房颤、房扑的处理治疗

心房扑动分类
按时间分类
• 持续性房扑
发作持续时间大于 24小时；48小时；72小时；1月
• 阵发性房扑
心房扑动分类
根据体表心电图分类
• Ⅰ型（普通型；常见型；典型房扑）
◆ 扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向，V6导联呈负向
◆ 心房率250-350次/分
• Ⅱ型（非普通型；少见型；不典型房扑）
1个临床相关的非 主要危险因素
OAC 或者阿司匹林
1
75-325mg；首选
OAC
无危险因素
阿司匹林75-
0
325mg/d或不需抗栓
治疗；首选后者
OAC: 口服抗凝药
抗凝治疗原则
保持INR 2.0～2.5 可能较为适合中国人群 对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在
48h以内，复律前不需要抗凝
充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病 …
0.2 q8h
一、抗栓治疗
2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系
统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为： 主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中 史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险 因素即作为卒中的高危患者
在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险
•卒中/TIA/全身栓塞史 •年龄≥75岁
临床相关的非主要危险因素 （1分）
•HF /中重度LV功能障碍 （EF≤0.4） •高血压 •糖尿病 •女性 •年龄 65-74岁 •血管疾病
AF 抗栓治疗原则
危险因素
CHADS2VASc 积分
抗栓建议
1个主要危险因素
或≥2个临床相关非
≥2
主要危险因素
OAC
HAS—BLED 评分
CHA2DS2VASC积分
危险因素
积分
CHF/LV功能障碍(C)
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/栓塞史（S）
2
血管疾病（V）
1
年龄65-74（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
总积分
9
CHA2DS2VASC积分
非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素
主要危险因素（2分）
心房扑动分类
II型房扑电生理机制：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近
心房扑动分类
不纯房扑：房扑与房颤相互 转化
房扑诊断
• 病因诊断 • 心电图诊断
◆ 体表12导联心电图----主要手段 ◆ 食道心电图----特异性更高
房扑治疗
➢ 治疗原发病 ➢ 药物治疗
控制心室率 复律与维持
➢ 非药物治疗
呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛 血栓形成
EHRA房颤相关症状分级
EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动
EHRA：欧洲心律学会
房颤的相关治疗
1 抗栓治疗 2 药物转律与心室率控制 3 同步直流电复律 4 导管消融治疗 5 急性房颤的处理
（１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安 全的（Ⅱａ 类适应证，证据水平Ｂ）； （４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ Ⅱa类适应证 ，证据水平Ａ）。
复律与维持
• 部分在24小时可以自行转为窦性心律 • Ic类或III类抗心律失常药
◆ 普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高 ◆ III类中胺碘酮安全性好
非药物治疗
电转律
• 方法简单、安全、成功率高 • 同步，能量40-100J（150J） • 复发率高，需要继续用药维持
经食道心房调搏复律
• I型房扑，成功率几乎100% • II型房扑，成功率不高
房颤的发病率
• 发病率：
心房颤动的发病率约占心律失常总数 的15%，
是继室性早搏后的第二位常见、有临 床意义的心律失常
房颤患者人群约：5,000,000 随年龄增长而明显升高 男性多于女性
发病率：720,000/年
近年来发病率正急剧上升
房颤的病因及发生机制
病因：
•心血管系统病变
–(风湿性) 心瓣膜疾病 –高血压性心脏病 –缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) –窦房结疾病
◆ 扑动波在II、III、aVF导联直立 V1导联呈负向，V6导联呈正向
◆ 心房率较快，常在350-450次/分
心房扑动分类
Ⅰ型AF--2:1∼5:1
心房扑动分类
• I 型房扑电生理机制：右心房内逆钟向
折返
心房扑动分类
II型AF--2:1∼3:1
F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向
心室率194次/分 极速型
病理生理机制
心房颤动的发生机制
• 自律性局灶机制 • 多子波假说 • 心房电重构
心房颤动的危害
➢ 血栓/栓塞
缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症
➢ 对心脏的影响
使心功能恶化 加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病
心房颤动的危害
➢ 影响窦房结和房室结功能 ➢ 增加恶性室性心律失常的发生率 ➢ 死亡率增加
（3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用
二、药物转律（2010年指南）
指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推
荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮 、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证）。
对于急性期转律治疗具体选择如下：
传导或原有束支传导阻滞）
心房扑动的病因
• 各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，
先心病，心肌病，甲亢心等
• 缓-速综合征 • 药物作用：IC类转复房颤 • 预激综合征 • 肺部疾病：COPD，外伤 • 原因不清：心脏结构无异常
临床表现
• 不稳定，可恢复为窦性心律或进展为房
颤；可持续数月或数年；增加迷走神经 张力可突然减慢心室率，增加交感神经 张力或减慢迷走神经张力可使心率加快
急性中风的房颤病人在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外
脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治疗 。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治 疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新 发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗
复律的抗凝原则
房颤持续时间不明或≥48h
依据合并基础心脏病选择AAD
轻度或者无器质性 心脏病
严重器质性心脏病
基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类
决奈达隆/氟卡尼 普罗帕酮/索他洛尔
胺碘酮
决奈达隆
决奈达隆
胺碘酮
胺碘酮
• 用于维持窦性节律的抗心律失常药物
药物
每天用量 可能存在的不良反应
索他洛尔 奎尼丁 普罗帕酮
3~5mg/ Kg, 分2次
胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用
药（Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中 指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗， 除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据 水平Ａ／Ｃ）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙 、索他洛尔（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。
导管射频消蚀术
线性消融 ◆峡部线性消融为目前标准方法 ◆方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法 ◆根治典型房扑： ◆总成功率90％, 复发率10-15％
第二部分 心房纤颤
心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～ 600次/分 2. R-R间期绝对不等
2 mg/kg静脉推注 ＞10 min，或 450～600 mg口服. 3 mg/kg静脉推注 ＞10 min
维持剂量 50 mg/h
无相关报道
1 mg静脉推注 ﹥10min，间隔 10 min
第二次 2 mg/kg 静脉推注＞10 min，间隔15 min 后
风险 静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复 窦律时间延迟
房扑、房颤的处理治疗
心内科 李洋威 2014年7月16日
第一部分 心房扑动
房扑ECG表现
• 出现规律的F波，呈锯齿状，在Ⅱ、Ⅲ
、aVF或V1导联最明显，常呈倒置，F波 间等电位线消失。典型房扑的心房率通 常为250~300次/分
• 心室律规则或不规则，去决于房室传导
比率是否固定
• QRS波形态正常或形态异常（室内差异
➢按发作次数 初发、复发（患者发作≥2次，即为复发性心房颤动）
分类
➢ 按 f 振幅：
粗颤 (f 波> 0.1 mv) 细颤 (f 波< 0.1 mv)
➢ 按心室率：
慢速房颤 HR < 50 bpm 快速房颤 HR > 130 bpm
极速房颤 HR > 180 bpm
极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险
不适合有器质性心脏病的患者；可能延长 QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1 房室传导增加室率. 延长QT间期和尖端扭转性室速（TdP）， 监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢 心室率 不适合有器质性心脏病的患者，可能延长 QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房 扑时1:1房室传导，可能增加心室率 目前只在临床试验中评价
电转律 经食道心房调搏复律
➢ 射频消融（RFCA）适合于药物治疗无效的顽固AF
药物治疗
控制心室率
• 适应证
◆ 血液动力学稳定或复律不成功
• 药物
◆ 洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂 （部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律） ◆ Ic类或III类抗心律失常药 （减慢心率，一部分转复为窦性心律）
药物治疗
华法令(INR2.0-3.0) （3W）
药物转复为窦律后
食管超声 心房无血栓
静注肝素
药物转复为窦律后
华法令（4W）
肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
H 高血压
A 肝、肾功能异常（各1分）
S 卒中史
B 出血史
L INR值波动
E 老年（如年龄＞65岁）
D 药物或嗜酒（各1分）
另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证
，证据水平Ｂ）。
常用转复急性房颤的药物及剂量
药物 胺碘酮 氟卡尼
伊布利特
普罗帕酮
决奈达龙
初始剂量 5 mg/kg 静脉推注 ＞1小时 2 mg/kg静脉推注 ＞10 min或200～ 300 mg口服 1 mg静脉推注， ＞10 min
• 心室率不快者，无不适；心室率快者可
诱发心绞痛、心力衰竭
• 可见颈静脉扑动，S1强度改变，可听到
心房音
临床表现
• 房扑易引起快心室率反应，常在150次/
分左右，比房颤快，其后果也较房颤更 为严重
• 持续性房扑易导致血流动力学改变，引
起充血性心衰，特别对有基础心脏病者 ，心脏储备功能差，其后果更为严重
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
严重出血处理
当发生严重出血，可采取以下治疗措施
（1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。
（2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。
•非心源性疾病
–肺部疾患 –甲亢 –中毒：酒精、咖啡
•“孤立性”房颤
–年轻患者、无心肺疾患
分类
➢ 按发生时间 阵发性房颤：≤7d,能自行中止，自行转复 持续性房颤：连续发作＞7d， 长程持续性房颤＞1wk.baidu.com，通常会导致永久性
心房颤动，需药物转复 永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前
未行复律治疗，不能药物转复
当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案
（1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0 三个星期 后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心 律失常药物治疗 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有 发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到 INR≥2.0 停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后 均需再行抗凝治疗至少4周
房颤的临床表现
临床症状
• 很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关
• 疲倦
• 呼吸急促 • 发作性头晕 • 晕厥及晕厥前兆 • 胸痛 • 心悸 • 中风
健康心脏
房颤
房颤的临床表现
房颤症状的起因
血液动力学紊乱
• 过快的心率
• 不规则心率
CO
• 心房充盈丢失
症状
心悸