缺血性脑卒中合并房颤、房扑的管理

–350 000次住院
–276 000次急诊就医 –234 000次门诊就医 • 医疗费用中的大部分源于 住院治疗产生的直接和间 接支出
Coyne KS et al. Value Health 2006;9:348–56
29%
住院直接支出 住院间接支出 药物 门诊
中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低
降低房颤患者卒中发 生率，我们一起努力！
AF患者卒中复发风险增高
卒中复发
10 8 累积复发概率 (%) 6 4 P=0.0398 2 0 0 2 4 6 首次卒中后月数 8 10 12
AF患者
不伴AF的患者
AF可导致高昂的医疗费用
• 在美国，AF每年总医疗费 用估计达66.5亿美元 (2001) • 医疗资源的使用包括:
4% 23%
44%
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 参考文献：
– 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心,中华预防医 学会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会.2014 缺血性卒 中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专 家共识. 中华内科杂志.2014,53(8):665-671. – Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-2236. – Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D,et al.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Rev Esp Cardiol (Engl Ed).2017 Jan;70(1):50.
缺血性脑卒中合并房颤/房扑的临床诊疗指南
• 1.缺血性脑卒中患者房颤/房扑的筛查:见[缺血性 脑卒中患者房颤/房扑的筛查流程]。 • 2.抗凝策略
– 瓣膜性心脏病合并房颤：有明确抗凝指征（瓣膜性心脏病
是指风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修 复合并的房颤） – 非瓣膜性房颤/房扑：应用CHA2DS2-VASC评分进行卒中风险评 估。
• 范围：
– 适用范围：神经内科病房。 – 流程范围：神经内科病房。
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 定义：
– 急性缺血性脑卒中：包括诊断脑梗死、脑栓塞 、TIA的患者。 – 房颤/房扑：包括持续性房颤/房扑，阵发性房 颤/房扑。不包括甲亢所致的短期房颤/房扑。 – STAF评分：针对缺血性卒中患者的房颤筛查评 分。
卒中后30天死亡率 30
P<0.048
患者百分比 (%)
40 30 20 10 0
严重的四肢无力 卧床不起
致命性卒中 (%)
50
25 20 15 10 0
房颤相关性卒中
(N=103)
非房颤相关性卒中
(N=398)
1.
Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.
缺血性卒中
全因死亡
67%
26%
2. JACC. 2006; 48: 854-906
• 根据最新国际国内指南，我科制定了以下 诊疗指南及流程
– 缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程 – 缺血性脑卒中合并房颤房扑的临床诊疗指南
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 目的：
– 在缺血性脑卒中患者中，尽可能把合并房颤、 房扑的患者筛查出来，以尽早制定抗栓策略， 降低卒中复发风险。
相关质量指标
• 指标：合并房颤、房扑的缺血性脑卒中患 者出院开具抗凝药百分率。
– 定义：房颤、房扑：包括持续性及阵发性房颤、房 扑。甲亢所致的短期房颤除外。 – 分子/分母：合并房颤、房扑的急性缺血性脑卒中患 者出院开具抗凝药的人数/合并房颤、房扑的急性缺 血性脑卒中患者数×100% – 目标值：40%（我科目前统计为24%） – 资料收集方法：调阅医嘱及病历。
• 2/3由房颤引发的卒中可以 通过适当的抗凝治疗如维生 素K拮抗剂（VKA)进行预防 (INR 2-3)1 • 对于具有一个以上中度危险 因子的患者建议使用VKA抗 凝治疗2 • 一项汇总29项试验， 28,044名患者的荟萃分析显 示调整剂量的华法林能减少 缺血性卒中、降低全因死亡 率1
1. Hart RGห้องสมุดไป่ตู้et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867
• 如与患者充分沟通后，患者不能接受抗凝 药物，可口服阿司匹林肠溶片100mg qn或 小剂量阿司匹林与氯吡格雷联用以抗血小 板聚集治疗。
口服抗凝药期间凝血常规的监测
• 应用华法林的患者，未达标之前每3天复测 一次凝血常规；达标后住院病人每周复测 一次，门诊患者如华法林剂量稳定可每月 复测一次。 • 应用达比加群患者，无需常规复测凝血常 规。
– HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后给 予上述治疗。
• 非瓣膜性心脏病所致房颤/房扑
– 可按瓣膜性心脏病原则应用华法林。 – 也可更换为新型口服抗凝药，如达比加群 150mg bid。更换的时机需依据INR值，若 INR达标，须隔日开始更换，若INR未达标，可 当日直接更换。 – 如HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后 给予上述治疗。
• 抗凝时机：卒中或TIA发作后的房颤患者启动抗凝 治疗的时机采用1-3-6-12法则。
• 对于出血风险高的患者，可适当延长抗凝时机。
抗凝药物的选择
• 瓣膜性心脏病所致房颤/房扑：首选华法林。 – HAS-BLED评分0-2分
• 以前正在口服华法林,调整华法林达标（二尖瓣置换 患者2.5-3.5，余患者INR2.0-3.0）。 • 以前未口服华法林，从1-3mg每天开始，每3天复 查凝血常规，如不达标，按原剂量的5%-20%加量 ，直至INR达标。INR达标前要联用低分子肝素 5000单位皮下注射q12h。
缺血性卒中患者的房颤筛查（STAF）评分表
项目 年龄（岁） 基线NIHSS（分） 左心房增大（＞ 35mm） 血管病因 总分
＞62 ≤62 ≥8 ＜8 是 否 是 否
评分 2 0 1 0 2 0 0 3
注释： 1. 血管原因定义：大动脉粥样硬化（症状性颅内或颅外动脉狭窄 ≥50%）、影像学腔隙性梗死（小血管病变）及症状性动脉夹层。 2.总分0-8。若总分≥5分， 90%可能性为心源性卒中；若<5分，动 脉源性卒中可能性大。
1. 病史询问及体格检查
2.高度怀疑心源性卒中的要点
3.1应常规进行24 h动态心电图； 3.针对可疑心源性卒中及不明原 3.2无法接受24 h 动态心电图者，7天内复查12导联 心电图检查，以增加对阵发性房颤/房扑检出率。 因的卒中 3.3上述措施若仍未能发现房颤证据，则建议延长 心电监护或动态心电图。
房颤（AF）的患病率高
• • • • 据估计，罹患AF的患者人数如下: 欧洲: 600万 2 美国: 510万 3 40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发 生AF (男性：26%，女性 23% )4
1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-6–53
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
步骤
说明 1.1对所有缺血性卒中，均应仔细询问病史，初步 确定有无阵发性心悸。 1.2应常规听诊心律触诊脉搏，发现有无心律失常 的证据。 2.1 起病急骤，高龄，卒中严重者（年龄 ≥ 70 岁， NIHSS评分≥10分）； 2.2不同动脉分布区栓塞包括空间多发（前后循环 同时梗死或双侧）和时间多发； 2.3梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗 死； 2.4其他脏器栓塞的征象； 2.5大脑中动脉高密度影（无同侧颈内动脉严重狭 窄）； 2.4闭塞大血管快速再通.
• ≥2分，中-高危卒中风险，应进行长期口服抗凝治疗抗凝； • 1分，优先考虑抗凝，也可应用阿司匹林肠溶片（100-300mg口服qd）治疗 • 0分，一般无需抗凝治疗。
• 3.出血风险评估：HAS-BLED评分 针对出血风险做出抗凝决策
– 0-2分，出血低风险患者； – ≥3分，出血高危人群，可与患者沟通及请心内 科会诊综合评估后给予抗凝治疗。在此基础上 给予华法林（严密监测INR）或新型口服抗凝 药。
• 出院标准
– 符合脑梗死或TIA的出院标准。 – 已制定了出院后的抗栓策略。
• 出院医嘱
– 药物指导：注意特别说明抗凝药物用法，注意事项。 – 随访时机：出院后2周、90天门诊复查一次，包括凝血 常规、肝肾功、心电图等，半年复查心脏彩超、动态 心电图。需检测INR的患者需根据患者具体情况制定随 访时机。 – 发生哪些情况需就诊：a.出现新的神经系统症状或原有 的症状加重；b.出现心慌、胸闷等心脏症状，以及肢体 疼痛、腹痛等脏器栓塞的症状。
缺血性脑卒中合并房颤的筛查 及抗凝
心源性脑卒中的现状
• 心源性脑卒中的发生率
• 1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中 病人的20%； • 2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者 原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中 病人中的大多数还是心源性卒中。 • 所以，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
• 中国房颤调查现状
– 我国一项涵盖13省份14个民族的调查 （29079例，30--85岁）
• AF患病率：0.77% 患病人数800万
• 发病率随年龄增长而增加 • 男：女=0.9%：0.7% （P=0.013）
房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率 相关
临床残疾1
60
P<0.005 P<0.0005