缺血性脑卒中合并房颤、房扑的管理
急性缺血性和出血性脑卒中后的房颤抗凝(完整版)
急性缺血性和出血性脑卒中后的房颤抗凝（完整版）心房颤动是心律失常中最常见的类型之一。
流行病学结果显示心房颤动的发病率可高达10%，带来的后果是各种类型的卒中发生。
缺血性卒中在所有卒中中的比例可高达87%，且心源性卒中是导致缺血性卒中的重要原因之一。
抗凝治疗是心房颤动治疗的主要手段。
但是使用华法林抗凝的脑出血的发生率为0.25-1.4%，80岁以上的老年患者中高达0.55-2.5%。
抗凝所致的脑出血占所有脑出血的20% 左右，脑出血后果严重，发病后1月内的死亡率是50%左右。
然而，在脑出血后3月内，缺血性卒中的风险显著增高，文献报告可达5倍。
如何来平衡急性缺血和出血后的抗凝重启的时刻选择显得非常的重要。
一、急性缺血后的房颤抗凝重启Stroke杂志发表的一项研究纳入583例卒中患者随访3个月、1年、2年，分析不同分型缺血性卒中患者的再发情况，结果发现随访2年之后，心源性卒中(CE)患者复发率最高(22%；95%CI 14-30)。
不同亚型的卒中类型比较发现其中心源性卒中复发率更高；心源性栓塞(CE)患者复发后生存率最低。
一项前瞻性卒中注册研究连续纳入347例症状发作后48h内入院的心源性卒中患者，其中204例(58.8%)合并心房节律障碍(房颤、心房扑动、病窦症候群)，24例(6.9%)被诊断为早期复发性栓塞，平均潜伏期为12.1天。
结果发现，复发性栓塞患者总院内死亡率为70.8%，非复发性栓塞患者总院内死亡率为24.5%(P<0.0001)⑴。
另一项前瞻性队列研究连续纳入407例缺血性卒中患者(发作1个月内入院)，结果发生50例(12.3%)自发性HT(33例实质血肿+17例出血性梗死；32例无症状性+18例症状性HT)。
多因素回归分析发现，房颤(OR 4.88, 95% CI 1.83-13.00，P=0.002)和梗死面积(OR 4.48，95%CI 1.85-10.85，P=0.001)是缺血性卒中发生HT的独立预测因子⑵。
房颤患者急性缺血性卒中后的溶栓与诊治规范
房颤患者急性缺血性卒中后的溶栓与诊治规范房颤是缺血性卒中的重要病因采用TOAST分型的研究资料显示，缺血性卒中占卒中的85%，其中20%为心源性卒中。
50%的心源性卒中是由房颤导致的，说明房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%～20%，提示房颤是导致缺血性卒中的重要病因。
在过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低。
但是2002至2012年，心源性缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%。
表明心源性卒中比例呈上升态势，临床需要积极关注。
房颤患者抗凝过程中发生急性缺血性卒中，如何溶栓？目前，急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（<4.5 h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。
为进一步规范国内AIS静脉溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通过溶栓而获益，中国卒中学会组织和发布了《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》。
此声明推荐：发病3-4.5h的口服华法林患者，INR≤1.7静脉溶栓可能是安全的和有益（IIb，B-R）。
目前尚不推荐若血小板<100 000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ，C）。
静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ，B）。
静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48 h的患者（假设肾代谢功能正常）。
法国神经血管学会和血栓止血研究组颁布的《2018使用口服抗凝药的急性缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗专家共识》指出，使用新型口服抗凝药的急性缺血性卒中患者，溶栓前应考虑下列因素：最后一次服药时间肾功能医院类型是否存在大血管闭塞新型口服抗凝药（DOAC）的需要浓度DOACs药理作用和指南推荐《2018 年欧洲新型口服抗凝药指南》推荐了四种代表药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
心房颤动患者缺血性脑卒中防治对策
心房颤动患者缺血性脑卒中防治对策作者：孙艺红来源：《中国社区医师》2011年第21期房颤最常见的并发症是血栓栓塞，尤其是缺血性卒中。
>80岁老年房颤患者脑卒中的患病率高达30%，对患者的生活质量影响最为显著。
减少脑卒中的发生，预防尤为重要。
目前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林等。
胡大一教授等进行的我国首个大规模前瞻性研究提示，华法林(INR 2.0～3.0)在降低血栓栓塞和出血并发症终点的临床净获益方面优于阿司匹林，尽管出血的发生率均较高。
该研究结果证实，服用华法林的患者将INR调整在2.0～3.0，对于我国患者的疗效和安全性是最佳平衡。
尽管国内外的相关研究证据确实，但是无论是西方国家和我国的调查均显示，房颤患者应用华法林的情况与指南差距很大。
我国调查显示，CHADS评分>1分的房颤患者中，只有9.8%使用华法林抗凝，53.5%使用阿司匹林，37.0%没有使用抗栓药物。
华法林药物自身的局限性是导致目前房颤患者抗凝现状的原因之一，主要包括华法林的安全有效窗口很窄，INR的稳定性受到很多因素的影响，长期的监测INR对于患者和医生均是负担。
要改进房颤患者的长期抗栓治疗，应该合理选择抗凝的适应证，规范使用华法林。
房颤抗栓治疗指南的建议ACC/AHA指南建议除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。
抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。
房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。
2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁、性别(女性)3个危险因素。
新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者(孤立性房颤、年龄＜65岁)或存在禁忌证者，所有房颤患者均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症。
房颤合并卒中抗凝治疗
药物相互作用的预防与处理
了解患者正在使用的其他药物，避免与抗凝药物产生相互 作用，影响治疗效果。如有必要，可调整药物使用方案或 请相关科室会诊协助处理。
妊娠期女性抗凝治疗选择
妊娠期抗凝治疗原则
在妊娠期，抗凝治疗的选择应充分考虑母婴安全。对于需要抗凝治疗的妊娠期女性，应优先 选择对母婴安全性较高的药物。
妊娠期可使用的抗凝药物
在妊娠期，可使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。其中，普通肝素和低 分子肝素不通过胎盘屏障，对胎儿安全性较高；而华法林可通过胎盘屏障，但在妊娠后期使 用相对安全。
02 03
老年患者常用的抗凝药物
在老年患者中，常用的抗凝药物包括华法林、达比加群酯、 利伐沙班等。其中，华法林是经典的抗凝药物，但需要定期 监测INR；达比加群酯和利伐沙班是新型口服抗凝药物，使 用方便且出血风险相对较低。
老年患者抗凝治疗的注意事项
在使用抗凝药物时，老年患者应注意定期监测凝血功能和相 关指标，及时发现并处理可能出现的出血等并发症。同时， 老年患者往往合并多种疾病和用药情况复杂，因此在使用抗 凝药物时应充分考虑药物相互作用和合并用药的影响。
对于机械瓣膜置换术后的患者， 应长期使用华法林进行抗凝治疗， 以保持国际标准化比值（INR） 在目标范围内。若患者不能耐受 华法林或需进行手术治疗，可考 虑使用NOACs进行抗凝治疗。但 需注意NOACs在某些情况下可能 增加出血风险。
05
特殊情况下抗凝治疗 选择
围手术期抗凝管理
01
术前评估
在手术前应对患者的凝血功能进行全面评估，包括凝血酶原时间、活化
心房颤动发生缺血性脑卒中的防治进展
心房颤动发生缺血性脑卒中的防治进展【关键词】心房颤动；缺血性脑卒中；抗凝治疗心房颤动（Af）是常见的持续性心律失常，随着年龄的增长，其发生率显著增加。
Af是脑卒中的独立危险因素，特别在老年人群中，脑卒中已成为Af病死率增高的主要原因。
Af的治疗有三个主要目标：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防血栓栓塞事件的发生。
而Af的防治仍然是当前心律失常治疗中最薄弱的环节，也是21世纪心血管领域的一大难题。
现代研究认为，对所有心房颤动患者应尽可能地给予复律治疗，缺血性脑卒中应给予积极抗凝及溶栓等治疗。
现就近几年来Af并发缺血性脑卒中的防治进展做一综述。
心房颤动致缺血性脑卒中的发生机理Af血栓前状态［1］（Prothrombotic State,PTS）是多种因素引起的凝血和纤溶系统失衡的一种病理过程，容易导致血栓形成等多种血液学变化。
有学者对PTS从多个方面进行了研究。
主要是Af血栓前状态的血液指标：①高凝血低抗凝状态［2］：凝血酶原激活过程中可释放出凝血酶原片段1+2（F1+2），形成的凝血酶迅速与抗凝血酶（ATⅢ）结合形成凝血酶抗凝血酶复合体（TAT），而且凝血酶裂解纤维蛋白原（Fg）产生纤维蛋白肽A（FPA），认为F1＋2、TAT、FPA均是反映凝血酶形成的敏感指标。
ATⅢ是体内最重要的抗凝物质，能灭活70%～80%的凝血酶，ATⅢ缺乏和/或活性降低是发生血栓，特别是静脉血栓的常见原因。
②低纤溶状态［3］：纤溶活性主要由组织型纤溶酶原激活物（TPA）和纤溶酶原激活物特异性抑制物（PAI）调节。
TPA裂解纤溶酶原为纤溶酶，使交联纤维蛋白降解生成D二聚体（D dimer,DD）等产物，DD既反映体内凝血活性，又可反映纤溶活性，是血栓形成的特异性指标。
③血小板活化［4］：β血小板球蛋白（βthroboglobulin,βTG）、血小板第四因子（PF4）等。
βTG和PF4均存在于静息血小板α颗粒膜中，当血小板被活化时由α颗粒释放出来，导致血浆含量升高。
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则
荟萃分析： 每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发
荟萃分析结果显示： 一级预防： 与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
二级预防： 与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
Age ≤75 years Age >75 years 乙酰水盐酸试验 (n=8) SIFA, 1997 ACTIVE-W , 2006 NASPEAF, 2004 全部抗血小板研究 (n=11) 100% 50% 0
37% (23-48%)
–50% –100%
华法林更优
Hart RG, et al. Ann Intern Med. 1999 Oct 5;131(7)492-501.
Ruff CT, et al. Lancet.2014 Mar 15;383(9921):955-62.
用于房颤患者卒中的二级预防疗效及安全性更优
• 2012年发表在《stroke》杂志上的一项荟萃分析，纳入房颤且存在卒中或TIA患者的随机对照，Ⅲ 期研究，比较华法林与NOAC的疗效与安全性3项研究符合纳入标准，即RE-LY研究、ROCKET AF 研究和ARISTOTLE研究共纳入14,527例患者，其中7,876例患者接受NOAC治疗，6651例患者接受 华法林治疗 RR（95%CI）
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则
.MKT.GM.12.2015.4349
缺血性卒中合并房颤的二级预防原则两项原则
01
缺血性卒中合并房颤患中， 抗凝有效预防卒中再发
02
正确把握启动抗凝治疗的时机
大量研究证实： 房颤人群中，抗凝有效预防卒中发生及再发
房颤患者卒中管理
04
抗凝 药物选择
2.非维生素K拮抗剂口服抗凝药
NOACs 起始用药和剂量选择
5. 下列情况考虑低剂量 ① 高龄（>80 岁），或 Ccr 30～49 ml/min、出血风险高、同时使用有相互 作用的药物（如维拉帕米）者，达吡加群 110mg bid； ② Ccr 30～49 ml/min 或出血风险高者，利伐沙班使用 15 mg qd； ③ 对 Ccr30～49 ml/min、体重 ≤ 60 kg，合用强 P-糖蛋白抑制剂者艾多沙 班应使用 30 mg qd； ④ 其他出血高危的患者； ⑤ 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
C H A D S 2 和 C H A 2 D S 2 - VA S c 评 分
• 目前推荐采用CHA2DS2-VASc评分 系统(男性评分≥2分、女性评分≥3分 推荐抗凝治疗。
• 评分为1分(除外女性性别得分)者， 根据获益与风险衡量，可考虑采用 口服抗凝药。若评分为0分，不用抗 凝及抗血小板药物。
04
抗凝 药物选择
2.非维生素K拮抗剂口服抗凝药
NOACs 适用人群
具有危险因素的非瓣膜病房颤患者，其疗效好、安全性高和使用方便 等特点，可优先于华法林使用。 自体主动脉瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患 者合并房颤亦可应用 NOACs。 心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者禁用 NOACs。 NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
风险评估与抗凝策略
*a来自HAS-BLED评分；b来自HEMORR2HAGES评分；c来自ATRIA评分；d来自ORBIT评分；e来自ABC评分。
风险评估与抗凝策略
• 2．出血风险评估与抗凝策略
• 出血风险增高者亦常伴栓塞风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证，出血风险亦高时，需对其 进行更为审慎的获益风险评估，纠正出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗 方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。
房颤、房扑药物治疗临床路径
房颤、房扑药物临床路径一、房颤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房颤、房扑（ICD－10：I48）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南：1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。
部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状;2.心电图表现：房颤：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波；房扑：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失。
3.房颤临床类型：（1）初发房颤：有症状的（首次发作），无症状的（首次发现），可发生时间不明（首次发现）；可复发，也可不复发；不需要预防性抗心律失常，除非症状严重;（2）阵发性房颤：持续时间<7d（常<48h），能自行终止；可反复发作；治疗预防复发；控制心室率和必要时抗凝治疗;（3）持续性房颤：持续时间>7d，非自限性；反复发作；控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗;（4）永久性房颤：不能终止的，终止后又复发的，没有转复愿望的；持续永久性房颤；治疗控制心室率和必要的抗凝治疗。
4.发生血栓栓塞的危险分层：（1）高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。
（2）中危：年龄65～75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。
（3）低危：年龄<65岁,不伴有中危或高危因素。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南。
房颤卒中危险分层及出血管理(完整版)
房颤卒中危险分层及出血管理（完整版）1 心房颤动是临床上最常见的心律失常截至2010年，全球房颤患者约3350万，且患病率及发病率均随年龄增长逐步增加。
尽管房颤本身并不直接危及生命，但是房颤时快速的心室率可引起血流动力学恶化，引起一系列临床症状，导致卒中和心力衰竭等严重并发症。
研究数据显示，房颤患者脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍，房颤引起的卒中可导致近20％致死率及60%致残率[1]。
而且，亚裔房颤患者较非亚裔患者更易于发生缺血性脑卒中，GLORIAＴＭ-A F I期研究发现近3/4的中国房颤患者处于卒中高危状态[2]。
因此，预防房颤患者脑卒中已经成为我国房颤患者综合管理策略中的重中之重。
1.1房颤卒中风险评估房颤是卒中的独立危险因素，预防房颤相关卒中是房颤患者管理策略中的主要内容。
不同于动脉粥样硬化性血栓患者，房颤卒中患者预防管理的关键在于规范抗凝治疗。
因此，临床上需要根据卒中患者的风险评估给予口服抗凝药物治疗，以防止血栓的形成，避免因心房血栓脱落而引起各种临床事件的发生。
目前房颤卒中风险评估，最常用的评估标准包括CHADS2和CHA2DS2-VASc评分。
CHADS2评分是将AFI研究(危险因素：高血压，既往卒中/TIA和糖尿病)和SPAF研究(危险因素：高血压，既往卒中/TIA，近期心衰，年龄≥75岁，女性)中的危险因素整合，用于NRAF (全球房颤注册)研究危险评分的卒中风险评估工具。
CHADS2评分总分值0～6分，0分为低危，1分为中危，≥2分为高危，随分值增加，患者卒中风险显著增高，但其也存在一些局限性，比如没有纳入许多已广为接受的危险因素包括血管疾病、女性等[3-5]。
因此，2010年ESC房颤治疗指南推荐使用基于危险因素的点积分系统评估方法－CHA2DS2-VASc，纳入更多危险因素，进行房颤患者卒中风险评估[6]。
CHA2DS2-VASc评分在CHADS评分基础上增加了血管疾病、年龄65～74岁和女性3个危险因素，各为1分，将年龄>75岁改为2分，总分值0～9分，分值高低与卒中风险成正比。
缺血性脑卒中合并房颤房扑的管理课件
可能出现意识障碍或 抽搐。
可伴有头痛、眩晕、 恶心、呕吐等表现。
诊断标准
符合缺血性脑卒中的诊断标准。
心电图或动态心电图检查发现房 颤或房扑。
排除其他可能导致类似症状的疾 病。
鉴别诊断
需要与脑出血、短暂性脑缺血 发作等其他脑血管疾病进行鉴 别。
需要与癫痫、TIA等其他可能导 致抽搐的疾病进行鉴别。
定期评估
定期评估患者的心理状态，及 时发现并处理心理问题。
THANK YOU
适量运动
每周进行至少150分钟的中等强度 有氧运动，如快走、骑车或游泳等 ，增强心肺功能和代谢水平。
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥胖， 有助于降低心脑血管疾病的风险。
控制危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议 ，合理使用降压药物，将血压控
制在正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应严格控制血糖水平 ，定期监测血糖，遵循医生的药病因和发病机制病因
缺血性脑卒中合并房颤房扑的病因较 为复杂，主要包括动脉粥样硬化、高 血压、糖尿病等。
发病机制
缺血性脑卒中合并房颤房扑的发病机 制涉及多个方面，包括心脏和脑血管 病变的相互影响、炎症反应、氧化应 激等。
02
缺血性脑卒中合并房 颤房扑的诊断
临床表现
突然出现单侧肢体无 力、麻木或失语等症 状。
训练。
定期评估
定期评估患者康复效果 ，调整康复计划，以达
到最佳康复效果。
心理支持与疏导
心理护理
关注患者的心理状态，给予心 理支持和安慰，帮助患者树立 信心，积极配合治疗和康复。
认知行为疗法
对患者进行认知行为疗法，纠 正不良认知，改善情绪状态。
家属支持
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
缺血性脑卒中合并房颤、房扑的管理最新版
– 如HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后 给予上述治疗。
精选ppt
22
• 如与患者充分沟通后，患者不能接受抗凝 药物，可口服阿司匹林肠溶片100mg qn或
• 范围：
– 适用范围：神经内科病房。 – 流程范围：神经内科病房。
精选ppt
12
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 定义：
– 急性缺血性脑卒中：包括诊断脑梗死、脑栓塞 、TIA的患者。
– 房颤/房扑：包括持续性房颤/房扑，阵发性房 颤/房扑。不包括甲亢所致的短期房颤/房扑。
– STAF评分：针对缺血性卒中患者的房颤筛查评 分。
• 以前未口服华法林，从1-3mg每天开始，每3天复 查凝血常规，如不达标，按原剂量的5%-20%加量 ，直至INR达标。INR达标前要联用低分子肝素 5000单位皮下注射q12h。
– HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后给 予上述治疗。
精选ppt
21
• 非瓣膜性心脏病所致房颤/房扑
– 可按瓣膜性心脏病原则应用华法林。
临床残疾1
60
P<0.005
50
P<0.0005
40
30
20
10
0
严重的四肢无力
卧床不起
卒中后30天死亡率 30
P<0.048
25
20
15
10
0
房颤相关性卒中 非房颤相关性卒中
(N=103)
(N=398)
1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin H精J,选etpapl.tStroke 1996;27:1760-1764.
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• 范围：
– 适用范围：神经内科病房。 – 流程范围：神经内科病房。
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 定义：
– 急性缺血性脑卒中：包括诊断脑梗死、脑栓塞 、TIA的患者。 – 房颤/房扑：包括持续性房颤/房扑，阵发性房 颤/房扑。不包括甲亢所致的短期房颤/房扑。 – STAF评分：针对缺血性卒中患者的房颤筛查评 分。
• 如与患者充分沟通后，患者不能接受抗凝 药物，可口服阿司匹林肠溶片100mg qn或 小剂量阿司匹林与氯吡格雷联用以抗血小 板聚集治疗。
口服抗凝药期间凝血常规的监测
• 应用华法林的患者，未达标之前每3天复测 一次凝血常规；达标后住院病人每周复测 一次，门诊患者如华法林剂量稳定可每月 复测一次。 • 应用达比加群患者，无需常规复测凝血常 规。
房颤（AF）的患病率高
• • • • 据估计，罹患AF的患者人数如下: 欧洲: 600万 2 美国: 510万 3 40岁及以上人群中，有将近四分之一的人会发 生AF (男性：26%，女性 23% )4
1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; 2.Cam AJ et al. ESC Guidelines. Eur Heart J 2010;(31):2369-2429 3. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25; 4. Lloyd-Jones DM et al. Circulation 2004;110:1042-6–53
• 2/3由房颤引发的卒中可以 通过适当的抗凝治疗如维生 素K拮抗剂（VKA)进行预防 (INR 2-3)1 • 对于具有一个以上中度危险 因子的患者建议使用VKA抗 凝治疗2 • 一项汇总29项试验， 28,044名患者的荟萃分析显 示调整剂量的华法林能减少 缺血性卒中、降低全因死亡 率1
1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 参考文献：
– 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心,中华预防医 学会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会.2014 缺血性卒 中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专 家共识. 中华内科杂志.2014,53(8):665-671. – Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-2236. – Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D,et al.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Rev Esp Cardiol (Engl Ed).2017 Jan;70(1):50.
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
步骤
说明 1.1对所有缺血性卒中，均应仔细询问病史，初步 确定有无阵发性心悸。 1.2应常规听诊心律触诊脉搏，发现有无心律失常 的证据。 2.1 起病急骤，高龄，卒中严重者（年龄 ≥ 70 岁， NIHSS评分≥10分）； 2.2不同动脉分布区栓塞包括空间多发（前后循环 同时梗死或双侧）和时间多发； 2.3梗死主要位于皮层或皮层下豆纹动脉区大灶梗 死； 2.4其他脏器栓塞的征象； 2.5大脑中动脉高密度影（无同侧颈内动脉严重狭 窄）； 2.4闭塞大血管快速再通.
AF患者卒中复发风险增高
卒中复发
10 8 累积复发概率 (%) 6 4 P=0.0398 2 0 0 2 4 6 首次卒中后月数 8 10 12
AF患者
不伴AF的患者
AF可导致高昂的医疗费用
• 在美国，AF每年总医疗费 用估计达66.5亿美元 (2001) • 医疗资源的使用包括:
4% 23%
44%
• ≥2分，中-高危卒中风险，应进行长期口服抗凝治疗抗凝； • 1分，优先考虑抗凝，也可应用阿司匹林肠溶片（100-300mg口服qd）治疗 • 0分，一般无需抗凝治疗。
• 3.出血风险评估：HAS-BLED评分 针对出血风险做出抗凝决策
– 0-2分，出血低风险患者； – ≥3分，出血高危人群，可与患者沟通及请心内 科会诊综合评估后给予抗凝治疗。在此基础上 给予华法林（严密监测INR）或新型口服抗凝 药。
1. 病史询问及体格检查
2.高度怀疑心源性卒中的要点
3.1应常规进行24 h动态心电图； 3.针对可疑心源性卒中及不明原 3.2无法接受24 h 动态心电图者，7天内复查12导联 心电图检查，以增加对阵发性房颤/房扑检出率。 因的卒中 3.3上述措施若仍未能发现房颤证据，则建议延长 心电监护或动态心电图。
降低房颤患者卒中发 生率，我们一起努力！
缺血性脑卒中合并房颤/房扑的临床诊疗指南
• 1.缺血性脑卒中患者房颤/房扑的筛查:见[缺血性 脑卒中患者房颤/房扑的筛查流程]。 • 2.抗凝策略
– 瓣膜性心脏病合并房颤：有明确抗凝指征（瓣膜性心脏病
是指风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修 复合并的房颤） – 非瓣膜性房颤/房扑：应用CHA2DS2-VASC评分进行卒中风险评 估。
• 中国房颤调查现状
– 我国一项涵盖13省份14个民族的调查 （29079例，30--85岁）
• AF患病率：0.77% 患病人数800万
• 发病率随年龄增长而增加 • 男：女=0.9%：0.7% （P=0.013）
房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率 相关
临床残疾1
60
P<0.005 P<0.0005
相关质量指标
• 指标：合并房颤、房扑的缺血性脑卒中患 者出院开具抗凝药百分率。
– 定义：房颤、房扑：包括持续性及阵发性房颤、房 扑。甲亢所致的短期房颤除外。 – 分子/分母：合并房颤、房扑的急性缺血性脑卒中患 者出院开具抗凝药的人数/合并房颤、房扑的急性缺 血性脑卒中患者数×100% – 目标值：40%（我科目前统计为24%） – 资料收集方法：调阅医嘱及病历。
缺血性卒中患者的房颤筛查（STAF）评分表
项目 年龄（岁） 基线NIHSS（分） 左心房增大（＞ 35mm） 血管病因 总分
＞62 ≤62 ≥8 ＜8 是 否 是 否
评分 2 0 1 0 2 0 0 3
注释： 1. 血管原因定义：大动脉粥样硬化（症状性颅内或颅外动脉狭窄 ≥50%）、影像学腔隙性梗死（小血管病变）及症状性动脉夹层。 2.总分0-8。若总分≥5分， 90%可能性为心源性卒中；若<5分，动 脉源性卒中可能性大。
缺血性脑卒中合并房颤的筛查 及抗凝
心源性脑卒中的现状
• 心源性脑卒中的发生率
• 1.临床的病因分布上讲，心源性卒中占整个卒中 病人的20%； • 2.目前在使用所有的诊断手段后仍有25%的患者 原因不明，即隐匿性卒中，实际上这一部分卒中 病人中的大多数还是心源性卒中。 • 所以，心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。
• 抗凝时机：卒中或TIA发作后的房颤患者启动抗凝 治疗的时机采用1-3-6-12法则。
• 对于出血风险高的患者，可适当延长抗凝时机。
抗凝药物的选择
• 瓣膜性心脏病所致房颤/房扑：首选华法林。 – HAS-BLED评分0-2分
• 以前正在口服华法林,调整华法林达标（二尖瓣置换 患者2.5-3.5，余患者INR2.0-3.0）。 • 以前未口服华法林，从1-3mg每天开始，每3天复 查凝血常规，如不达标，按原剂量的5%-20%加量 ，直至INR达标。INR达标前要联用低分子肝素 5000单位皮下注射q12h。
• 出院标准
– 符合脑梗死或TIA的出院标准。 – 已制定了出院后的抗栓策略。
• 出院医嘱
– 药物指导：注意特别说明抗凝药物用法，注意事项。 – 随访时机：出院后2周、90天门诊复查一次，包括凝血 常规、肝肾功、心电图等，半年复查心脏彩超、动态 心电图。需检测INR的患者需根据患者具体情况制定随 访时机。 – 发生哪些情况需就诊：a.出现新的神经系统症状或原有 的症状加重；b.出现心慌、胸闷等心脏症状，以及肢体 疼痛、腹痛等脏器栓塞的症状。
– HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后给 予上
– 可按瓣膜性心脏病原则应用华法林。 – 也可更换为新型口服抗凝药，如达比加群 150mg bid。更换的时机需依据INR值，若 INR达标，须隔日开始更换，若INR未达标，可 当日直接更换。 – 如HAS-BLED评分≥3分，应与患者充分沟通后 给予上述治疗。
缺血性卒中
全因死亡
67%
26%
2. JACC. 2006; 48: 854-906
• 根据最新国际国内指南，我科制定了以下 诊疗指南及流程
– 缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程 – 缺血性脑卒中合并房颤房扑的临床诊疗指南
缺血性脑卒中患者房颤房扑的筛查流程
• 目的：
– 在缺血性脑卒中患者中，尽可能把合并房颤、 房扑的患者筛查出来，以尽早制定抗栓策略， 降低卒中复发风险。
卒中后30天死亡率 30
P<0.048
患者百分比 (%)
40 30 20 10 0