委提出新药申请
药物转律
对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心 律失常药物进行复律。顿服普罗帕酮450 mg(体重< 70 kg),普罗帕酮600 mg (体 重> 70 kg),可使70%∼80%的房颤患者在 平均 4 h 内转复为窦性心律。 该剂量欧美国家常用,对我国患者是否适当 尚不能定论。
药物或电击都可实现复律。1)初发48 h内的房 颤多推荐应用药物复律,2)时间更长的则可以采 用电复律。3)①对于房颤伴较快心室率、症状重、 血流动力学不稳定的患者,则应尽早或紧急电复 律。②伴有潜在病因的患者,如甲状腺功能亢进、 感染、电解质紊乱等,在病因未纠正前,一般不 予复律。
2、药物转律
不需要预防性抗心律失常药物治疗, 除非症状严重
心房颤动的定义和分类
阵发性房颤:持续时间< 7d (常< 48h),
能自行终止 反复发作 预防复发、控制心室率和必要
时抗凝治疗
心房颤动的定义和分类
持续性房颤:持续时间> 7d 非自限性 反复发作 控制心室率和必要时抗凝和/或 转复和预防性抗心律失常药物 治
经食管超声对于评价心脏结构、发 现左心房血栓的敏感性高于经胸超 声心动图。
八、房颤的治疗
1.房颤治疗目标包括:寻找和纠正 诱因和病因,室率控制、预防血栓 栓塞和恢复窦性节律(节律控制)。 药物维持窦性心律和控制心室率在 死亡率和生活质量方面无明显差异。
2、转律
转复房颤为窦性心律
最理想的治疗结果。消除症状、改善血流动 力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电 重构。阵发性房颤和新近(24 h内)发生的房颤, 多数能够自行转复为窦性心律。持续时间愈长, 复律的机会愈小。
心房颤动的定义和分类
永久性房颤: 不能终止的 终止后又复发的,没有转复愿 望的 持续永久性 控制心室率和必要的抗凝治疗
房颤的发作形式
三、流行病学现状
在美国将近220万人患阵发性或持续性房颤 随着年龄的增加发生率明显增加
估计美国总 AF人数
500000
12
40000120
10
3000080
2000060
4
1000020
00
10 房 颤
8发 6生Βιβλιοθήκη Baidu
率 4(
2
)
0
%
40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90-
4440- 4495- 5540- 5595- 6640- 6695- 7740- 7795- 8840- 8895- 90-
44 49 54 59 64 69 74 79 84 89
静脉应用普罗帕酮(心律平)、普鲁卡因胺和胺 碘酮(可达龙)可复律。胺碘酮复律的速度较慢, 对持续时间较短的房颤,Ic类药物普罗帕酮(心 律平)在2.5 h复律的效益优于胺碘酮。而洋地黄 制剂对复律无效。目前最常用的复律的静脉药物 是普罗帕酮(心律平)、胺碘酮。静脉应用抗心 律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良或 器质性心脏病,首选胺碘酮。对房颤持续时间 ≥48h或持续时间不明的患者,在复律前后均应常 规应用华法林抗凝治疗。
房颤患者血栓形成的病理生理学
血栓的形成与房颤时心房丧失 了节律性机械收缩致左心耳血 流速度减慢、血液淤滞有关。 非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒 中发生率为5%/年,是普通人 群的2~7倍。瓣膜病房颤患者栓 塞率增加17倍。
房颤与心力衰竭
心力衰竭患者中房颤发生率增加, 房颤能使心功能恶化。
七、心房颤动的临床表现
2)如果合并房室阻滞,由于房室传导系统发生不 同程度的传导障碍,可以出现长RR 间期。
3) 病人在清醒状态下频发RR 间期≥3.0 s ,同时伴 有与长RR 间期相关症状者,作为房颤治疗时减 药、停药或植入心脏起搏器的指征。
心电图表现
3.快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复 发作,1)房颤终止时出现窦性停搏,而窦性 心律期间窦房结功能无明显异常,运动后 心率可增加到90~100 次/min 以上,窦性停 搏均出现在房颤发作终止后2)对抗心律失常 药物敏感,低剂量即出现严重的窦性心动 过缓,使房颤发作后的窦性停搏加重。3)同 一份心电图可既有心房扑动又有房颤。
mm,二尖瓣狭窄等,如未纠正,很难长期保持窦 性节律。
控制心室率的优点和缺点
优点是:①大部分患者控制心室率能显著 减轻症状;②与节律控制相比,心室率控 制较易达到治疗目标;③相对减少了抗心 律失常药物的副作用。
控制心室率的缺点是:①由于心室率不规 则,不少患者仍有症状;②达不到窦性心 律的血流动力学效果;③控制心室率的药 物有时可致严重心动过缓;④房颤持续存 在,仍需抗凝治疗。
洋地黄对控制静息时的心室率有效,但对 控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类 药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神 经张力实现,可在伴有心力衰竭的房颤患 者首选。合并有预激综合征的房颤患者, 禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。应 立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳 定者,可采用普罗帕酮(心律平)、普鲁 卡因胺或胺碘酮静脉注射。
心电图表现
4.房颤时如果出现规则的RR 间期, 常提示房室阻滞、室性或交界性心 律。如出现RR 间期不规则的宽 QRS 波群,常提示存在束支阻滞。
辅助检查
诊断房颤必须有心电图依据。
超声对于发现房颤可能伴随的器质 性心脏病、评价卒中的危险因素、 预测房颤复律后的复发危险、指导 房颤的复律有意义。
五、心房颤动的病理
1.病理改变:心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行 性变,纤维化
2.电生理异常:心肌纤维化可导致电传导各向异 性增加,有助于局部传导阻滞或折返激动的形成,
3.无病理变化的房颤:继发于全身性疾病,例如 甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤,通常不伴 有病理学异常,或至多有非特异的散在心房组织 纤维化。孤立性房颤,心肌一般无异常的病理学 改变,房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道 的功能异常所致,或是由于目前尚不能识别的病 理性变化。
3、控制心室率
心室率控制后可显著减轻或消除症状,改善心功 能,提高生活质量。
在以下情况可作为一线治疗: ①无转复窦性心律指证的持续性房颤; ②如果转复为窦性心律后,也很难维持窦性
心律; ③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风
险大于房颤本身的风险; ④心脏器质性疾病,如左心房内径大于55
一、心房颤动的定义
房颤是指规则有序的心房电活动丧失,代 之以快速无序的颤动波,是最严重的心房 电活动紊乱。
心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张, 心房泵血功能恶化或丧失,加之房室结对 快速心房激动的递减传导,引起心室极不 规则的反应。因此,心室律(率)紊乱、 心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病 人的主要病理生理特点。
药物复律的成功率较低,常需电复律。 永久性房颤:复律失败或复律后 24 h内又复发的房颤,可
以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于 持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归 于此类。
心房颤动的定义和分类
初发房颤:有症状的(首次发作) 无症状的(首次发现)
发生时间不明(首次发现) 可复发,也可不复发
室率控制目标
心室率控制的标准 心室率控制的目标是减少和/或消除症状、
预防心动过速性心肌病。控制的标准是静 息时心室率60∼80 次/min,而运动时90∼115 次/min。
一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药 物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。 这些药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通 道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。β 受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。在 心力衰竭未得到控制的患者,β-受体阻滞剂要慎 用。钙拮抗剂中维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓 (合心爽)是常用的一线药物,急症情况下静脉 注射疗效迅速。对有心力衰竭的房颤患者不主张 应用钙拮抗剂。
二、心房颤动的分类
欧洲心血管病学会心律失常工作组(WGA-ESC)和北美 起搏和电生理学会(NASPE)联合组织了一个研究小组 建议采用临床分类方法,将房颤分为4种:
初发房颤:包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史。 阵发性房颤:指持续时间< 7d 的房颤,一般< 48 h,多为
自限性。 持续性房颤:持续时间>7天的房颤,一般不能自行复律,
胺碘酮在房颤中应用
胺碘酮用于药物转复的口服剂量,住院患者 1200~1800mg /d分次口服,院外患者600~800 mg/d分次口服,直至总量10g。静脉用量 5~7mg/kg静脉注射,然后以1.2~1.8g/d维持。
口服预防阵发性房颤或进行电复律的药物准备, 可以600mg/d共7天, 400mg/d共7天,必要时增加 剂量或延长用药时间。口服维持剂量一般为 200mg/d,可以调整100mg/d或200mg/d每周服5天。
植入型心房除颤器
发放低能量(<6 J)电击,设计目的是尽早 有效地终止房颤,恢复窦性心律,尽可能 减少患者的不适感觉。
创伤性的治疗方法、费用昂贵,且不能预 防复发,故不推荐常规使用。
射频消融
现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议: 对于年龄<75岁、无或轻度器质心脏疾患、左心 房内经<55mm的反复发作的阵发性房颤患者,在 有经验的电生理中心,可以考虑作为一线治疗手 段;对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的 持续性或永久性房颤患者,也应积极开展导管消 融治疗的临床研究,以进一步探讨其方法学和疗 效。目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融、心 房碎裂电位消融 、自主神经节消融等。