房颤脑卒中术后的抗凝治疗护理PPT课件
合集下载
房颤抗凝治疗指南 ppt课件
ppt课件
5
• 2.1.1 研究证据 • 迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在
房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用， 结果显示在密切监测INR的情况下，为中高危 房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患 者发生缺血性卒中的风险，，房颤患者应用华 法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显 著增高发生卒中的风险。
ppt课件
7
2.1.2 用药方法
• 应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据
此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间 • 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采 用较低的INR目标值（1.8-2.5） • 研究提示，接受华法林治疗的房颤患者， INR 在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。
ppt课件
18
3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮 冠状动脉介入术
• 现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治
疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会 显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风 险比，但长期应用三联抗栓药物的安全患者可短期（4周）进
ppt课件 20
• 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高
度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。 急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、 普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治 疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少 3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞 风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（ 75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用 华法林长期治疗。
ppt课件
6
2.1.2 用药方法
• 美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为
房颤脑卒中术后的抗凝治疗护理PPT课件
20
机械取栓的优势
4.缩短治疗操作时间 ➢静脉溶栓和经动脉接触溶栓均要限速给药，一般 持续注药时间>1 h，且最终获得血管再通的时间 不确定
➢Solitaire支架装置操作简单、血管通过性好,到 位后能实现闭塞血管即刻开通(一般从穿刺到开通 约30-45 min)
21
房颤脑卒中术后还需要抗凝治疗吗？
• 2015年国际卒中大会着重肯定了Solitaire支架取 栓在AIS治疗中的作用，并将其写入AIS治疗指南
17
机械取栓的优势
1.延长治疗时间窗 ➢药物溶栓主要指重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)的时间窗为3-4.5h
➢《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》 推荐机械取栓用于治疗AIS，其中前循环大血管闭 塞推荐治疗时间为发病6 h内，后循环则可延长至 24 h
纤维蛋白
25
内源性途径
异物
外源性途径 组织损伤
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ Ⅸ
Ⅷ因子复
合物
Ⅺa Ⅸa Ca2+ Ⅷa PL
Ⅲ Ca2+ Ⅶ a PL
Ⅹ
Ⅹa Ca2+
Ⅹ
凝血酶原酶 复合物
Va PL
ⅫⅠ
Ⅱ
Ⅱa
ⅫⅠa
Ⅰ
纤维蛋白 单体
纤维蛋白 多聚26体
常用抗凝药
低分子 肝素
华法林
利伐沙 班
27
低分子肝素
➢机制是通过抗凝血酶Ⅲ活性，抗凝血酶Ⅲ 通过抑制活化凝血因子的活性，发挥抗凝 血作用
40
抗凝过程中的要点
⑥严密观察病人全身皮肤黏膜 有无出血点、 淤斑；观察有无牙龈出血、鼻出血、伤口 出血、血尿、 消化道出血、月经过多、或 硬膜下颅内血肿。
机械取栓的优势
4.缩短治疗操作时间 ➢静脉溶栓和经动脉接触溶栓均要限速给药，一般 持续注药时间>1 h，且最终获得血管再通的时间 不确定
➢Solitaire支架装置操作简单、血管通过性好,到 位后能实现闭塞血管即刻开通(一般从穿刺到开通 约30-45 min)
21
房颤脑卒中术后还需要抗凝治疗吗？
• 2015年国际卒中大会着重肯定了Solitaire支架取 栓在AIS治疗中的作用，并将其写入AIS治疗指南
17
机械取栓的优势
1.延长治疗时间窗 ➢药物溶栓主要指重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)的时间窗为3-4.5h
➢《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》 推荐机械取栓用于治疗AIS，其中前循环大血管闭 塞推荐治疗时间为发病6 h内，后循环则可延长至 24 h
纤维蛋白
25
内源性途径
异物
外源性途径 组织损伤
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ Ⅸ
Ⅷ因子复
合物
Ⅺa Ⅸa Ca2+ Ⅷa PL
Ⅲ Ca2+ Ⅶ a PL
Ⅹ
Ⅹa Ca2+
Ⅹ
凝血酶原酶 复合物
Va PL
ⅫⅠ
Ⅱ
Ⅱa
ⅫⅠa
Ⅰ
纤维蛋白 单体
纤维蛋白 多聚26体
常用抗凝药
低分子 肝素
华法林
利伐沙 班
27
低分子肝素
➢机制是通过抗凝血酶Ⅲ活性，抗凝血酶Ⅲ 通过抑制活化凝血因子的活性，发挥抗凝 血作用
40
抗凝过程中的要点
⑥严密观察病人全身皮肤黏膜 有无出血点、 淤斑；观察有无牙龈出血、鼻出血、伤口 出血、血尿、 消化道出血、月经过多、或 硬膜下颅内血肿。
房颤抗凝的规范化治疗PPT课件
房颤管理指南
/TIA二级预防指南 中和TIA二级预防指南
房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机
注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会； ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会
房颤导致卒中数量每年约有52.5 万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上 升趋势
城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病 率占7.5%
中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1308–1312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992
因 素 基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的出血危险因素
不可纠正的出血危险因素
高血压（尤其当收缩压>160 mmHg 时）a,b,c
年龄e（>65岁）a（≥75岁）b,c,d
VKA 治 疗 时 INR 不 稳 定 或 达 到 INR 治 疗 目 标 的 时 间 <60%a
严重出血史a,b,c,d
药物诱导的出血，如抗血小板药物和NSAIDsa,d
卒中病史a,b
过量饮酒（≥8 个饮酒量/周）a,b
依赖透析的肾病或肾脏移植a,c
潜在的可纠正的出血危险因素
肝硬化性疾病a
贫血b,c,d
恶性肿瘤b
肾功能受损a,b,c,d
房颤患者抗凝治疗通用课件
Leabharlann THANKS详细描述
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
通过实验室检查和临床评估，了解患者的抗凝治疗效果， 如INR值是否在正常范围内、是否有出血或血栓栓塞等不 良反应等。
患者教育材料与资源
总结词
提供多样化的患者教育材料和资源， 以满足不同患者的需求。
详细描述
制作图文并茂的宣传册、视频教程等 教育材料，并提供在线咨询、专家讲 座等资源，方便患者随时获取信息和 寻求帮助。
03
抗凝药物的选择与使用
维生素K拮抗剂（华法林）
总结词
华法林是一种经典的抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成发挥 作用。
详细描述
华法林在房颤患者的抗凝治疗中广泛应用，尤其适用于有较高血栓栓塞风险的 患者。其优点是疗效稳定，价格相对较低。然而，华法林的治疗窗较窄，需要 定期监测凝血功能，调整剂量，以避免出血风险。
其他合并疾病的处理
合并冠心病
根据冠心病的严重程度和具体状况，采取相应的治疗措施， 如药物治疗、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。
合并心力衰竭
遵循医生的建议，使用利尿剂、ACE抑制剂、β受体拮抗剂等 药物，控制心力衰竭的症状，改善患者的生活质量。
06
患者教育与随访计划
提高患者对房颤的认识与自我管理
01
控制心血管危险因素
控制血压
定期监测血压，遵循医生的建议， 合理使用降压药物，将血压控制在
正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的建议，合 理使用降糖药物或胰岛素，将血糖
控制在正常范围内。
控制血脂
遵循医生的建议，合理使用降脂药 物，将血脂控制在正常范围内。
抗凝治疗
根据医生的建议，使用抗凝药物如 华法林、利伐沙班等，以降低血栓 形成的风险。
房颤的抗凝治疗 ppt课件
同时据此对非瓣膜性房颤提出了CHADS2（充血性心力衰竭， 高血压，高龄，糖尿病，中风（双倍））卒中风险评分表， 其中评分方法是存在心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病 等危险因素时，每项1 分，如果存在脑卒中史、短暂脑缺 血史则评分为2分，各项合计总分极即为CHADS2评分。 CHADS2积分越高中风发生率越高，但只有少数患者积分非 常高≥5，不到7%的患者积分为0（即低危）（表8）。
表8 - CHADS2中风危险评分
CHADS2评分 患 者 （ n=1733 ） 校正的中风发生率（每年每百人）
0 1 2 3
120 463 523 337
1.9 2.8 4.0 5.9
4
5 6
220
65 5
8.5
12.5 18.2
研究建议，患者没有危险因素（或仅存低危因素）时，只 需服阿司匹林（ 81-325mg/d ；当只具有 1 项中危因素，即 CHADS2评分1分时，可选择使用阿司匹林或华法林；具1项 以上中危因素或具有任何高危因素， CHADS2评分≥2时则 推荐使用华法林。
抗凝的最佳强度
房颤抗凝的最佳强度是指能够有效预防缺血性卒 中，而最小程度地增加主要出血事件的风险，尤 其是ICH。既然随机研究已成功采用2.0-3.0的INR， 此靶目标范围看起来是较合适的标准。
慢性房颤抗凝剂及抗血小板制剂的选择
对于持续性房颤（指房颤持续发作，包括一些分类中的永 久性房颤）或阵发性（间歇性）房颤患者，具有中风高危 因素（包括既往有过缺血性脑卒中病史， TIA ，或体循环 栓塞，年龄>75岁，中度或重度左室收缩功能不全和/或充 血性心力衰竭，高血压病史，或糖尿病），我们建议口服 一种 VKA 抗凝治疗，如华法令（ INR 靶目标 2.5 ，范围 2.03.0）。
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
《房颤抗凝治疗》课件
优点
起效快，不需要常规监测凝血功能， 出血风险相对较低。
缺点
价格较高，可能存在肝肾损伤等副作 用，不能与某些药物同时使用。
其他新型抗凝药物
总结词
其他新型抗凝药物
优点
不同药物具有不同的作用机制和特点，可根据患者具体情 况选择。
详细描述
除了上述几种药物外，还有一些其他的新型抗凝药物，如 Tissue factor pathway inhibitor（TFPI）、Tissue plasminogen activator（tPA）等。
缺点
不同药物的副作用和注意事项各不相同，需注意用药安全 。
03
房颤抗凝治疗的临床应用
适应症与禁忌症
适应症
适用于有血栓栓塞风险的房颤患者， 如年龄较大、心脏结构异常、高血压 等 全、胃肠道溃疡等患者应慎用或禁用 抗凝药物。
初始剂量与维持剂量
初始剂量
根据患者的具体情况和医生的建议，选择适当的抗凝药物和剂量。
个体化抗凝治疗的方法
目前正在探索通过基因检测、血液标志物检测等方法来制定个体化的抗凝治疗方案。这些方法可以帮助医生更好 地了解患者的病情，从而制定更加精准的治疗方案。
抗凝治疗与其他治疗的联合应用
联合治疗的优势
为了提高房颤患者的治疗效果，目前正 在探索将抗凝治疗与其他治疗方法（如 射频消融、左心耳封堵等）联合应用。 联合治疗可以发挥不同治疗方法之间的 协同作用，从而提高治疗效果。
VS
联合治疗的挑战
虽然联合治疗具有很多优势，但也存在一 些挑战，如药物之间的相互作用、治疗的 复杂性增加等。因此，在联合治疗的过程 中需要充分考虑患者的病情和身体状况， 制定合适的治疗方案。
THANKS
感谢观看
房颤患者抗凝治疗ppt课件
2）抗栓药物选择:
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮抗剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级
与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
③华法林抗凝作用监测
a．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2．0～3．0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2．0的抗凝 治疗。对照研究提示INR<2．0时房颤并发卒中的危险明显增加。
b.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝作用；建 议中国人的初始剂量为1～3 mg可在2～4周达到目标范围。如果 需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素 与华法林重叠应用5 d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给 予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2 d以上时， 停用普通肝素或低分子肝素。
INR异常和(或)出血时的处理
2.新型口服抗凝药
一） NOAC与华法林对比
二）药物代谢动力学特点
NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患 者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变 化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P一糖 蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1）
《房颤抗凝治疗》PPT课件
11.11.2020
.
6
回答
房颤对患者的主要危害? 房颤抗凝重要性? 多中心临床试验带来的启示? 如何应用华法林? 阿斯匹林的作用如何? 我国房颤抗凝现状?
11.11.2020
.
7
房颤与缺血性脑卒中的关系
房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9% , 不
• 对照组：
n=211
不可接受抗凝治疗组：
• 阿斯匹林（325mg/d）：n=346
11.11.2020
• 对照组：
.
n=357
14
SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)
结果： （1）华法林使血栓栓塞事件降低67％
（ 2.3％ vs 7.4％， p=0.01） （2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42％
安慰剂组为4.6％ 注：此研究提前终止
11.11.2020
.
16
BAATAF ( Boston Area Antlation Study )
入选：n=420 时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2年。 分组：随机分为华法林和安慰剂组
11.11.2020
.
17
BAATAF结果
华法林使脑卒中的发生率降低86％ （0.41％ vs 2.98％，p=0.0022） 华法林组总死亡率低于对照组 阵发性房颤和持续性房颤脑卒中的发生率无差别 房颤持续时间>1年和<1年的脑卒中发生率亦无差别 严重出血并发症两组无差别
11.11.2020
（3.6％ vs 6.3％，p=0.02） （3）主要出血并发症的发生率在各组间均<1％
房颤抗凝治疗(0001)PPT课件
HAS-BLED出血风险积分
非瓣膜性AF患者在给予抗 凝治疗前应进行出血风险 评估 推荐采用该评分评估出 血风险，>=3时提示高风 险，开始抗凝或抗栓治 疗后需谨慎随访并定期 复查 该评分的目的并不是让出血 高危患者不接受抗凝治疗， 而是及时寻找可纠正的出血 风险因素
应当处理可纠正的出血风 险因素，如血压、INR波 动、药物、饮酒等
• 抑制维生素K依赖凝血因子合成：二代、三代头孢菌素、甲状腺素 • 干扰血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高剂量青霉素 • 中草药（丹参、龟苓膏）
• 富含维生素K的食物减弱本品抗凝作用
• 绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等
与华法林相互作用的食物和药 物
15
INR增高或发生出血性并发症的处理
谢 谢
华法林使用注意
华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
开始治疗给予2.5mg/d，使INR2.0-3.0 前2周每2-3天监测一次INR 后2周每3-4天监测一次INR 连续2-3次INR稳定在2-3之间可过渡到每月监测一 次INR
华法林禁忌
中国房颤卒中预防的观念亟待加强 提高医生和患者的认知非常重要
房颤抗凝治疗目前共识
• 上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、 SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对 危险降低68％
• 确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目 前大多指南推荐的口服抗凝药物 • 阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血 或脑出血的风险和口服抗凝剂（ OAC ）相比无明显差异 • 抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC 治疗的患者
房颤的抗凝治疗PPT课件
只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制 后才能发挥充分的抗凝作用，因此，华法林的最 大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后 其抗凝作用才完全消失。
迄今已有多项随机化临床研究论证华法林在房颤 患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显 示在密切监测INR的情况下，为中高危房颤患者 长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血 性卒中的风险，应用华法林治疗过程中中断用药 或抗凝强度不足可显著增高发生卒中风险。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/25
可编辑
服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物 同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类 药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服 用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征 患者或近期置入支架的患者。
可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕 吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。 最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法 林的剂量需求也会降低。
房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗 凝治疗原则
合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞 事件有效措施，但与此同时亦增加出血性 并发症的风险。因此，在确定患者是否适 于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比， 只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出 血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。
欧洲房颤卒中危险分层-CHA2DS2VASc评
但肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有致 凝作用，但多数情况抗凝作用占优势。
药代动力学
半衰期36-42h，在血浆中与白蛋白结合。 口服90分钟达高峰，生物利用度100%。
代谢：主要经肝脏P450代谢，只有<2%以 原型排到尿中，肾功能不全的病人无需调 整剂量。
卒中合并房颤抗凝治疗策略ppt课件
STAF≥5分，诊断Aቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的敏感性为89%，特异性为88%。
LADS≥4分，诊断AF的敏感性为85.5%，特异性为53.1%。
二级预防
二级预防
现状
华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率 显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在 房颤患者中不超过10％。导致华法林在临床中治疗率较低 的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食 物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是 临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝 作用的重要性认识不足。 而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准 化比率（INR），或 INR 保持在无效的低水平（1.3-1.5） 。
说明
"高血压"系指收缩压>160 mm Hg； "肾功能异常"系指长期透析或肾移植或血清肌酐 ≥200μ mol/L 者； "肝功能异常"指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝 功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限 的 2 倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高 于正常上限的 3 倍等）； "药物"是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎 药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。
影响药效的因素——药物的相互影响（一）
• 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清 除影响药效学。 • 催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华 法林代谢。 • 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。 • 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶 唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林 异构体的代谢尤为重要）。 • 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢 清除，适当延长PT。 • 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。
房颤抗凝治疗PPT精选课件
份血浆，使用不同的试剂测得的PT不同，无法比较 国际标准化比值 （INR：2.0-3.0） 标准化的PT INR=PTR×ISI，ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促
凝活性（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比21值
华法林治疗窗狭窄
几率比（95%CI）
1.7
2.0（1.6-2.4）
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
19
华法林作用机制
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
20
华法林PT-INR检测
凝血酶原时间（PT） PT的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活
外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。 每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一
心房颤动的抗凝治疗
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 19912
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
Wolf et al. Stroke 19391
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
利伐沙班
-60
阿哌沙班
17
华法林的历史
1941年--双香豆素正式作为药 物使用，主要为灭鼠药
1948年--双香豆素类似物华法 林获得生产专利
1951年--因使用Vit K治愈华法 林中毒患者，开启华法林抗凝 治疗研究
1955年--华法林第一次在心脏 病的患者中使用
18
华法林作用机制
13
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估 CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40%（1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
凝活性（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比21值
华法林治疗窗狭窄
几率比（95%CI）
1.7
2.0（1.6-2.4）
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
19
华法林作用机制
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化
20
华法林PT-INR检测
凝血酶原时间（PT） PT的测定是在血浆中加入外源性的凝血活酶，在体外激活
外源性凝血系统，计算血浆发生凝固的时间。 每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一
心房颤动的抗凝治疗
1
背景知识
房颤是卒中的独立危险因素
Risk ratio 3.4
2.4
4.3
4.8
Wolf et al. 19912
背景知识
房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增
Framingham 心脏病研究 (N=5,070)
Wolf et al. Stroke 19391
背景知识
年卒中率与房颤类型无关
利伐沙班
-60
阿哌沙班
17
华法林的历史
1941年--双香豆素正式作为药 物使用，主要为灭鼠药
1948年--双香豆素类似物华法 林获得生产专利
1951年--因使用Vit K治愈华法 林中毒患者，开启华法林抗凝 治疗研究
1955年--华法林第一次在心脏 病的患者中使用
18
华法林作用机制
13
背景知识
患者卒中或体循环栓塞风险评估 CHADS2评分 • 慢性心衰或左室功能不全EF < 40%（1分） • 高血压（1分） • 年龄≥75岁（1分） • 糖尿病（1分） • 脑卒中/TIA/体循环栓塞（2分）
(推荐课件)房颤的抗凝治疗PPT学习幻灯片
ACTIVE I
厄贝沙坦或安慰剂
(n=9024)
.
部分析因设计
10
ACTIVE A结果：主要终点
卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管死亡
累积危险比
0.4
HR=0.89
0.3
P=0.014
0.2
安慰剂+阿司匹林
0.1
氯吡格雷+阿司匹林
0.0
estigators. N Engl J Med 2009;360:20.66-78
4
年
11
ACTIVE A结果：卒中
0.15 0.10
HR=0.72 P=0.00002
安慰剂+阿斯匹林
累积危险比
0.05
氯吡格雷+阿斯匹林
0.0
0
1
2
3
The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:206.6-78
4
年
12
卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死和心血管 死亡
有记录的 AF + 1 危险因素: 年龄 75, 高血压, 既往卒中/TIA, LVEF<45,
PAD, 年龄55-74 + CAD或糖尿病
有OAC的禁忌症 或不愿使用
ACTIVE W
氯吡格雷+ASA 或 OAC (n=6507)
ACTIVE A
氯吡格雷+ASA 或 ASA (n=7554)
无ACTIVE I的排除标准
肝素
调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶
原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR
维持在2.0~3.0
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
13
缺血性脑卒中与机械取栓
14
Merci系统
机 械
Penumbra系统
取
栓
Trevo系统
的
方
Solitaire系统
法
15
Solitaire系统
• Solitaire属于激光雕刻、自膨式、可回收、 可解脱镍钛支架，
• 具有可塑性好、操控性好、径向支撑力高、 输送能力强等特点，
• 不解脱时用于颅内外血管的取栓，解脱时 用于血管狭窄部位的重塑。
➢出血机率最低，但对于肝脏或其他组织的 毒性仍不确定，价格昂贵。
30
抗凝剂可选择： ➢1华法林 ( Ⅰ级推荐， A 级证据) ➢2新型口服抗凝剂 ( NOAC0s) —— 达比 加群、利伐沙班或阿哌沙班(Ⅰ级推荐， B 级证据) 。
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房 颤筛查中国专家共识简介
31
伴 AF 的缺血性卒中 /TIA 患者口服华法林 过程中， 应定期监测 INR 并调整其剂量， INR靶目标值为 2. 0 ～ 3. 0 ( Ⅰ级推荐， A 级证据)
➢易致出血，发生下肢深静脉血栓时的常用 药
28
华法林
• 维生素Ｋ拮抗剂 ➢体内的凝血因子发挥活性前需要在肝脏进
行羧基化后，维生素Ｋ是羧基化的重要因 素。华法林通过抑制维生素Ｋ，阻断维生 素Ｋ活化再生，从而发挥抗凝的作用
➢发生出血机率明显小于低分子肝素
29
利伐沙班
➢其作用机制是通过直接抑制凝血因子Ｘａ 从而起到抗凝血作用。
22
• 伴 AF 的缺血性卒中/TIA 患者， 推荐长期 口服抗凝剂治疗 ( Ⅰ级推荐， A级证据)
凝血药物是治疗和预防血栓栓塞性 疾病的重要药物！
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房颤 筛查中国专家共识简介
23
人体内凝血的生理学机制
24
凝血级联的主要步骤
凝血酶原酶复合物
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原
• 2心功能下降 -由于失去心房辅助泵的功能
• 3心律失常心肌病 -长期的快速心室反应所致
• 4合并预激综合征时可发生室颤 -快速心房激动通过房室旁路下传心室导致室颤
9
10
房颤与脑卒中的关系
• 房颤动患者临床上最常见的并发症是血栓栓塞， 其中缺血性脑卒中（AIS）后果最严重、所占比例 最大。
• 房颤合并瓣膜性心脏病，AIS的风险高出正常人 17倍；房颤合并非瓣膜性心脏病，AIS的风险高 出正常人6倍。
18
机械取栓的优势
2.提高血管再通率 ➢AIS静脉溶栓的再通率为46．2％，经动脉接触 溶栓的再通率为66％。
➢Solitaire支架取栓的再通率为85％～91％
➢国人AIS常伴局部血管狭窄,利用Solitaire支架取 栓可解脱支架重塑血管。
19
机械取栓的优势
3.降低脑出血转化的发生率： ➢尿激酶溶栓可达到32％，rt-PA溶栓可达到28％ ➢Solitaire支架取栓的颅内出血发生率为6％-10 ％（大部分是由于操作粗暴所致，少部分是因缺 血时间过长或过度再灌注损伤所致）
纤维蛋白
25
内源性途径
异物
外源性途径 组织损伤
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ Ⅸ
Ⅷ因子复
合物
Ⅺa Ⅸa Ca2+ Ⅷa PL
Ⅲ Ca2+ Ⅶ a PL
Ⅹ
Ⅹa Ca2+
Ⅹ
凝血酶原酶 复合物
Va PL
ⅫⅠ
Ⅱ
Ⅱa
ⅫⅠa
Ⅰ
纤维蛋白 单体
纤维蛋白 多聚26体
常用抗凝药
低分子 肝素
华法林
利伐沙 班
27
低分子肝素
➢机制是通过抗凝血酶Ⅲ活性，抗凝血酶Ⅲ 通过抑制活化凝血因子的活性，发挥抗凝 血作用
房颤脑卒中术后的抗凝 治疗护理
1
房颤，21世纪心血管流行病
2
房颤的发生率
• 全球范围内房颤总患病率约为1％
• 发病率高：60岁以上发病率3-10%，女性多于男 性
• 房颤导致急性脑卒中（AIS）的年发生率 为 0.55%-20.0%，发生率的总体趋势随年龄增大而 增高，>80岁AIS发生率高达20％。
16
Solitaire系统
• 2014-2015年 ESCAPE、EXTEND-IA、 SWIFTPRIME及MR CLEAN 4项国际大样本多中 心随机对照研究均显示，与药物溶栓相比， Solitaire支架取栓治疗时间窗长(前循环为6～8 h)、 血管再通率高(85％-91％)，能显著改善颅内外大 血管闭塞所致AIS患者的临床预后、降低病死率。
• 2015年国际卒中大会着重肯定了Solitaire支架取 栓在AIS治疗中的作用，并将其写入AIS治疗指南
17
机械取栓的优势
1.延长治疗时间窗 ➢药物溶栓主要指重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)的时间窗为3-4.5h
➢《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》 推荐机械取栓用于治疗AIS，其中前循环大血管闭 塞推荐治疗时间为发病6 h内，后循环则可延长至 24 h
• 在高龄老年80-90岁人群中，房颤导致AIS比率高 达24%
• 房颤相关的AIS有着更高的死亡率和致残率!!!
11
无症状房颤增加卒中风险
Assert研究
NEJM 2012;36;120
12
房颤患者的左心房血液呈液淤滞状态，容易形成血栓，而如果心房处的血栓脱落，
就可以引起脑动脉栓塞，从而并发脑卒中
20
机械取栓的优势
4.缩短治疗操作时间 ➢静脉溶栓和经动脉接触溶栓均要限速给药，一般 持续注药时间>1 h，且最终获得血管再通的时间 不确定
➢Solitaire支架装置操作简单、血管通过性好,到 位后能实现闭塞血管即刻开通(一般从穿刺到吗？
3
房颤住院率显著增长
1993-2007澳大利亚住院患者数据库
4
房颤发病率随年龄增加而增长
5
6
7
房颤时的典型心电图表现
通常以V1导联最明显； 房颤波的频率为350-600次/分； 心室律间隔绝对不规则，QRS波一般不增宽
8
房颤的危害性
• 1血栓栓塞性疾病 -NVAF患者脑梗塞率达5%，且与年龄相关 -瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房 颤筛查中国专家共识简介
32
33
INR靶目标值为 2. 0 ～ 3. 0
34
➢对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使 用者， 推荐使用抗血小板治疗 ( Ⅰ级推荐， A 级证据) 。
➢氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿 司匹林， 但增加大出血风险， 有一定的净 效益 ( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。
缺血性脑卒中与机械取栓
14
Merci系统
机 械
Penumbra系统
取
栓
Trevo系统
的
方
Solitaire系统
法
15
Solitaire系统
• Solitaire属于激光雕刻、自膨式、可回收、 可解脱镍钛支架，
• 具有可塑性好、操控性好、径向支撑力高、 输送能力强等特点，
• 不解脱时用于颅内外血管的取栓，解脱时 用于血管狭窄部位的重塑。
➢出血机率最低，但对于肝脏或其他组织的 毒性仍不确定，价格昂贵。
30
抗凝剂可选择： ➢1华法林 ( Ⅰ级推荐， A 级证据) ➢2新型口服抗凝剂 ( NOAC0s) —— 达比 加群、利伐沙班或阿哌沙班(Ⅰ级推荐， B 级证据) 。
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房 颤筛查中国专家共识简介
31
伴 AF 的缺血性卒中 /TIA 患者口服华法林 过程中， 应定期监测 INR 并调整其剂量， INR靶目标值为 2. 0 ～ 3. 0 ( Ⅰ级推荐， A 级证据)
➢易致出血，发生下肢深静脉血栓时的常用 药
28
华法林
• 维生素Ｋ拮抗剂 ➢体内的凝血因子发挥活性前需要在肝脏进
行羧基化后，维生素Ｋ是羧基化的重要因 素。华法林通过抑制维生素Ｋ，阻断维生 素Ｋ活化再生，从而发挥抗凝的作用
➢发生出血机率明显小于低分子肝素
29
利伐沙班
➢其作用机制是通过直接抑制凝血因子Ｘａ 从而起到抗凝血作用。
22
• 伴 AF 的缺血性卒中/TIA 患者， 推荐长期 口服抗凝剂治疗 ( Ⅰ级推荐， A级证据)
凝血药物是治疗和预防血栓栓塞性 疾病的重要药物！
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房颤 筛查中国专家共识简介
23
人体内凝血的生理学机制
24
凝血级联的主要步骤
凝血酶原酶复合物
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原
• 2心功能下降 -由于失去心房辅助泵的功能
• 3心律失常心肌病 -长期的快速心室反应所致
• 4合并预激综合征时可发生室颤 -快速心房激动通过房室旁路下传心室导致室颤
9
10
房颤与脑卒中的关系
• 房颤动患者临床上最常见的并发症是血栓栓塞， 其中缺血性脑卒中（AIS）后果最严重、所占比例 最大。
• 房颤合并瓣膜性心脏病，AIS的风险高出正常人 17倍；房颤合并非瓣膜性心脏病，AIS的风险高 出正常人6倍。
18
机械取栓的优势
2.提高血管再通率 ➢AIS静脉溶栓的再通率为46．2％，经动脉接触 溶栓的再通率为66％。
➢Solitaire支架取栓的再通率为85％～91％
➢国人AIS常伴局部血管狭窄,利用Solitaire支架取 栓可解脱支架重塑血管。
19
机械取栓的优势
3.降低脑出血转化的发生率： ➢尿激酶溶栓可达到32％，rt-PA溶栓可达到28％ ➢Solitaire支架取栓的颅内出血发生率为6％-10 ％（大部分是由于操作粗暴所致，少部分是因缺 血时间过长或过度再灌注损伤所致）
纤维蛋白
25
内源性途径
异物
外源性途径 组织损伤
Ⅻ
Ⅻa
Ⅺ Ⅸ
Ⅷ因子复
合物
Ⅺa Ⅸa Ca2+ Ⅷa PL
Ⅲ Ca2+ Ⅶ a PL
Ⅹ
Ⅹa Ca2+
Ⅹ
凝血酶原酶 复合物
Va PL
ⅫⅠ
Ⅱ
Ⅱa
ⅫⅠa
Ⅰ
纤维蛋白 单体
纤维蛋白 多聚26体
常用抗凝药
低分子 肝素
华法林
利伐沙 班
27
低分子肝素
➢机制是通过抗凝血酶Ⅲ活性，抗凝血酶Ⅲ 通过抑制活化凝血因子的活性，发挥抗凝 血作用
房颤脑卒中术后的抗凝 治疗护理
1
房颤，21世纪心血管流行病
2
房颤的发生率
• 全球范围内房颤总患病率约为1％
• 发病率高：60岁以上发病率3-10%，女性多于男 性
• 房颤导致急性脑卒中（AIS）的年发生率 为 0.55%-20.0%，发生率的总体趋势随年龄增大而 增高，>80岁AIS发生率高达20％。
16
Solitaire系统
• 2014-2015年 ESCAPE、EXTEND-IA、 SWIFTPRIME及MR CLEAN 4项国际大样本多中 心随机对照研究均显示，与药物溶栓相比， Solitaire支架取栓治疗时间窗长(前循环为6～8 h)、 血管再通率高(85％-91％)，能显著改善颅内外大 血管闭塞所致AIS患者的临床预后、降低病死率。
• 2015年国际卒中大会着重肯定了Solitaire支架取 栓在AIS治疗中的作用，并将其写入AIS治疗指南
17
机械取栓的优势
1.延长治疗时间窗 ➢药物溶栓主要指重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)的时间窗为3-4.5h
➢《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》 推荐机械取栓用于治疗AIS，其中前循环大血管闭 塞推荐治疗时间为发病6 h内，后循环则可延长至 24 h
• 在高龄老年80-90岁人群中，房颤导致AIS比率高 达24%
• 房颤相关的AIS有着更高的死亡率和致残率!!!
11
无症状房颤增加卒中风险
Assert研究
NEJM 2012;36;120
12
房颤患者的左心房血液呈液淤滞状态，容易形成血栓，而如果心房处的血栓脱落，
就可以引起脑动脉栓塞，从而并发脑卒中
20
机械取栓的优势
4.缩短治疗操作时间 ➢静脉溶栓和经动脉接触溶栓均要限速给药，一般 持续注药时间>1 h，且最终获得血管再通的时间 不确定
➢Solitaire支架装置操作简单、血管通过性好,到 位后能实现闭塞血管即刻开通(一般从穿刺到吗？
3
房颤住院率显著增长
1993-2007澳大利亚住院患者数据库
4
房颤发病率随年龄增加而增长
5
6
7
房颤时的典型心电图表现
通常以V1导联最明显； 房颤波的频率为350-600次/分； 心室律间隔绝对不规则，QRS波一般不增宽
8
房颤的危害性
• 1血栓栓塞性疾病 -NVAF患者脑梗塞率达5%，且与年龄相关 -瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高
——缺血性卒中 /TIA 患者合并房 颤筛查中国专家共识简介
32
33
INR靶目标值为 2. 0 ～ 3. 0
34
➢对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使 用者， 推荐使用抗血小板治疗 ( Ⅰ级推荐， A 级证据) 。
➢氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿 司匹林， 但增加大出血风险， 有一定的净 效益 ( Ⅱ级推荐， B 级证据) 。