急性房颤处理4 大原则
房颤急救流程
房颤急救流程房颤急救流程是指在发生房颤急性病情时，医务人员需要按照一定的流程进行救治。
下面是房颤急救流程的标准格式文本：一、患者评估和初步处理1. 紧急呼叫：立即拨打急救电话，通知医务人员。
2. 环境安全：确保患者和救援人员的安全。
3. 意识评估：检查患者的意识状态，判断是否有意识丧失。
4. 呼吸评估：观察患者的呼吸情况，判断是否需要进行人工呼吸。
5. 血压测量：测量患者的血压，以评估患者的病情严重程度。
6. 心电图监测：进行心电图监测，确定患者是否处于房颤状态。
二、药物治疗1. 心律转复药物：根据患者的病情和医生的判断，使用适当的药物尝试将心律转复至正常。
2. 心率控制药物：如果心律转复失败或患者病情较为稳定，可以使用心率控制药物来控制心率。
3. 抗凝治疗：对于房颤患者，特别是有血栓形成风险的患者，需要进行抗凝治疗以预防血栓栓塞的发生。
三、电击复律1. 电击复律适应症：根据患者的具体情况，确定是否适合进行电击复律。
2. 麻醉和镇痛：给予患者适当的麻醉和镇痛药物，以减轻疼痛和不适感。
3. 电击能量选择：根据患者的年龄、体重和心律失常的持续时间等因素，选择合适的电击能量。
4. 电击操作：确保患者的胸部干燥，正确放置电极贴片，按照指定的电击序列进行电击操作。
5. 复律后处理：监测患者的心率和心律，观察患者的病情变化，及时处理可能出现的并发症。
四、进一步处理1. 诱发因素处理：对于引起房颤的诱发因素，如甲状腺功能亢进、电解质紊乱等，进行相应的处理和调节。
2. 低血压处理：对于房颤引起的低血压，采取适当的措施来提高患者的血压，如静脉输液等。
3. 呼吸支持：对于有呼吸困难的患者，给予适当的呼吸支持，如氧气供应或人工呼吸。
4. 心血管支持：对于心功能不全的患者，给予适当的心血管支持，如利尿剂、血管扩张剂等。
5. 并发症处理：及时处理可能出现的并发症，如心力衰竭、心肌梗死等。
五、转运和后续处理1. 转运准备：为患者做好转运准备工作，包括监测患者的生命体征、固定静脉通路等。
急性心房颤动中国急诊管理指南
急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）心房颤动是人群发病率最高的一类心律失常。
房颤不仅可引起心悸、胸闷不适等症状，影响生活质量，还可损害或恶化心功能，影响心排血量，导致或加重组织器官的灌注不足，引发脑卒中等血栓栓塞并发症，增加猝死风险。
急性房颤是急诊最常见问题之一，包括两方面含义，其一是指阵发性房颤发作期、持续性或永久性房颤发生快速心室率和（或）症状明显加重期，或是伴有血流动力学不稳定的房颤；其二是指因各种急重症在急诊或住院期间发生的或首次发现的房颤，此类急性房颤可能代表了之前未被识别的房颤，或是在急性触发条件下新发的房颤。
急性房颤与患者住院时间更长、病死率更高以及房颤复发率更高相关，处理是否及时恰当，直接关乎患者预后。
中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合中华医学会急诊医学分会、国家老年医学中心等组织相关专家反复讨论，结合中国急诊临床实践，在充分遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的基础上，制定了具有中国特色的急性房颤急诊管理指南。
2.1 诊断推荐意见1：心电图是诊断、监测房颤的主要工具（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.1 初始血流动力学评估推荐意见2：急性房颤应首先重点评估患者的血流动力学与器官功能状态，必要时给予相应支持治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.2.1 病因或诱因评估推荐意见3：识别与评估急性房颤的病因或诱因是管理房颤的重要内容（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.2.2 症状严重程度评估推荐意见4：房颤相关症状的欧洲心律学会（EHRA）分级是选择治疗策略、评价治疗效果的重要依据（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.2.3 血栓栓塞和出血风险评估推荐意见5：①非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险评估首选CHA2DS2-VASc-60评分（推荐级别Ⅰ，证据级别A）②房颤患者启动抗凝治疗时，需要评估出血风险（推荐级别Ⅰ，证据级别A）③HAS-BLED评分对出血风险的预测价值较好（推荐级别Ⅱa，证据级别B）④房颤患者的血栓栓塞与抗凝出血风险具有许多相同的危险因素，平衡二者间的获益/风险比十分重要（推荐级别Ⅰ，证据级别C）3.1 心室率控制推荐意见6：①不论何种类型房颤，心室率控制是急性房颤治疗中稳定血流动力学状态与改善症状的基础（推荐级别Ⅰ，证据级别C）②房颤伴快速心室率且症状明显，首选静脉给药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③左心室射血分数（LVEF）≥40%的急性房颤，β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）作为控制心室率的首选药物（推荐级别Ⅰ，证据级别B）④LVEF＜40%的急性房颤，可使用洋地黄类药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）⑤单一药物治疗无法达到心室率控制目标时，可联合药物治疗（推荐级别Ⅱa，证据级别B）⑥除非特定临床情况，宽松的心率控制可作为急性房颤相对稳定后心室率控制的目标（推荐级别Ⅱa，证据级别B）3.2.1 血流动力学不稳定的房颤推荐意见7：①未知潜在原因、血流动力学不稳定的房颤，宜紧急同步电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）②预激综合征合并快速心室率的房颤，宜直接电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③对于可逆或明确的继发病（诱）因导致的急性房颤，应针对原发疾病或诱因治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别C）④在紧急复律前或复律后需全面评估血栓栓塞风险，决定抗凝治疗策略（推荐级别Ⅰ，证据级别C）3.2.2 血流动力学稳定的房颤推荐意见8：①合并心血管危险因素的早期房颤或合并心力衰竭（HF）的房颤，应实施早期节律控制以改善预后（推荐级别Ⅰ，证据级别B）②血流动力学稳定急性房颤的复律可采用同步电复律和药物复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③电复律前可考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高成功率（推荐级别Ⅱa，证据级别B）3.3 抗凝治疗推荐意见9：①急性房颤CHA2DS2-VASc-60评分血栓栓塞风险高或拟复律的患者，均应接受抗凝药物治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）②对于新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素，直至经过充分评估并开始抗凝治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥48 h，在复律前应充分抗凝3周，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复；复律后，所有患者抗凝治疗4周（推荐级别Ⅰ，证据级别B）④对于适合口服抗凝药的非瓣膜性房颤（NVAF）患者，推荐使用直接口服抗凝药（NOAC）（推荐级别Ⅰ，证据级别A）3.4 可逆性病因或诱因的处理推荐意见10：积极处理可逆性病因或诱因是管理急性房颤必要和综合的措施（推荐级别Ⅰ，证据级别C）3.5 综合管理推荐意见11：优化的临床路径管理可显著降低房颤患者的全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等不良事件风险，也可降低相关的医疗费用（推荐级别Ⅰ，证据级别A）4.1 合并心力衰竭（HF）推荐意见12：①静脉洋地黄类药物用于急性心力衰竭（AHF）伴快速心室率房颤的一线治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）②对左心功能明显降低的急性房颤患者，可静脉使用胺碘酮控制心室率（推荐级别Ⅱb，证据级别B）③对房颤合并心力衰竭（HF）、血流动力学不稳定者，宜紧急同步直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）④药物复律首选胺碘酮（推荐级别Ⅰ，证据级别B）⑤在优化药物治疗的基础上，可考虑导管消融（推荐级别Ⅱa，证据级别B）⑥房颤合并HF时，常规使用抗凝药物（推荐级别Ⅰ，证据级别A）⑦非瓣膜性房颤（NVAF）合并HF患者的抗凝治疗时，直接口服抗凝药（NOAC）优于华法林（推荐级别Ⅰ，证据级别A）4.2 合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）推荐意见13：①治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD急性发作合并房颤的首要治疗措施（推荐级别Ⅰ，证据级别C）②COPD患者的房颤心室率控制首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDCC）（推荐级别Ⅰ，证据级别C）③COPD合并房颤的节律控制效果较差，新诊断的房颤伴血流动力学不稳定者可直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）4.3 合并急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗推荐意见14：①无禁忌情况下，合并ACS的房颤患者使用直接二联[口服抗凝药（NOAC）+一种P2Y12拮抗剂（优先氯吡格雷）]抗栓治疗，较标准三联（口服抗凝药+阿司匹林+一种P2Y12拮抗剂）方案可显著降低出血风险而不增加缺血事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）②对于ACS行经皮冠状动脉介入（PCI）的房颤患者，若出血风险高于血栓风险，建议三联方案≤1周；若血栓风险高于出血风险，建议三联方案持续至PCI术后1个月。
心房颤动急性发作的处理
㊃专题㊃通信作者:刘红彬,E m a i l :133********@126.c o m心房颤动急性发作的处理刘红彬1,王晓燕1,张志刚2,籍振国1(1.河北医科大学附属石家庄市第三医院心内科,河北石家庄050011;2.石家庄市建北社区卫生服务中心,河北石家庄050011) 摘 要:心房颤动(房颤)的急性发作是指房颤发作时间ɤ48小时㊁患者症状明显或血流动力学不稳定,以快速的心室率为特点,易导致心力衰竭㊁卒中㊁猝死等危险,因此需要紧急处理㊂房颤急性期的处理要根据伴随的原发疾病及诱因㊁血流动力学是否稳定以及房颤的持续时间制定个体化的治疗方案㊂关键词:心房颤动;血流动力学;治疗方案中图分类号:R 541.75 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)01-0022-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.01.006T r e a t m e n t o f a c u t e a t r i a l f i b r i l l a t i o nL i uH o n g b i n 1,W a n g X i a o y a n 1,Z h a n g Z h i g a n g 2,J i Z h e n gu o 11.D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f S h i j i a z h u a n g ,S h i j i a z h u a n g 050011,C h i n a ;2.J i a n b e iC o mm u n i t y H e a l t hC e n t e r o f S h i j i a z h u a n g ,S h i j i a z h u a n g 050011,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L i u H o n gb i n ,E m a i l :133********@126.c o m A B S T R A C T :A c u t e a t r i a l f i b r i l l a t i o ndef i n e s t h e p a t i e n t sw i t h a t r i a l f i b r i l l a t i o nw h i c h c o n t i n u e l e s s t h a n 48h o u r s,a n d t h e p a t i e n t s p r e s e n t o b v i o u s s y m p t o mo rh e m o d y n a m i c i n s t a b i l i t y .T h e f e a t u r eo f a c u t ea t r i a l f i b r i l l a t i o n i s r a p i d v e n t r i c u l a r r a t e ,w h i c hm a y r e s u l t i nd a n g e r o u s c o m pl i c a t i o n s s u c ha sh e a r t f a i l u r e ,s t r o k e ,s u d d e nd e a t ha n ds oo n .T h e r e f o r e ,w e s h o u l d g i v eu r ge n t t r e a t m e n tf o r t h e p a t i e n t s .T h e t r e a t m e n t o f a c u t ea t r i a l f i b r i l l a t i o ns h o u l db a s eo n f a c t o r s o fo r ig i n a ld i s e a s e s ,i n d u c e m e n t ,h e m o d y n a mi cs t a b i l i t y o rn o ta n dt h ed u r a t i o no ff i b r i l l a t i o n ,w h i c ha r e h e l pf u l f o r i n d i v i d u a l i z e d t r e a t m e n t p l a n .K E Y W O R D S :a c u t e a t r i a l f i b r i l l a t i o n ;h e m o d yn a m i c ;t r e a t m e n t p l an 刘红彬,主任医师,医学硕士,河北省医学会起搏及电生理分会委员㊂长期从事临床心律失常的诊治,擅长射频消融治疗快速型心律失常,起搏器治疗缓慢型心律失常等心律失常介入治疗㊂心房颤动(房颤)是急诊最常处理的心律失常,约占急诊就诊患者的3.3%~10%㊂急性房颤是指发作时间ɤ48小时㊁患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤㊂包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期两种情况㊂房颤的急性发作期因其快速心室率,不仅可以导致患者明显心悸不适症状,还可引起心力衰竭㊁卒中,甚至猝死,因此,应重视房颤急性期的处理㊂1 选择合理的治疗方案1.1 针对病因 分析病因或诱因,治疗房颤双管齐下㊂急性房颤可以是器质性心脏病所引起,常见的如急性心肌梗死㊁肥厚型心肌病㊁风湿性心脏病㊁高血压性心脏病㊁心力衰竭及各种心脏病的终末期等㊂急性房颤还也可见于非心脏性病因,如肺炎㊁败血症㊁肺栓塞㊁慢性阻塞性肺疾病(C O P D )急性加重期㊁电解质紊乱㊁甲状腺功能亢进症等急症㊂急性房颤与上述疾病的加重可以互为因果,所以除治疗急性房颤本身外,还要注意治疗原发疾病和纠正房颤的诱因㊂如急性左心衰竭时,快速的心室率加重心力衰竭,而心力衰竭又导致心室率的进一步的加速㊂所以,需抗心力衰竭及降低房颤心室率同步治疗,方能有效控制病情发展㊂再比如,缺氧时会引起房颤心室率的加速,应积极纠正缺氧,方能有效减慢心室率㊂对合并其他器质性心脏病(如高血压㊁心脏瓣膜病)的房颤患者因心室率过快而出现左心功能障碍,控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状,对于这类患者更应强调对房颤复律的治疗㊂1.2 血流动力学分析 观察血流动力学是否稳定,必要时紧急复律㊂房颤时心房收缩功能丧失,而快的心室率可以进一步减少左心室的充盈,导致血压下降,此时首先考虑电复律;如果血流动力学稳定,㊃22㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.可以选择药物复律或减慢心室率治疗㊂1.3房颤时间根据房颤持续时间,选择合理抗凝策略㊂众所周知,房颤(无论阵发性还是持续性)最严重的危害是血栓栓塞,尤其是卒中的发生,有很高的致死及致残率㊂霍本良等[1]对58例非瓣膜病房颤致脑梗死患者进行了临床及C T/M R I分析,结果表明非瓣膜病心房颤动致脑梗死多在活动状态起病,多为大面积脑梗死,易出现出血转化㊂当房颤持续时间超过48小时,则有可能形成心腔内血栓㊂研究表明98%的血栓栓塞发生在房颤转律后的10天[2],复律前经抗凝治疗可明显降低栓塞发生率,故应当高度重视急性房颤转复时血栓栓塞的风险,并给予必要的抗凝治疗㊂综上,急性房颤的处理应考虑到上述各因素,根据不同的病因和诱因㊁房颤的持续时间㊁血流动力学是否稳定等为患者选择合理的㊁个体化的治疗方案㊂2急性房颤的抗凝治疗2014美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会(AH A/A C C/H R S)房颤指南[3]推荐采用C HA2D S2-V A S c评分法评估卒中风险(I类推荐,证据级别B,以下简写为I B),指出凡是有过短暂性脑缺血发作或卒中的患者,或C H A2D S2-V A S cȡ2的患者,均应服用华法林(I A)或新型口服抗凝药物达比加群㊁利伐沙班㊁阿哌沙班(I B)㊂房颤持续时间<24小时的患者,因血栓栓塞风险较低,复律前可不予抗凝治疗;伴有血流动力学不稳定的急性房颤,如果房颤持续时间超过48小时或发作时间不详或持续时间虽<48小时,但有卒中㊁短暂性脑缺血发作(T I A)病史或C H A2D S2-V A S cȡ2的患者,给予急诊转复治疗时均首先要进行抗凝治疗,指南推荐在复律前后应立即静脉用肝素(使部分活化的凝血酶原时间高出1.5~2倍),也可选择低分子肝素或直接凝血酶抑制剂,然后给予必要的长期抗凝治疗(I C)[3]㊂如果急性房颤或房扑ȡ48小时或持续时间不确定,而血流动力学稳定,复律前应给予抗凝治疗3周(通常指I N R达标3周),并于复律后继续抗凝4周(I B)㊂除抗凝治疗外,最好于复律前行心脏超声检查,经胸心脏超声检查可以发现左心房和左心室的附壁血栓,但对于左心耳血栓不能辨别[4]㊂所以,尽可能地应用经食管超声来评价左心耳有无血栓,以求最大限度地规避血栓栓塞的风险㊂房颤复律后,仍要依据栓塞风险而决定是否需要长期的抗凝治疗(I C)㊂3急性房颤复律治疗研究证实新发房颤持续8小时后,50%可自行转律,持续8小时后未自行转律的房颤,选择复律治疗优于控制心室率的治疗,尤其对合并二尖瓣狭窄㊁严重心脏舒张功能障碍的新发房颤获益更大㊂转复窦性心律的方法有药物复律㊁电击复律以及药物和电击复律相结合㊂但复律前应重视血栓栓塞的预防㊂3.1药物复律药物复律成功率约在50%~80%㊂药物复律安全有效㊂所以,通常是转复急性房颤首选的治疗方法,并且在复律后,口服药物还可以预防房颤的复发,但药物复律需要的时间较长,并且有一定的药物不良反应,有些药物有较高的致心律失常风险(3%~5%)㊂所以,药物复律过程中需严密心电监护,及时发现严重的快速性或缓慢性心律失常㊂常用复律的药物㊁剂量以及不良反应见表1㊂表1急性房颤时常用的复律药物、剂量和不良反应药物用法不良反应胺碘酮5m g/k g静脉注射,50m g/h维持,同时口服0.23g/d肝酶异常升高,静脉炎,低血压,心室率减慢氟卡尼2m g/k g静脉注射>10m i n或200~300m g口服禁用于伴有器质性心脏病的房颤患者延长动作电位时间及Q T间期依布利特1m g静脉注射>10m i n,间隔10m i n,再次1m g静脉注射延长Q T间期导致尖端扭转性室速(T d P),可引起心室率的减慢普罗帕酮2m g/k g静脉注射>10m i n或600m g顿服禁用于伴器质性心脏病的患者,有致心律失常风险决奈达隆3m g/k g静脉注射>10m i n,第2次2m g/k g不适用于器质性心脏病伴心力衰竭Ⅲ~Ⅳ级的患者I c类药物禁用于房颤合并器质性心脏病的患者[4],房颤合并心脏收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室性期前收缩的风险[5],指南推荐对合并心力衰竭(心衰)的房颤患者,可选择胺碘酮或决奈达隆㊂循证医学证实,胺碘酮可适用于冠心病伴心律失常的患者,并可明显降低心肌梗死后的病死率[6],胺碘酮对急性房颤的复律治疗效果优于决奈达隆,但决奈达隆的不良反应相对更少[7]㊂由于决奈达隆增加合并心力衰竭的房颤患者的住院率[8],欧洲心脏病组织指出决奈达隆禁用于心功能Ⅲ或Ⅵ级的心㊃32㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.力衰竭患者㊂需要说明的是静脉注射β-受体阻滞剂的转复成功率是很低的,地高辛不具有终止房颤的作用㊂3.2 电复律治疗3.2.1 电复律适应证及复律前注意事项 对于伴有血流动力学障碍的急性房颤,同步直流电复律是首选的急诊处理方法;有些阵发性房颤,虽不伴有血流动力学障碍,但同时合并相关的临床症状或心室率不能很好地控制时,也可选择同步直流电复律治疗㊂同样的,电复律前也要考虑必要的抗凝治疗㊂3.2.2 电复律方法 电复律即刻成功率明显高于药物转复,为减轻患者痛苦,常在复律前首先给予静脉注射安定或咪哒唑仑(后者对呼吸的抑制作用较小),待患者处于睡眠状态时再行同步直流电复律㊂电极板前后位放置比前外侧放置常常更为有效㊂更多的证据表明双相波复律较单相波复律更有效,所需能量也较低㊂一般情况下双相波复律起始能量多为100J ,如果首次电转律不成功,可增加能量再次转律㊂也可以首次使用较高的能量以增加首次复律的成功率,并减少放电的次数,避免多次电复律的风险及减少患者的痛苦㊂单相波复律起始能量选择为200J ,其他同双相波电复律㊂复律前应用抗心律失常药物(如胺碘酮等),可以增加电复律的成功率㊂因为电复律可以引起起搏器的阈值升高,所以植入性起搏器或除颤器的患者需要电复律时,除颤电极板最好前后位放置,并且电极板至少与脉冲发生器之间有8c m 的距离;复律后最好对植入设备重新检测,以免发生意外㊂3.2.3 电复律联合药物治疗 研究表明对急性房颤患者,24小时内使用抗心律失常药物,只有51%的患者能够复律成功,而同步直流电复律有高达93%的成功率㊂同步直流电复律联合抗心律失常药物如氟卡尼㊁伊布利特㊁胺碘酮㊁索他洛尔及普罗帕酮等治疗,不仅能提高房颤转复的成功率㊁减少即刻复律后的复发,还可以提高患者的预后[4,9-13]㊂电复律治疗前,还可选用β-受体阻滞剂㊁地尔硫艹卓或维拉帕米等药物控制房颤的心室率[4]㊂急性房颤处理流程见图1㊂图1 急性房颤处理流程3.2.4 并发症 电复律前给予镇静药物,可能出现呼吸暂停或指脉氧下降以及血二氧化碳潴留,尤其见于老年人以及有心肺功能不全的患者㊂电复律过程中可能出现血栓栓塞事件以及复律即刻时的心脏骤停㊂因耦合剂应用不足而出现皮肤灼伤也是并发症之一㊂高龄㊁窦房结功能不全㊁伴有器质性心脏病是出现窦性停搏的高危因素㊂洋地黄中毒㊁低血钾或未使用同步直流电复律可能导致恶性心律失常(如室性期前收缩㊁心室颤动)㊂所以,电复律前后应进行严密的氧饱和度㊁呼吸以及心电监测㊂㊃42㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.4控制心室率快速心室率易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状㊂冯晓云[14]分析了41例急性心肌梗死合并不同心室率房颤患者的临床资料,结论表明房颤时心室率与不良预后呈明显正相关㊂血流动力学稳定的急性房颤首选控制心室率治疗㊂持续时间大于48小时的急性房颤优先选择控制心室率治疗[15]㊂急性房颤发作目标心室率应控制在80 ~100次/m i n,但R A C E前瞻性Ⅱ期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标(静息心率<110次/ m i n)与严格心室率控制目标(静息心率80~100次/ m i n)之间临床结果无明显差异,并且宽松的室率控制不良反应更小[16-17]㊂所以,新指南推荐,对于心功能正常的房颤患者,平静时心室率可以控制在<110次/m i n(Ⅱb B);运动时的心室率控制在生理水平即可(I C),不再推荐严格的心室率的控制㊂可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂或β阻滞剂以减慢急性房颤患者心室率(I B)㊂4.1非二氢吡啶类钙拮抗剂控制房颤心室率的一线药物,可首选地尔硫艹卓快速静脉注射0.25m g/k g, 15分钟后可以重复1次,然后以5~20m g/h的速度静脉滴注维持;达到目标心率后可改为口服㊂也可选择维拉帕米静脉注射,首次缓慢静脉注射5~10 m g,15分钟后可再给予5m g,继之以5m g/h的速度静脉滴注,总量不超过100m g/d㊂地尔硫艹卓或维拉帕米不仅降低房颤静息和运动时的心室率,还可提高患者生活质量和运动耐量,但不适于心力衰竭合并房颤的患者㊂4.2β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂也是控制房颤心室率的一线药物,对于快速房颤可选用艾司洛尔以0.5m g/k g的负荷量静脉注射,然后以0.05~0.2 m g/k g静脉滴注维持治疗㊂达到目标心室率后可改为口服如:比索洛尔㊁美托洛尔等㊂β-受体阻滞剂对静息和运动时的房颤心室率的控制优于地尔硫艹卓㊂一项M e t a分析研究结果表明:高选择性作用于心脏的β-受体阻滞剂对轻至中度的慢性阻塞性肺疾病(C O P D)的患者是可以应用的[18]㊂但β-受体阻滞剂仍应禁用于房颤合并急性左心衰竭㊁严重C O P D或哮喘持续状态的患者,以免导致病情加重[19]㊂4.3洋地黄控制房颤心室率的二线药物,主要用来控制静息时的房颤心室率,而对运动时的房颤心室率控制是相对无效的[20]㊂对于急性左心衰竭伴快心室率反应,优先选择地高辛控制心室率治疗[12]㊂4.4联合用药单一用药心室率不易控制时可选择β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗,但两药联合应用时应非常谨慎,因为有导致心动过缓及低血压的潜在风险㊂5急性房颤复律后的治疗急性房颤患者转复为窦性心律后更应该根据不同的临床情况进行个体化治疗㊂但首要的处理是根据C H A2D S2-V A S c评分来判定是否长期抗凝治疗㊂对阵发性房颤可首选经导管消融(I A),尤其是抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤,并应对手术风险和临床转归进行必要的评估(I C)㊂对于反复发作的阵发性房颤患者,如果选择药物维持窦性心律,指南推荐选用胺碘酮㊁多菲莱德㊁决奈达龙㊁氟卡尼㊁普罗帕酮㊁索他洛尔等抗心律失常药物(I A),但要注意药物的各种不良反应㊂对于首次发生的房颤,转复为窦性心律后,可暂不予抗心律失常药物预防其复发,但要密切随访㊂长程持续性房颤药物不能转复者仍可选择导管消融治疗以达到复律目的㊂参考文献:[1]霍本良,潘庆丽,李月娟.58例非瓣膜病心房颤动致脑梗死的临床㊁C T/M R I分析[J].临床荟萃,2015(10):70-73.[2] B e r g e r M,S c h w e i t z e rP.T i m i n g o ft h r o m b o e m b o l i ce v e n t sa f t e re l e c t r i c a l c a r d i o v e r s i o no fa t r i a l f ib r i l l a t i o no r f l u t t e r:ar e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s[J].A mJC a r d i o l,1998,82(12):1545-1547.[3]J a n u a r y C T,W a n nL S,A l p e r tJ S,e ta l.2014A H A/A C C/H R S G u i d e l i n ef o rt h e m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t h a t r i a lf i b r i l l a t i o n[J].J A C C,2014,3(22):1010-1016.[4] C a mm A J,K i r c h h o fP,L i p G Y,e ta l.G u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n t o f a t r i a lf i b r i l l a t i o n:t h e t a s k f o r c e f o r t h em a n a g e m e n to fa t r i a l f i b r i l l a t i o no ft h e E u r o p e a n S o c i e t y o fC a r d i o l o g y(E S C)[J].E u r o p a c e,2010,12(10):1360-1420.[5] K o w e y P R,V a n d e r L u g tJ T,L u d e r e rJ R.S a f e t y a n dr i s k/b e n e f i ta n a l y s i s o fi b u t i l i d e f o r ac u t e c o n v e r s i o n o f a t r i a lf i b r i l l a t i o n/f l u t t e r[J].A mJC a r d i o l,1996,78(8):46-52.[6] K u m a r A.I n t r a v e n o u s a m i o d a r o n e t h e r a p y f o r a t r i a lf i b r i l l a t i o na n df l u t t e ri nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s w i t hs e v e r e l yd e p r e s s e d l e f tv e n t r i c u l a rf u n c t i o n[J].S o u t h M e dJ,1996,89:779-785.[7] L eH e u z e y J Y,D eF e r r a r iGM,R a d z i k D,e ta l.A s h o r t-t e r m,r a n d o m i z e d,d o u b l e-b l i n d,p a r a l l e l-g r o u p s t u d y t oe v a l u a t e t h e ef f i c a c y a n d s a f e t y o f d r o n e d a r o n e v e r s u sa m i o d a r o n e i n p a t i e n t s w i t h p e r s i s t e n ta t r i a l f ib r i l l a t i o n:t h eD I O N Y S O S s t u d y[J].JC a r d i o v a s cE l e c t r o p h y s i o l,2010,21(6):597-605.[8] K o b e rL,T o r p-P e d e r s e n C,M c M u r r a y J J,e ta l.I n c r e a s e d㊃52㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. 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2_急诊房颤的处理策略-202104(1)
心室率控制适用绝大多数房颤患者
室率控制概要
所有AF患者 背景治疗
无或症状轻微患 者首选治疗
节律控制失败
• 宽松的室率控制 • 心率＜110BPM（12导链ECG）
药物复律者仅为51%-63%。
药物复律与电复律
药物转复
选择
血流动力学稳定首选
转复率
30%-83%
预防复发
有
镇静 观察时间 栓塞发生率
不需要
用药期间及用药后半个半衰期或根据药物作用 性质而定）
1%-2%
电转复
血流动力学不稳定首选 高 （90%） 无 需要 转复后，无其它异常3小时可离院 1%-2%
电复律注意事项
•维拉帕米
•地高辛
不同AADs的窦律维持疗效
最有效 较有效
无效
Heart 2010; 96: 333
•胺碘酮
•多菲利特 •氟卡尼 •普罗帕酮 •索他洛尔 •奎宁丁 •维拉帕米 •决奈达隆 •β受体阻滞剂
•地高辛
药物转复房颤
药物 率 • 维纳卡兰 (IV) • 胺碘酮 （口服） • 胺碘酮（IV） • 氟卡尼（口服） • 氟卡尼（IV） • 普鲁卡因酰胺（IV） • 普罗帕酮（口服） • 普罗帕酮（IV） • 索他洛尔（IV） • 安慰剂
急性房颤的处理策略
滨州市人民医院 心内二科 吴向军
房颤治疗总体策略
一．心室率控制－基本措施
○ 血流动力学稳定的房颤均应该控制心室率，减轻症状
二．节律控制－选择性措施
○ 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，以及一过性诱因所致房颤（诱因 已去除如缺血或甲功异常）
三．抗栓治疗－必要措施
○ 对所有合并栓塞危险因素的患者均应该进行抗栓治疗
急性心房颤动处理ppt课件
●不伴心衰、低血压或预激综合征者：beta受体阻滞 剂（美托洛尔、艾司洛尔），非二氢吡啶类钙离子 拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。
●合并心衰、低血压者：洋地黄类，注意电解质。
●合并ACS者：胺碘酮、 beta受体阻滞剂；不伴心衰 也可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；伴心衰可用洋 地黄类。
复律治疗
●适应症：伴有血液动力学障碍的房颤；血流动力学 稳定但症状不能耐受的初发或阵发性房颤（持续时 间<48h）,没有转复禁忌症者。 ●复律方法：电复律、药物复律。 ●复律前均应抗凝治疗，复律后继续抗凝（疗程）。 ●首次房颤原则上不主张长期抗心律失常药物治疗。
复律治疗
●未服用华法林，急性期用普通肝素或低分子肝素。
普通肝素：70U/kg静推，15U/kg.h维持，APTT 1.5-2.0倍； 或者5000U静推，1000U/h维持。 低分子肝素：1mg/kg sc q12h，依据年龄及肾功能调整。
●抗凝疗程
急性期抗凝治疗
心室率控制
●大多数血流动力学稳定者应心室率控制。
急性ห้องสมุดไป่ตู้房颤动处理
分类
定义
●急性心房颤动或房颤急性加重期：
（1）房颤伴快室率（HR超过150bpm）。 （2）房颤伴差异性传导。 （3）房颤伴长RR间期。
急性发作期治疗目的
●评估血栓栓塞风险，是否抗凝治疗。 ●维持血流动力学稳定。 ●减轻房颤所致的症状。
急性期抗凝治疗
●准备复律患者；合并体循环栓塞、PE、风心、机械 瓣置换术后。 ●非瓣膜性房颤：抗栓评分、出血评分。
抗凝治疗 ● 非瓣膜性房颤患者中风风险评估
抗凝治疗
抗凝治疗 ● 非瓣膜性房颤卒中和栓塞风险CHA2DS2-VASc评分
急性房颤试题及答案
急性房颤试题及答案一、选择题（每题2分，共10分）1. 急性房颤最常见的病因是什么？A. 冠心病B. 高血压C. 心脏瓣膜病D. 甲状腺功能亢进答案：D2. 急性房颤的心电图特点是什么？A. 心室率规则B. P波消失，代之以f波C. QRS波群宽大畸形D. 心室率缓慢答案：B3. 急性房颤患者最需要紧急处理的情况是？A. 血压下降B. 心率过快C. 心功能不全D. 以上都是答案：D4. 急性房颤的常用治疗药物不包括以下哪项？A. 地高辛B. 胺碘酮C. 利多卡因D. 普罗帕酮答案：C5. 急性房颤治疗的首要目标是什么？A. 恢复正常心律B. 控制心率C. 预防血栓形成D. 缓解症状答案：C二、填空题（每题2分，共10分）1. 急性房颤时，心房的电活动表现为________。
答案：快速、不规则的电活动2. 急性房颤患者常出现的并发症是________。
答案：血栓形成3. 急性房颤的治疗原则是________。
答案：控制心率、恢复心律、预防血栓4. 急性房颤的诊断依据是心电图上出现________。
答案：f波5. 急性房颤患者需要定期监测的指标包括________。
答案：心率、血压、心功能三、简答题（每题5分，共20分）1. 简述急性房颤的临床表现。
答案：急性房颤的临床表现包括心悸、胸闷、气短、乏力、头晕等症状，严重时可出现心力衰竭、休克等。
2. 急性房颤的诊断依据有哪些？答案：急性房颤的诊断依据包括心电图上出现快速、不规则的f波，心室率不规律，P波消失，QRS波群形态正常或略有变化。
3. 急性房颤的常见并发症有哪些？答案：急性房颤的常见并发症包括心力衰竭、心肌缺血、脑卒中、血栓栓塞性疾病等。
4. 急性房颤的紧急处理措施有哪些？答案：急性房颤的紧急处理措施包括立即评估患者的血流动力学状态，控制心率，恢复心律，预防血栓形成，必要时进行电复律。
四、论述题（共20分）请论述急性房颤的治疗原则及其治疗策略。
心房颤动节律控制总体原则、转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施
心房颤动节律控制总体原则、药物使用、AADs转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施节律控制总体原则1.症状驱动节律控制房颤节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素控制等。
AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分辅助节律控制治疗决策。
症状在2b及以上者，有指征可考虑节律控制。
2.早期节律控制房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。
对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。
试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。
当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs。
症状驱动节律控制和早期节律控制建议：1.症状性房颤患者结合其意愿，应用AADs和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓、室率控制症状缓解不佳。
2.诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA2DS2 -VASc ≥ 2分，结合患者意愿，尽早进行节律控制治疗，治疗策略包括AADs和消融。
节律控制药物1.氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮为Ⅰc 类 AADs，可阻断心脏Na+通道，延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS波时程及H-V间期。
Ⅰc类药物对急性房颤转复作用强。
氟卡尼和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。
口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。
静脉注射较口服药物起效更快。
增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。
Ⅰc类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物，但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。
房颤急救流程
房颤急救流程房颤急救流程是指在发生房颤急性事件时，医务人员或者急救人员需要按照一定的步骤和流程来进行急救和处理。
以下是一种标准格式的房颤急救流程的详细描述：1. 识别房颤急性事件：当患者浮现意识丧失、呼吸难点、胸痛、心悸、头晕等症状时，怀疑为房颤急性事件。
即将向急救中心报告，并通知附近的医疗机构做好准备。
2. 现场急救准备：确保现场安全，戴上个人防护装备。
检查患者的呼吸和意识状态，如果患者没有呼吸或者意识丧失，即将开始心肺复苏（CPR）。
3. 呼叫急救车辆：如果患者意识清醒，但仍然有严重的呼吸难点或者胸痛等症状，即将呼叫急救车辆，将患者转运到医疗机构进行进一步处理。
4. 心电图监测：在转运过程中，对患者进行心电图监测，以确定房颤的类型和严重程度。
5. 氧气治疗：赋予患者吸氧，保持血氧饱和度在正常范围内，以维持组织氧供。
6. 静脉通路建立：在医疗机构内，即将建立静脉通路，以便赋予药物治疗和液体输注。
7. 药物治疗：根据患者的具体情况，赋予适当的药物治疗，如抗心律失常药物、抗凝血药物等，以控制心律失常和预防血栓形成。
8. 电复律：对于有持续性房颤或者严重症状的患者，可以考虑进行电复律治疗，恢复正常心律。
9. 监测和观察：在治疗过程中，密切监测患者的心电图、血压、心率等生命体征，观察患者的症状和病情变化。
10. 治疗后的护理：治疗结束后，继续观察患者的病情，提供必要的护理和支持，如监测心电图、赋予镇静剂等。
11. 病史记录和报告：对患者的病情、治疗过程和观察结果进行详细记录，及时向主治医生和相关部门报告。
12. 家庭和社区护理：在患者出院后，向患者和家属提供相关的房颤管理知识，指导他们如何正确使用药物和监测心律，以及预防房颤的复发。
以上是一种标准格式的房颤急救流程的详细描述，具体的流程和步骤可能会因医疗机构、国家和地区的不同而有所差异。
在实际急救过程中，应根据具体情况和医生的指导进行操作，确保患者得到及时有效的救治。
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)张海澄【摘要】心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】3页(P9-11)【关键词】心房颤动;急诊;处理;心室率控制【作者】张海澄【作者单位】100044 北京市,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%～15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。
这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。
房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。
在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。
研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。
因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。
本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。
欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。
临床急性房颤发作病理、危害、评估、发作处理及随访
临床急性房颤发作病理、危害、评估、发作处理及随访心房颤动为一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。
心电图表现为：没有明确重复的P 波、不规则的心房激动和不规则的RR 间期（当房室传导功能未受损时）。
目前多认为经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电记录装置记录到房颤心电图且持续 > 30 s 可诊断为房颤。
房颤的发作可缓可急，当发生急性发作时，则需要给予重视，给予合理的处理。
急性房颤发作急性房颤发作是指：房颤首次发作、阵发性房颤发作期及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重时，常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重（包括心悸、气短、活动耐量下降等；更严重时有明显呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等）。
急性房颤发作可与某些急性、暂时性诱因有关，如过量饮酒、感染、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞和电击等。
急性心房颤动危害1、急性心房颤动出现症状后会明显降低患者的生活质量，导致急诊就诊率和住院率升高。
2、房颤的发生可以增加患者的死亡率，房颤相关的死亡主要是猝死、心衰和脑卒中。
独立影响房颤预后的因素有感染（败血症）、急性心肌梗死和心衰。
3、相比单独房颤发作，在其他疾病基础上发生房颤，年死亡率可增加3 倍：急性心肌梗死合并房颤：近期（7 d）及远期死亡率明显增加；心脏外科手术后并发房颤：卒中风险可增加 3 倍，再住院可增加 2 倍，此外增加6 个月死亡风险；经导管主动脉瓣置换术后并发房颤：可增加脑卒中发生率。
急性心房颤动评估对急性房颤患者，首先要评估房颤伴随的风险，注意以下几条内容:1、询问病史房颤发作开始的时间及持续时间，可依EHRA 评分评估症状、CHA2DS2-VASC 评分等评估卒中风险、同时尚需明确诱发因素（如劳累、睡眠、咖啡因、饮酒等）。
2、必要的检查①生命体征：心率、血压、呼吸频率和氧饱和度、意识等；②心电图：确诊房颤、评估有无左心室肥大、病理性Q 波、delta 波、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况；③超声心动图：初次房颤发生时，应行常规超声心动图检查，评估有无瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病；④ CT 检查（必要时）：怀疑急性脑卒中时诊断；⑤实验室检查：血清电解质，肝、肾功能，凝血功能，甲状腺功能，肌钙蛋白（怀疑ACS 者）等。
房颤治疗指南
房颤的治疗一、急性房颤的治疗急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。
对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。
阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。
急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。
主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同。
临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。
血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间<48h者和≥48h者。
其处理流程见下图。
1、血流动力学稳定的急性房颤控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110-130 次/min以上，如静息状态下心室率>150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。
对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90 次/min。
这样可以缓解症状，保护心功能。
控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。
β-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。
β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂。
房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。
对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。
药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良），既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。
常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4 mg（国产制剂4 mg/支）或5mg（进口制剂为5 mg/支）静脉注射，间隔5 min 后重复，总量可达到12 -15 mg。
快速心室率心房颤动的急诊处理措施
快速心室率心房颤动的急诊处理措施：心房颤动是心脏病急诊中比较常见的心律失常现象。
根据相关资料显示，心律失常的患者，近一半都会出现心房颤动现象。
对心房颤动的急诊处理，要及时对病情进行危险分层，然后进行不同类型的处理，确保能够运用最有效的方式，在最短的时间缓解病情，使这些患者得到及时的处理。
标签：：心律失常；心房颤动；急诊处理房颤有阵发性、持续性以及永久性三种类型，分别占33.5%、16.6%、49.9%。
初次诊断出心房颤动，要对房颤症状进行仔细分析，并分析其持续时间。
一般情况下，持续时间小于等于48小时的房颤，被划分为阵发性房颤，会自行停止；当持续时间大于7天，属于持续性房颤；通过采用节律控制，持续时间超过一年，属于长期房颤；最后对于永久性房颤，不应采用节律治疗。
1 心房颤动1.1 心房颤动的情况心房颤动也被称为房颤，通过相关资料研究显示，我国30对以上人群患有心房颤动的几率为0.88%，中瓣膜性、非瓣膜性以及鼓励性房颤是房颤的三种症状，在房颤患者中，这三种症状占有的比例分别是13.4%、65.3%、21.3%。
1.2 心房颤动的病因表1：心房颤动的病因病因或起因具体内容直接心血管疾病心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、冠心病心血管病疾病外慢性阻塞性肺疾病、甲状腺疾病、缺氧、理化因素中毒、贫血、发热、自身免疫性疾病，以及电解质紊乱。
1.3心房颤动的影响快速心房颤动会打乱房室顺序，减少心室充盈程度，加大心肌氧的消耗。
发颤患者的冠状动脉血流量较低，会影响心肌的收缩能力和舒张功能，加重对心肌的伤害，导致心动过速性心肌病，所以快速心室率比房室顺利消失的危害大。
2 房颤治疗的原则与特点2.1治疗原则对心室率的减慢，能够通过心室率相对原则达成，从而对心功能进行维护，在临床上应用较多。
保持良好的窦性心律，可以通过部分患者的射频消融实现。
要将新的管理和理论运用到治疗中，明确使用药物的定位，提高射频消融的重要性，指出急性房颤的处理原则，对房颤的急诊处理要考虑血栓栓塞的预防和急性心功能的优化，并通过房颤的一些症状，考虑是否要控制急性室率。
房颤急性期的处理：个体化,防栓塞,控心率
文/ 周敬山（安徽省全椒县人民医院心内科主治医师）
心房颤动（房颤）是一种常见的心内
科疾病，急性期包括初发房颤和阵发性房
颤的发作期或持续性房颤的加重期，因其
快速心室率可引起心力衰竭、卒中甚至猝
死，临床应高度重视房颤急性期的处理。
房
颤急性期的处理必须强调个体化，治疗的主
要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心
脏功能和缓解患者症状。
在治疗过程中，
应注意兼顾基础疾病及诱发因素的治疗。
老年性心衰的不典型表现
一般急性心衰发生时，患者通常都呈现严重的呼吸困难，不能平卧而必须采取端坐体位，而老年人常由于精神状态消极，或伴有运动障碍性疾病（偏瘫、关节病）及视力减退等，日常活动量减少，可以不发生劳力性呼吸困难，甚至中度心衰也可完全无症状。
即使发生了重度心力衰竭，因为其肺血管代偿性变化（肺静脉容积与压力增加。
心房颤动的急诊处理问题
心房颤动的急诊处理问题心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。
据统计，心律失常的急诊患者中，约40%是房颤。
急诊房颤主要包括两种情况，即首发房颤、阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，临床上出现症状或房颤症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。
急诊房颤的处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。
治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。
根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。
血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间。
一、诊断与鉴别诊断1）诊断依据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确房颤的诊断。
• 症状：主要为心悸，程度轻重不一。
一般阵发性房颤患者症状较重；• 体征：最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐；• 心电图：P 波消失，代之以振幅、频率不等的 f 波，RR 间期绝对不等。
注：应进一步明确房颤的病因和诱因、症状程度、房颤的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久性）、房颤血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。
2）鉴别诊断• 应与其他不规则的心律失常鉴别，如：- 频发早搏；- 室上性心动过速或心房扑动伴有不规律房室传导阻滞。
• 阵发性房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认房颤波，以及 RR 间距的明显不规律性：- 急诊难以鉴别时，应按室性心动过速处理；- 如果心室率极快，尤其影响血流动力学时，应及早同步直流电击复律。
2治疗治疗原则包括：治疗危险因素及合并疾病；预防血栓栓塞；心室率控制和节律控制。
1）抗凝治疗血栓栓塞和出血风险评估：•瓣膜病房颤（中、重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后）为栓塞的重要危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分；• 对非瓣膜病房颤，推荐使用 CHA2DS2-VASc 积分评估栓塞风险：- CHA2DS2-VASc 积分男性≥ 2 分，女性≥ 3 分需服用抗凝药物；-CHA2DS2-VASc 积分男性＝ 1 分，女性＝ 2 分，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物治疗；- 无危险因素，CHA2DS2-VASc 积分＝ 0 分者，无需抗凝治疗。
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急性房颤处理4 大原则
临床工作中，心房颤动是最常见的心律失常之一。
因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。
若患者血流动力学不稳定，应该立即电复律，但若房颤持续 48 小时以上，或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。
但是，在严重的心血管功能失代偿发生的时候，因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。
那么，面对急诊房颤究竟该如何处理呢？
01 判断是否需要复律
若患者血流动力学稳定，是否恢复窦律取决于几个因素，包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。
比如：
一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发，往往就不需要进一步去追求复律；
而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者，我们可以积极追求复律。
02 判断早期复律 or 晚期复律
若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时，我们需要考虑早期复律还是晚期复律？
早期复律的优势是快速缓解症状，避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3～4 周的治疗性抗凝，若复律是在房颤发作 48 小时内进行的，则早期房颤复发的风险更低，因为心房重构更少。
延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者，其发作间隙不明确以及没有做经食道心超，或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复（基于以前房颤发作的间隙）以及可纠正的房颤原因（如甲亢）。
03 判断药物复律 or 电复律
房颤早期发作准备复律时，这就要选择药物复律或电复律。
药物复律
药物复律的好处在于不需要全麻或者深度镇静。
另外，房颤的即时复发率在药物复律比电复律要低。
然而，药物复律伴随药物副作用的风险，且不如电复律有效，药物复律对发作 7 天内的房颤经常是无效的。
可用于静脉复律的药物有伊布利特、普鲁卡因胺和胺碘酮。
在发作少于 2-3 天的房颤，这些药物的成功率，伊布利特是 60%-70%，胺碘酮是 40%-50%，普鲁卡因胺是 30%-40%。
为了最小化 QT 间期延长和减少多形性心动过速如（尖端扭转性室速）的风险，使用伊布利特应该仅限于那些 EF＞35% 的患者。
紧急的房颤药物复律，也包括在无结构性心脏病患者中尝试口服药物用于紧急房颤复律。
复律的最常用口服药物有普罗帕酮 300-600mg、氟卡尼 100-200mg。
首次使用这些药物时，应该严密监测。
如果没有出现药物副作用，这些患者也许可以在门诊接受抗心律失常药物，并进行自我管理。
电复律
经胸电复律的有效性大约 95%，双相波转复房颤比单相波更加有效且使用更低能量的电击能使皮肤灼伤的风险减少，正确的双相波电击能量是 150～200 兆。
在房颤患者中经胸电转复失败有两种类型。
第一种是完全不能恢复窦律，在这种情况下提升电击能量或者在下一次电击之前给予伊布利特常能成功复律（伊布利特可以降低除颤能量需求以提升经胸转复的成功率）。
第二种是在成功恢复窦律后几秒钟内又复发房颤，这种即时房颤 24 小时之内复发的概率约 25%，24 小时以上为 10%；对这种复律失败的类型，提升电击能量是没有价值的，假如这个患者没有口服节律控制药物，给予伊布利特预防房颤的即时复发或许是有帮助的。
04 房颤持续 48 小时以上的处理原则
无论是药物复律或电复律，若房颤已经持续 48 小时以上，那么在复律之前进行 3-4 周治疗性抗凝预防血栓并发症是必要的。
当房颤发作时间并不确定，为安全起见，若房颤的发作时间估计应该大于 48 小时，这些患者应该在复律后治疗性抗凝 4 周，以
预防因心房顿抑产生的血栓并发症；若房颤发作小于 48 小时，那么复律可以不需要抗凝。
当房颤发作期长于 48 小时或不清楚时，可用肝素抗凝并行食道心超替代转复前 3 周的治疗性抗凝。
如果食道心超未发现栓塞，患者可以安全转复，但仍需要在转复后进行 4 周的抗凝治疗以预防血栓事件发生。
而针对文章开篇的问题建议，当遇到血流动力学不稳定的房颤时，如果能用药物降低心室率，稳定血流动力学，最好，否则，即使已经超过 48 小时，仍首选紧急电复律，同时抗凝，并在转复后持续抗凝 4 周，最大程度降低血栓事件发生。