房颤急性期处理指南与进展
心房颤动诊断和治疗中国指南2023要点
心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
急性心房颤动中国急诊管理指南
急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）心房颤动是人群发病率最高的一类心律失常。
房颤不仅可引起心悸、胸闷不适等症状，影响生活质量，还可损害或恶化心功能，影响心排血量，导致或加重组织器官的灌注不足，引发脑卒中等血栓栓塞并发症，增加猝死风险。
急性房颤是急诊最常见问题之一，包括两方面含义，其一是指阵发性房颤发作期、持续性或永久性房颤发生快速心室率和（或）症状明显加重期，或是伴有血流动力学不稳定的房颤；其二是指因各种急重症在急诊或住院期间发生的或首次发现的房颤，此类急性房颤可能代表了之前未被识别的房颤，或是在急性触发条件下新发的房颤。
急性房颤与患者住院时间更长、病死率更高以及房颤复发率更高相关，处理是否及时恰当，直接关乎患者预后。
中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合中华医学会急诊医学分会、国家老年医学中心等组织相关专家反复讨论，结合中国急诊临床实践，在充分遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的基础上，制定了具有中国特色的急性房颤急诊管理指南。
2.1 诊断推荐意见1：心电图是诊断、监测房颤的主要工具（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.1 初始血流动力学评估推荐意见2：急性房颤应首先重点评估患者的血流动力学与器官功能状态，必要时给予相应支持治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.2.1 病因或诱因评估推荐意见3：识别与评估急性房颤的病因或诱因是管理房颤的重要内容（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.2.2 症状严重程度评估推荐意见4：房颤相关症状的欧洲心律学会（EHRA）分级是选择治疗策略、评价治疗效果的重要依据（推荐级别Ⅰ，证据级别C）2.2.2.3 血栓栓塞和出血风险评估推荐意见5：①非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险评估首选CHA2DS2-VASc-60评分（推荐级别Ⅰ，证据级别A）②房颤患者启动抗凝治疗时，需要评估出血风险（推荐级别Ⅰ，证据级别A）③HAS-BLED评分对出血风险的预测价值较好（推荐级别Ⅱa，证据级别B）④房颤患者的血栓栓塞与抗凝出血风险具有许多相同的危险因素，平衡二者间的获益/风险比十分重要（推荐级别Ⅰ，证据级别C）3.1 心室率控制推荐意见6：①不论何种类型房颤，心室率控制是急性房颤治疗中稳定血流动力学状态与改善症状的基础（推荐级别Ⅰ，证据级别C）②房颤伴快速心室率且症状明显，首选静脉给药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③左心室射血分数（LVEF）≥40%的急性房颤，β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）作为控制心室率的首选药物（推荐级别Ⅰ，证据级别B）④LVEF＜40%的急性房颤，可使用洋地黄类药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）⑤单一药物治疗无法达到心室率控制目标时，可联合药物治疗（推荐级别Ⅱa，证据级别B）⑥除非特定临床情况，宽松的心率控制可作为急性房颤相对稳定后心室率控制的目标（推荐级别Ⅱa，证据级别B）3.2.1 血流动力学不稳定的房颤推荐意见7：①未知潜在原因、血流动力学不稳定的房颤，宜紧急同步电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）②预激综合征合并快速心室率的房颤，宜直接电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③对于可逆或明确的继发病（诱）因导致的急性房颤，应针对原发疾病或诱因治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别C）④在紧急复律前或复律后需全面评估血栓栓塞风险，决定抗凝治疗策略（推荐级别Ⅰ，证据级别C）3.2.2 血流动力学稳定的房颤推荐意见8：①合并心血管危险因素的早期房颤或合并心力衰竭（HF）的房颤，应实施早期节律控制以改善预后（推荐级别Ⅰ，证据级别B）②血流动力学稳定急性房颤的复律可采用同步电复律和药物复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③电复律前可考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高成功率（推荐级别Ⅱa，证据级别B）3.3 抗凝治疗推荐意见9：①急性房颤CHA2DS2-VASc-60评分血栓栓塞风险高或拟复律的患者，均应接受抗凝药物治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）②对于新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素，直至经过充分评估并开始抗凝治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）③除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥48 h，在复律前应充分抗凝3周，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复；复律后，所有患者抗凝治疗4周（推荐级别Ⅰ，证据级别B）④对于适合口服抗凝药的非瓣膜性房颤（NVAF）患者，推荐使用直接口服抗凝药（NOAC）（推荐级别Ⅰ，证据级别A）3.4 可逆性病因或诱因的处理推荐意见10：积极处理可逆性病因或诱因是管理急性房颤必要和综合的措施（推荐级别Ⅰ，证据级别C）3.5 综合管理推荐意见11：优化的临床路径管理可显著降低房颤患者的全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等不良事件风险，也可降低相关的医疗费用（推荐级别Ⅰ，证据级别A）4.1 合并心力衰竭（HF）推荐意见12：①静脉洋地黄类药物用于急性心力衰竭（AHF）伴快速心室率房颤的一线治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）②对左心功能明显降低的急性房颤患者，可静脉使用胺碘酮控制心室率（推荐级别Ⅱb，证据级别B）③对房颤合并心力衰竭（HF）、血流动力学不稳定者，宜紧急同步直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）④药物复律首选胺碘酮（推荐级别Ⅰ，证据级别B）⑤在优化药物治疗的基础上，可考虑导管消融（推荐级别Ⅱa，证据级别B）⑥房颤合并HF时，常规使用抗凝药物（推荐级别Ⅰ，证据级别A）⑦非瓣膜性房颤（NVAF）合并HF患者的抗凝治疗时，直接口服抗凝药（NOAC）优于华法林（推荐级别Ⅰ，证据级别A）4.2 合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）推荐意见13：①治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD急性发作合并房颤的首要治疗措施（推荐级别Ⅰ，证据级别C）②COPD患者的房颤心室率控制首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDCC）（推荐级别Ⅰ，证据级别C）③COPD合并房颤的节律控制效果较差，新诊断的房颤伴血流动力学不稳定者可直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）4.3 合并急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗推荐意见14：①无禁忌情况下，合并ACS的房颤患者使用直接二联[口服抗凝药（NOAC）+一种P2Y12拮抗剂（优先氯吡格雷）]抗栓治疗，较标准三联（口服抗凝药+阿司匹林+一种P2Y12拮抗剂）方案可显著降低出血风险而不增加缺血事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）②对于ACS行经皮冠状动脉介入（PCI）的房颤患者，若出血风险高于血栓风险，建议三联方案≤1周；若血栓风险高于出血风险，建议三联方案持续至PCI术后1个月。
急性心房颤动处理
抗凝治疗
抗凝治疗
● 非瓣膜性房颤卒中和栓塞风险CHA2DS2-VASc评分
抗凝治疗
抗凝治疗
● 房颤抗栓治疗HAS-BELD出血风险评分
HAS-BELD评分≥3分为高危出血患者，慎用抗栓治疗。
急性期抗凝治疗
●已在服用华法林，INR 2-3之间，继续服用。 ●未服用华法林，急性期用普通肝素或低分子肝素。
复律治疗
●适应症：伴有血液动力学障碍的房颤；血流动力学 稳定但症状不能耐受的初发或阵发性房颤（持续时 间<48h）,没有转复禁忌症者。 ●复律方法：电复律、药物复律。 ●复律前均应抗凝治疗，复律后继续抗凝（疗程）。 ●首次房颤原则上不主张长期抗心律失常药物治疗。
复律治疗
谢谢大家
30.04.2 生产计划
021
部
普通肝素：70U/kg静推，15U/kg.h维持，APTT 1.5-2.0倍； 或者5000U静推，1000U/h维持。 低分子肝素：1mg/kg sc q12h，依据年龄及肾功能调整。
●抗凝疗程
急性期抗凝治疗
心室率控制
●大多数血流动力学稳定者应心室率控制。 ●急性期心室率控制目标为80-100bpm。 ●不伴心衰、低血压或预激综合征者：beta受体阻滞 剂（美托洛尔、艾司洛尔），非二氢吡啶类钙离子 拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。 ●合并心衰、低血压者：洋地黄类，注意电解质。 ●合并ACS者：胺碘酮、 beta受体阻滞剂；不伴心衰 也可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；伴心衰可用洋 地黄类。
急性心房颤动处理
分类
定义
●急性心房颤动或房颤急性加重期：
（1）房颤伴快室率（HR超过150bpm）。 （2）房颤伴差异性传导。 （3）房颤伴长RR间期。
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023
最新：房颤诊断和治疗中国指南2023《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。
该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化，并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。
这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节，重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。
指南针对亚洲房颤患者的特点，提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，强调了早期节律控制的重要性，并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。
通过该指南的发布，医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针，这将对临床实践产生积极影响。
指南的制定是基于实证医学和专家共识，并结合亚洲地区的特点，旨在提供更准确、科学的房颤管理建议，帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。
房颤筛查的临床应用1 .一般人群的房颤筛查房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。
机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查，而系统性筛查则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。
根据指南的推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；对于年龄≥70岁的人群，可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。
房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。
心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪，以及心脏置入式电子装置等。
非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记，以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。
通过机会性筛查和系统性筛查，结合心电模式和非心电模式的应用，可以更好地提高房颤的早期检出率。
早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗，从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。
需要注意的是，不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。
因此,选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估，并遵循指南的建议。
房颤处置流程
房颤合并急症处理
如患者出现血流不稳定的情况，且房颤不超过48小时，应在充分告知患者及家属的条件下，行电复律。
1.房颤合并急性心梗：
如患者血流动力学稳定，可进一步评估，药物首选β受体阻滞剂控制房颤，针对急性心梗行血运重建。
术后抗凝用药：术后抗凝应用双联抗血小板+新型口服抗凝药或华法林1~3个月，之后停用阿司匹林（预防出血风险）。
2.房颤合并急性左心衰：
表现：心衰表现，合并心室率快。
处理：发作时间<48小时，电复律；发作超过48小时，可静脉注射洋地黄，如心率减慢不明显可应用静脉注射胺碘酮处理，不建议应用β受体阻滞剂。
3.房颤合并血栓栓塞：
脑梗死常见，其他部位常见下肢动脉栓塞，应用血管造影确定血管部位，与专科医生协商后行取栓术等，脑梗死后的抗凝治疗建议与神经内科医生协商。
小结
遇到房颤患者首先关注房颤发生时间，48小时为关键点，房颤超过48~72小时有血栓发生风险，所以超过48小时的房颤应关注是否已经规范抗凝3周以上。
注意是否有血流动力学不稳定的情况，紧急情况下首先要维持患者的生命体征，血流不稳定者考虑电复律。
心室率和节律控制仍然要基于个体化基础。
任何药物均有潜在的副作用，应从低剂量开始并逐步滴定剂量以达到改善症状。
心房颤动的急性治疗
直流电复律
直流电复律是一种有效的治疗方法，通过施加电击将心脏的节律重新同步。 在医院等急诊场所，立即行直流电复律是标准的治疗做法。
消融术治疗
对无法通过药物或直流电复律控制的心房颤动患者，消融术可作为一种有效的治疗选择。 通过导管插入体内，利用热能或冷凝剂破坏心房内部异常的电信号源，达到消除心房颤动的目的。
治疗原则
控制心房颤动
使用药物或直流ห้องสมุดไป่ตู้复律来控制和恢复正常的心 律。
处理并发症
积极处理由心房颤动引起的血栓、心衰和心律 失常等并发症。
药物治疗
口服抗凝药
使用口服抗凝药来预防血栓形成，减少卒 中风险。
重铬酸钾 (IA)
重铬酸钾可用于心房颤动的快速电复律， 并可恢复正常心律。
β-阻滞剂
β-阻滞剂有助于控制心率，并减少心房颤动的发作。
治疗后的护理与预防再次发作
在成功处理心房颤动后，以下步骤帮助病人预防再次发作。
1 药物治疗
按照医生的建议继续服 用药物，控制心率和恢 复正常心律。
2 生活方式改变
3 定期随访
改善饮食、戒烟、减轻 压力、适度运动等有助 于降低再次发作的风险。
定期进行医生的随访和 心电图检查，及时调整 治疗方案。
心房颤动的急性治疗
心房颤动是一种常见的心律失常，需要及时的急性治疗。了解快速诊断和治 疗原则，以及处理并发症、应用药物和其他治疗方法，是关键。
快速诊断心房颤动
1 症状观察
注意病人是否出现心悸、胸闷、疲劳 等典型心房颤动的症状。
2 心电图检查
进行心电图检查以确认心房颤动的存 在。
3 其他辅助检查
根据需要进行血液检查、超声心动图等进一步评估。
ESC 2023房颤治疗全面指南
ESC 2023房颤治疗全面指南
本指南旨在为医生和患者提供关于房颤治疗的最新指导。
以下
是一些重要内容：
1. 诊断
- 对于怀疑患有房颤的患者，应进行全面的病史收集和身体检查。
- 心电图和心脏超声是诊断房颤的主要工具。
- 为了评估房颤的类型和严重程度，可能需要进行Holter监测、运动试验等进一步检查。
2. 非药物治疗
- 对于某些患者，非药物治疗可能是合适的选择。
- 心房封堵术和心脏起搏器是常见的非药物治疗方法。
- 心房封堵术可以通过手术或介入方式进行。
3. 药物治疗
- 药物治疗是房颤管理的主要方法。
- 针对不同类型和严重程度的房颤，选择合适的抗心律失常药物进行治疗。
- 药物治疗应根据患者的具体情况和药物耐受性进行个体化调整。
4. 心脏手术治疗
- 心脏手术治疗是一种常见的房颤治疗方法。
- 心脏手术可以通过传统开放手术或微创手术进行。
- 心脏手术治疗通常适用于房颤持续时间较长或药物治疗无效的患者。
5. 其他治疗方法
- 除了非药物治疗、药物治疗和心脏手术治疗外，还有其他一些治疗方法可供选择。
- 这些方法包括心脏射频消融、激光消融和心脏起搏器等。
- 患者应与医生共同决定最适合自己的治疗方法。
请注意，本指南提供的信息仅供参考，具体的治疗方案应根据患者的具体情况和医生的专业判断来确定。
治疗前应咨询专业医生并获取适当的诊断和建议。
参考文献：
1. ESC 2023房颤治疗指南
2. 其他相关学术文章和临床研究。
ESC 2023房颤治疗全面指南
ESC 2023房颤治疗全面指南前言心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，影响着全球数百万人口。
欧洲心脏病学会（ESC）每年都会发布房颤治疗的最新指南，以帮助临床医生为患者提供最佳的治疗方案。
本指南基于最新的科学研究和临床实践，为房颤的诊断、风险评估、治疗和管理提供了全面的指导。
房颤的诊断临床表现- 房颤的典型症状包括心悸、心跳不规律、疲劳和呼吸困难。
- 不典型症状可能包括短暂意识丧失或胸痛。
体格检查- 检查心率和心律，寻找心悸或其他不适的迹象。
- 检查心脏杂音和肺部啰音，以排除其他可能的病因。
辅助检查- 心电图（ECG）：诊断房颤的首选方法，可显示心房颤动的心电图特征。
- 超声心动图（Echocardiography）：评估心脏结构和功能，评估心房大小和左心房血栓。
- 心脏磁共振成像（CMR）：在评估结构异常和心肌缺血方面可能优于超声心动图。
房颤的风险评估栓塞风险- 评估患者是否有栓塞病史或栓塞风险因素，如高血压、糖尿病、老龄和慢性肾病。
- 使用CHA2DS2-VASc评分对栓塞风险进行量化。
心脏衰竭风险- 评估患者是否有心脏衰竭的病史或风险因素，如左心室功能低下、高血压和糖尿病。
- 使用HAS-BLED评分评估出血风险。
房颤的治疗药物治疗- 抗凝治疗：对于大多数非瓣膜性房颤患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂（NOAC）。
- 率控治疗：对于症状明显的患者，推荐使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。
- 节律控制治疗：对于症状严重影响生活质量的患者，推荐使用抗心律失常药物或电生理干预。
电生理干预- 射频消融：对于药物治疗无效或不可耐受的患者，射频消融是一种有效的治疗选择。
- 电复律：对于急性症状性房颤，电复律是一种快速有效的治疗手段。
外科手术- 迷宫手术：对于药物治疗无效的患者，迷宫手术是一种选择，但通常只在其他治疗失败后考虑。
房颤的管理患者教育- 教育患者关于房颤的症状、治疗和潜在并发症。
- 鼓励患者定期进行自我监测，如记录心率和心律。
《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解
《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。
如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。
因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。
✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。
研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。
➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)张海澄【摘要】心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】3页(P9-11)【关键词】心房颤动;急诊;处理;心室率控制【作者】张海澄【作者单位】100044 北京市,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%～15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。
这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。
房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。
在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。
研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。
因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。
本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。
欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。
临床急性房颤发作病理、危害、评估、发作处理及随访
临床急性房颤发作病理、危害、评估、发作处理及随访心房颤动为一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。
心电图表现为：没有明确重复的P 波、不规则的心房激动和不规则的RR 间期（当房室传导功能未受损时）。
目前多认为经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电记录装置记录到房颤心电图且持续 > 30 s 可诊断为房颤。
房颤的发作可缓可急，当发生急性发作时，则需要给予重视，给予合理的处理。
急性房颤发作急性房颤发作是指：房颤首次发作、阵发性房颤发作期及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重时，常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重（包括心悸、气短、活动耐量下降等；更严重时有明显呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等）。
急性房颤发作可与某些急性、暂时性诱因有关，如过量饮酒、感染、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞和电击等。
急性心房颤动危害1、急性心房颤动出现症状后会明显降低患者的生活质量，导致急诊就诊率和住院率升高。
2、房颤的发生可以增加患者的死亡率，房颤相关的死亡主要是猝死、心衰和脑卒中。
独立影响房颤预后的因素有感染（败血症）、急性心肌梗死和心衰。
3、相比单独房颤发作，在其他疾病基础上发生房颤，年死亡率可增加3 倍：急性心肌梗死合并房颤：近期（7 d）及远期死亡率明显增加；心脏外科手术后并发房颤：卒中风险可增加 3 倍，再住院可增加 2 倍，此外增加6 个月死亡风险；经导管主动脉瓣置换术后并发房颤：可增加脑卒中发生率。
急性心房颤动评估对急性房颤患者，首先要评估房颤伴随的风险，注意以下几条内容:1、询问病史房颤发作开始的时间及持续时间，可依EHRA 评分评估症状、CHA2DS2-VASC 评分等评估卒中风险、同时尚需明确诱发因素（如劳累、睡眠、咖啡因、饮酒等）。
2、必要的检查①生命体征：心率、血压、呼吸频率和氧饱和度、意识等；②心电图：确诊房颤、评估有无左心室肥大、病理性Q 波、delta 波、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况；③超声心动图：初次房颤发生时，应行常规超声心动图检查，评估有无瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病；④ CT 检查（必要时）：怀疑急性脑卒中时诊断；⑤实验室检查：血清电解质，肝、肾功能，凝血功能，甲状腺功能，肌钙蛋白（怀疑ACS 者）等。
房颤急性期的处理：个体化,防栓塞,控心率
文/ 周敬山（安徽省全椒县人民医院心内科主治医师）
心房颤动（房颤）是一种常见的心内
科疾病，急性期包括初发房颤和阵发性房
颤的发作期或持续性房颤的加重期，因其
快速心室率可引起心力衰竭、卒中甚至猝
死，临床应高度重视房颤急性期的处理。
房
颤急性期的处理必须强调个体化，治疗的主
要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心
脏功能和缓解患者症状。
在治疗过程中，
应注意兼顾基础疾病及诱发因素的治疗。
老年性心衰的不典型表现
一般急性心衰发生时，患者通常都呈现严重的呼吸困难，不能平卧而必须采取端坐体位，而老年人常由于精神状态消极，或伴有运动障碍性疾病（偏瘫、关节病）及视力减退等，日常活动量减少，可以不发生劳力性呼吸困难，甚至中度心衰也可完全无症状。
即使发生了重度心力衰竭，因为其肺血管代偿性变化（肺静脉容积与压力增加。
房颤急性期处理流程
障碍 （ 左 心 室 射 血 分 数 ≤４ ０ ％） 、 女
性 、年 龄 ６ ５～７ ４岁 以 及 血 管 疾 病 病 史 ， 上 述 各 项 每 项 计 分 １分 。
率控制或节律控制 ，在生 活质量 、心力衰 竭 、左心功能 、死ｆ ： 、住 院治疗等方面无
室率控制均应抗栓治疗。 对 于 房 颤 发作 时 间 ＜４ ８ ｈ的患 者 ， 如 果伴 有 血 液 动 力学 障 碍 ，在应 用 肝 素 或 低 分 子 肝 素 下 ，立 即 行 电转 复 。
床论坛
编 辑 ： 陆 慧Ｅ － ｍ ａ ｉ ｌ ： ｖ ｖ ｌ ｕ ９ ９ ９ ＠ １ ６ ３ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
房颤急性期处理流程
▲１ ０ ０ ０ ３ ７中 国 医学 科 学 院 阜外 心 血 管 病 医院 杨 艳 敏
房颤是 临床上 最常见 的心律失 常 ，是卒 中、心 力衰竭等 心脏不 良事件的 重要 危 险因素 ，在人 群 中的发病 率为 １ ％～２ ％。有报道称 ，房颤 患者发生卒 中的风险是正常人的 ５ 倍 ，在 所有的卒 中患者 中，将 近 １ ／ ５ 的卒 中是房颤所致 。
大 多 数 血 液 动 力 学 状 态 稳 定 的 患
治疗 对于患 者的远期 预后 有非常重 要 的 影 响 。对 于 急 性期 有 转 复 律 可 能 的 患 者 ，无论房 颤持续 时间长 短 ，均应 急性 期 抗凝治疗 。具 有血栓栓 塞危险 因素 的
所 有 房 颤 患 者 ，无 论 采 用 节 律 控 制 或 心
都会是房颤患者。
欧洲心脏病 学会公布的数据显 示，心血 管疾病合并房颤的 患者 ，总死亡率增加 １ 倍 ，卒 中事件发 生率增 加 ５ 倍，
住 院率增加 ２ ～３ 倍 ，患者的认知 功能和生活质量 以及左心 室功能都会 受到不 同程度 的影响。 因此 ，正确认识及处理
急性房颤临床疾病处理策略
急性房颤处理策略初发房颤在24到48小时以内就成为急性房颤，这种情况能够在短时间内自行终止，对于症状显著者应该给予快速的治疗。
的急性房颤处理策略。
一、急性房颤的评估·对急性房颤，首先要评估房颤伴随的风险1.询问病史，开始和持续时间，EHRA症状评分，CHA2DS2-VASC风险评分，诱发因素。
2.必要的检查：（1）生命体征：心率、血压、呼吸频率和氧饱和度，神智等；（2）心电图：确诊房颤、有无左室肥大、病理性Q波、delta波或短PR间期、束支传导阻滞、QT间期延长等情况；（3）心脏超声检查：初次房颤发生时，心脏超声为常规检查，可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病；（4）CT检查（必要时）：评价有无急性脑卒中；（5）实验室检查：血电解质、肝、肾功能、凝血功能、甲状腺功能、肌钙蛋白（怀疑ACS 者）等。
二、房颤的急诊处理策略·房颤的急诊处理是相对复杂的，需要依据房颤时的伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、持续的时间长短及伴发的基础疾病不同进行个体化治疗。
·根据是否需要紧急电复律：将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。
·是否需要心室率控制：可作为症状较重、有自发复律可能性患者的初始治疗，对有明显症状的房颤，可以考虑先控制心室率以缓解症状。
三、紧急电复律指证·血流动力学不稳定的房颤首选电复律;·严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应即刻同步直流电复律;·房颤伴预激综合征快心室率（>200bpm，尤其是>250bpm）；·心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性发颤。
四、血流动力学稳定的AF治疗节律控制在下列患者可作为首选：1.血流动力学不稳定患者2.房颤伴预激综合征快心室率（>200bpm，尤其是>250bpm）3.症状特别明显的房颤4.伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病5.首次发作的房颤6.年轻患者7.患者意愿8.继发于其他可纠正/治疗的因素五、房颤转复的时间窗1.基于心房重构的发生机制，AF转复存在“时间窗”。
快速型房颤处理流程
快速型房颤处理流程
快速型房颤处理流程：
①病情评估：立即评估患者的生命体征，包括血压、呼吸、意识状态及心脏功能，判断是否存在血流动力学不稳定。
②心电图监测：进行心电图（ECG）监测，确认诊断为房颤，观察心室率和心律变化。
③控制心室率：使用药物如β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或洋地黄制剂降低过快的心室率。
④抗凝治疗：启动抗凝治疗，预防血栓形成，使用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物。
⑤复律决策：对于新发或持续时间不超过48小时的房颤，考虑药物或电复律恢复窦性心律。
⑥药物复律：使用胺碘酮、普鲁卡因胺或依布利特等药物尝试复律。
⑦电复律：若药物复律无效或患者血流动力学不稳定，准备进行电复律。
⑧射频消融：对于反复发作的房颤，考虑射频消融手术以减少房颤复发。
⑨监测与调整治疗：持续监测心率、血压及药物反应，必要时调整药物剂量。
⑩康复指导：病情稳定后，对患者进行生活方式调整、药物管理及定期随访的指导。
房颤治疗指南进展课件
药物治疗：使用抗心律失常药物，如胺碘酮、普鲁卡因胺等，控制房颤发作
左心耳封堵术：通过封堵左心耳，减少血栓形成，降低房颤患者卒中风险
临床试验
临床试验的目的：评估房颤治疗的安全性和有效性
1
临床试验的设计：随机对照试验、双盲试验等
2
临床试验的参与者：患者、医生、研究人员等
3
临床试验的结果：治疗效果、副作用、耐受性等
植入式心脏复律除颤器（ICD）：植入心脏，监测并治疗心律失常，预防猝死 Nhomakorabea01
02
03
04
手术治疗
手术方式：包括射频消融、冷冻消融、激光消融等
手术风险：包括出血、感染、心律失常等
手术适应症：房颤患者，药物治疗无效或效果不佳
手术效果：成功率较高，但复发率较高，需要长期随访和治疗
3
房颤治疗新进展
新药研发
05
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成
06
抗心衰药物：如ACEI、ARB等，用于改善心功能，减轻心衰症状
非药物治疗
导管消融术：通过导管将射频能量传递到心脏，破坏异常组织，恢复正常心律
冷冻消融术：通过冷冻技术，使异常组织坏死，恢复正常心律
左心耳封堵术：通过封堵左心耳，防止血栓形成，降低卒中风险
新药研发进展：新型抗凝药物、抗心律失常药物等
新药研发方向：针对房颤病因、发病机制、治疗效果等
02
新药研发挑战：安全性、有效性、耐药性等
新药研发前景：提高房颤治疗效果，降低并发症发生率
04
治疗技术
射频消融术：通过射频能量破坏心脏组织，达到治疗房颤的目的
冷冻消融术：利用冷冻技术破坏心脏组织，达到治疗房颤的目的
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2014 AHA/ACC/HRS指南 给出了非瓣膜病房颤的定义
非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物 心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动
January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.
房颤治疗总体策略
• 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主
• 节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤， 一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）
• 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓
• 基础疾病的控制
目的：改善预后 缓解症状
房颤处理流程-抗栓放在首位
哪些房颤患者需要急性期抗凝
• 无论有否栓塞危险因素，无论房颤持时多长， 有转律可能的患者 --准备进行药物或电复律 --可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）
• 无论采用节律或室率控制，只要栓塞危险因素 --瓣膜病、肥厚性心肌病 --有栓塞危险因素的非瓣膜病（CHADS2/CHADS-Vas) --有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓 塞，肺栓塞等）
房颤急性期处理流程
彭道泉 教授
房颤的患病率
• AF 是一种高发疾病1–6 – 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) 研究 – 美国的患 病率估计在1％左右1
• 在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7 • 在中国， AF患病率在男性中为 1.4% ，在女性中为
0.7 % 8，总共约800万人
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 2014AHA/ACC/HRS房颤指南
2010ESC房颤指南转律抗凝流程图
心房颤动的心脏复律 心房颤动发作＜48小时
Van Gelder IC, et al. Europace 2006;8:943-949 Narayam SM, et al,Lancet 1997;350:943-950 Wattigney WA, et al. Circulation 2003;108:7117-7716
Wyse DG,et al. Circulation. 2004;109:3089-3095 Favale S, et al. PACE. 2003;26:637-639
1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008
40岁以上终生发生房颤的累积风险
房颤导致的后果
最常见需要住院的心律失常: 增加2-3倍的住院风险 血栓栓塞: 增加4-5倍栓塞风险 微栓塞增加认知功能障碍的
风险 致栓状态 降低生活质量: 心悸、呼吸困难、乏力、活
动耐量下降
死亡率: 增加2倍独立死亡风险 心衰和肥厚型心肌病患
者的猝死 血流动力学影响: 失去心房收缩 不规律的心室率 心衰 心动过速性心肌病
房颤栓塞危险评分 从CHADS2到CHA2DS2-VAS： 从找出高危患者抗凝到找出真正低危患者不抗凝
美国ACCP 9和 加拿大2012房颤指南 房颤抗凝中国共识
CHADS2评分 分数 充血性心力衰竭 1
罹患率 (%) 32
高血压
1
65
年龄>75岁
1
28
糖尿病
1
18
中风或TIA
2
10
风险
分数 罹患率 (%)Fra bibliotek2010ESC房颤治疗措施的定位
Figure 1 ‘Natural’ time course of AF. AF ?atrial fibrillation. The dark blue boxes show a typical sequence of periods in AF against a background of sinus rhythm, and illustrate the progression of AF from silent and undiagnosed to paroxysmal and chronic forms, at times symptomatic. The upper bars indicate therapeutic measures that could be pursued. Light blue boxes indicate therapies that have proven effects on ‘hard outcomes’ in AF, such as stroke or acute heart failure. Red boxes indicate therapies that are currently used for symptom relief, but may in the future contribute to reduction of AF-related complications. Rate control (grey box) is valuable for symptom relief and may improve cardiovascular outcomes.
ESC 2012房颤指南 2014AHA房颤指南
中高危险 ≥2
50--60
低危险
0-1
40-50
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.