妇科诊断1

触诊法之一
双合诊( 双合诊(bimanual
examination)：检
查者用一手的两指或 一指防入阴道，另一 手在腹部配合检查， 称为双合诊。
触诊法之二
直肠-腹部诊(rectal examination)： 直肠-腹部诊(rectal examination) 一手食指伸入直肠，另一手在腹部 配合检查。
阴道及宫颈细胞学检查 目的： 通过检查来自不同部位的脱落细胞， 发现不同部位的肿瘤；通过检查阴道脱落细 胞，了解卵巢或胎盘功能。 原理 ：不同部位的脱落细胞有其各自的特 征；阴道上皮 细胞受卵巢激素的影响具有 周期性变化，阴道脱落细胞反映体内性激素 水平。
涂片的种类及标本采集 1、阴道涂片 2、宫颈刮片 了解卵巢或胎盘功能。 筛查早期宫颈癌
1. 起病急缓,有无诱因及具体发 病时间,主要症状的部位\性质\持 续时间和严重程度.
2. 病情的发展和演变. 3. 诊治过程,治疗效果及副作用. 4. 伴随症状及其出现的时间,与 主要症状的关系. 5. 一般情况.
Байду номын сангаас
过去史(past history)： 既往健康情况， 妇科疾病、传染性疾病、心血管疾病 及腹部手术史。药物过敏史及何种药 物过敏。 个人史：生活和居住情况，曾居留地 和出生地，有无特殊嗜好等。
•阴道出血
原因 (归纳为6类) 1. 卵巢内分泌功能失调 2.与妊娠有关的子宫出血 3.生殖器炎症 3. 4.生殖器肿瘤 5.损伤.异物和药物 6.与全身疾病有关的阴道出血
临床表现形式
1.经量增多 2.周期不规则的阴道出血 3.无任何周期可辨的长期持续阴道出血 4.停经后阴道出血 5.阴道出血伴白带增多
腹部检查 视诊：腹部是否膨隆或呈蛙腹，腹壁有
无疤痕妊娠纹、腹直肌分离等。
扪诊：腹壁厚度，腹部是否有压痛、反
跳痛或肌紧张，能否扪到包块，肝、
脾、肾有无增大及叩击痛。妊娠时，应 检查宫底的高度，胎位
叩诊：鼓音和浊音的分布范围，有无移
动性浊音。
听诊：肠鸣音；胎心音及有无脐带杂音。 听诊：
盆腔检查
(pelvic examination)
家族史(family history): 家族史(family history)
家族成员中有无遗传性疾病,可能 与遗传有关的疾病及传染病.
月经史(menstrual history): 月经史
应详细记录.包含初潮年龄,周期及经期 持续时间,有无痛经, 末次月经以及 绝 经年龄.
婚育史: 婚育史 婚姻史+孕育史 (sexual and
概念：取部分宫颈组织作病理学 检查，以确定病变性质。 方法：点切法、宫颈管搔刮术及 宫颈锥切术。
（一）点切法 1、适应证： 适应证： 适应证 1）宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏Ⅲ级 及Ⅲ级以上； 巴氏Ⅱ级经抗炎治疗后仍为Ⅱ级; TBS分类磷状细胞异常者。
2)阴道镜检查反复可疑阳性者 3）疑有宫颈癌或慢性特异性 炎症，需进一步明确诊断者 2、方法：略。
表现形式
囊性或实性肿块。例如： 囊性或实性肿块 下腹正中与宫颈相连的肿块，多 为增大的子宫；下腹正中囊性包 块可能为充盈的膀胱；下腹一侧 肿块则可能为附件肿块或肠道肿 块。
体格检查
全身检查 常规测量T\P\R\BP,必要时测量体 重、身高。其他包括神志、精神状态、 面容、体态全身发育及毛发、皮肤、 淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、 肺、脊柱及四肢。
新柏氏TCT（Thin Prep cytologic
test
（膜式液基薄层细胞学技术）
1、新柏氏取样器 2、新柏氏保存液 3、高精密度的过滤膜 高效率、 4、高效率、高品质 5、清晰均匀的薄层细胞 6、强大的工作站及友好的操作界面
正常阴道脱落细胞的形态特征 1、鳞状上皮细胞：阴道及宫颈阴
道部上皮细胞分表层、中层和底层。详 见模式图。 （1）底层细胞：相当于组织学的深棘 层，又分为内底层和外底层细胞。育龄 期妇女涂片中不出现内底层细胞；卵巢
●外阴部检查 未婚者其处女膜完整未破，阴 道口可容一食指（勉强）； 已婚者处女膜破裂，阴道口可 容两指； 经产妇处女膜仅存残痕。
阴道窥器检查
放置与取出
检查内容
检查内容及顺序
外阴部 阴道 宫颈 宫体 双附件
检查方法
阴道窥器检查 （1）放置与取出 （2）视诊： 检查宫颈：观察其 大小、外口形状、有无 出血、糜烂及肿块等。 检查阴道：观察是 否通畅，有无畸形、囊 肿等。注意分泌物量、 性质色泽，有无臭味。
触诊法之三
三合诊 (rectovaginal
examination)：腹 examination)：
部、阴道、直肠联 合检查。
目的：弥补双合诊的不足。可扪清
后倾子宫的大小；发现直肠子宫陷 凹、宫骶韧带及盆腔后部病变；估 计癌肿与盆壁间的关系。
记录格式及内容
外阴：发育情况及婚产式。 阴道：通畅否，黏膜情况，分泌物。 宫颈：大小、硬度、糜烂、囊肿、息肉、 触血及举痛等。 宫体：位置、大小、活动度及有无压痛。 附件：有无块物、增厚或压痛。
5、避免经期检查，异常出血应消 毒后检查。 6、未婚者可行直肠-腹部诊，禁止 双合诊及窥诊。 7、必要时，麻醉下检查。
检查方法
外阴部检查 观察外阴发育及阴毛 多少和分布，有无畸 形、水肿、溃疡、赘 生物或肿块；注意皮 肤和黏膜色泽及质地， 有无增厚、变薄或萎 缩；暴露阴道前庭、 阴道口和尿道口。
3、注意事项： 1）患有阴道炎症者应治愈后活检。 2）妊娠期原则上不做活检，但高度 疑诊宫颈恶性病变者仍应检查。 3）月经前期不宜做活检。
（二）诊断性宫颈锥切术 适应症 1、宫颈刮片细胞学检查多次找到恶性细
胞，而宫颈多处活检及分段诊刮均未发现 癌灶者。 2、宫颈活检为原位癌或早期浸润癌，为 明确病变累及程度及决定手术范围者。
在内分泌方面的应用：判断卵巢功能。
成熟指数(maturation index,MI)：计算阴道 上皮三层细胞的百分比。按底层/中层/表层顺 序写出。如5/60/35。
左移：底层细胞百分比高。 右移：表层细胞百分比高。 左移：底层细胞百分比高。 居中：中层细胞百分比高。 展开：3层细胞百分比相似（也称分散型）
妇科病史 (gynecological history)
一般项目:包含10小项. 主诉 :患者感觉最痛苦的症状+时 间.
现病史 (present history): 包括从
最早发病起 至此次住院时 疾病 的 发生\发展和治疗 的全过程. 以主诉症 状为核心,按 时间 先后依次 描述. 具 体 包括5项内容. 项
功能正常时，不出现外底层细胞。 （2）中层细胞：相当组织学的浅棘层。 （3）表层细胞：相当于组织学的表层。 2、柱状上皮细胞 又分为宫颈黏膜细胞 和子宫内膜细胞。 （1）宫颈黏膜细胞 ：黏液细胞和带纤毛 细胞两种。宫颈刮片及宫颈管吸片中可 找到。
（2）子宫内膜细胞：呈低柱状，小，核呈圆 形，成堆出现，胞浆少，边界不清。 3、非上皮成分 ： 如吞噬细胞、血细胞。
是计算鳞状上皮细胞中致密核细胞的百 分率。 3、嗜伊红细胞指数 (eosinophilic index,EI) 是计算鳞状上皮细胞中表层红染细胞的 百分率。 4、角化指数 （cornification index ,CI) 是指 鳞状上皮细胞中表层嗜伊红致密核细胞 的百分率。
在妇科疾病诊断中的应用
2）TBS分类法及其描述性诊断内容 TBS分类法：1988年美国制定的阴道细 胞命名系统，1991年国际癌症协会正式 采用。(The Bethesda system TBS) 描述性诊断的细胞学病理报告包括：有 关标本质量的信息、病变的描述、细胞 病理学诊断及对处理的建议。
描述性诊断的主要内容包括： 感染：如细菌、原虫、病毒等感染。 反应性和修复性改变：如炎症及放射治 疗后反应性改变等。 上皮细胞异常：鳞状上皮及腺上皮异常。 其他恶性肿瘤细胞。
女性生殖器官活组织检查
一、外阴活组织检查 适应症 1、确定外阴色素减退疾病的类型及排除恶变 2、赘生物或溃疡需明确诊断及排除恶性者 3、外阴特异性感染
禁忌症： 禁忌症： 外阴急性化脓性感染 月经期 疑恶性黑色素瘤 方法： 方法：（略） 二、阴道活组织检查： （略） 阴道活组织检查：
三、宫颈活组织检查
检查方法 (check method )
视诊
触诊
盆腔检查
（一）必备器械：无菌手套、阴道窥 器、消毒液、鼠齿钳、宫颈刮板、棉试 子、玻片等。 （二）基本要求： 1、检查者应对患者态度严肃，语言
1、态度
亲切，检查仔细，动作轻柔。
2、检查前排空膀胱，必要导尿；大便 充盈者排便或、灌肠。 3、一人一套检查物品。 4、体位：取膀胱截石位或 膝胸卧位。
3、宫颈管涂片 了解宫颈管内情况 4、宫腔吸片 了解宫腔内有无恶性病变
5、局部印片 了解外阴及阴道病灶的性质
方法：刮取或吸取不同部位的分泌物 涂片后行细胞学染色（巴氏、邵氏及 其它改良染色法） 采集标本的部位： 阴道侧壁上1／3处；宫颈外口鳞柱状 上皮交接处；宫颈管；宫底部；外阴 及阴道可疑病灶处。
3、宫颈活检证实有重度不典型增生者。
禁忌症
1、生殖器有急性或亚急性炎症； 2、有血液病等出血倾向。
方法
（略）
注意事项
1、用于诊断者，不宜用电刀、激光刀，以免 破坏边缘组织影响诊断。 2、用于治疗者，于月经干净3-7天内施行。 3、术后用抗生素预防感染。 4、术后6周探查颈管有无狭窄。 5、2月内禁性生活及盆浴。
6.性交后出血 6.性交后出血 7.经间出血 7.经间出血 8.经前或经后点滴出血 8.经前或经后点滴出血 9.绝经多年后阴道出血 9.绝经多年后阴道出血 10.间歇性阴道排出血水 10.间歇性阴道排出血水
异常白带 原因： 阴道炎、宫颈炎、阴道内异物伴 感染、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜 癌和子宫黏膜下肌瘤等。
如何判断体内雌激素水平？
1、成熟指数（MI) A:表层细胞的百分比反映涂片受雌激素 影响的程度。轻度〈20%；高度〉60%。 B:卵巢功能低下时出现底层细胞。轻度 功能低下者，脱落的底层细胞〈20%；中 度20%-40%；高度〉40%。
2、致密核指数（karyopyknotic index, KI)：
临床表现形式
无色透明白带 白色或灰黄色泡末状稀薄白带 凝乳块状白带 灰色均质鱼腥味白带 脓样白带 血性白带 水样白带
下腹痛
应根据下腹痛的性质和特点考虑不 同的妇科情况。
起病缓急 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 放散部位 伴随症状
下腹部肿块
★来源：肠道、泌尿道、腹壁、 腹腔和生殖道。以生殖 道最多。 ★病因：炎性包块、囊肿、肿瘤 及 脓 肿等。
obstetric history) 1）婚次及结婚年龄,是否近亲结婚,男方健 康状况,同居情况等. 2）孕产次,分娩方式,流产情况,末次分娩或 流产日期及避孕措施.可用“G3P2”表示孕3 产2。足月产、早产、流产次数 及现存子女 数可用3-0-1-2表示。
妇科常见临床症状
和平医院妇产科 靳双玲
PAPNET电脑抹片系统:
即计算机辅助细胞检测系统 （computer-assisted cytology test,CCT) 原理：将电脑及神经网络软件结合，识 别特定图案，通过经验鉴别正常与不正 常的涂片。 方法：计算机对涂片分区扫描、自动筛 查，筛查出可疑细胞由细胞学专职人员 作出最后诊断。
1、闭经 2、功血 1）无排卵型功血 2）排卵性月经失调 3、流产 1）先兆流产 2）稽留流产 4、生殖道感染性炎症 如细菌、病毒 及衣原体感染。
在妇科肿瘤诊断上的应用
1、癌细胞的特征（略） 2 2、阴道细胞学诊断的报告形式 （1）分级诊断 （2）描述性诊断
1）临床常用巴氏5级分类法，诊断标准如下： 巴氏Ⅰ级：正常。 巴氏Ⅱ级：炎症。 巴氏Ⅲ级：可疑癌。 Ⅲ 巴氏Ⅳ级：高度可疑癌。 巴氏Ⅴ级：癌
宫颈黏液检查
原理：宫颈黏液的理化性状受卵巢激素的影响， 有周期性的变化。 正常月经周期中，月经第8-10天出现型Ⅰ结晶， 随着体内雌激素水平增高，转Ⅱ为型，排卵期见 Ⅰ型典型结晶。排卵后又转为Ⅱ及Ⅲ型，月经第 22天左右转为排列成行的椭圆体。
检查方法：（略） 临床应用： 预测排卵期
诊断妊娠 诊断闭经 诊断功能失调性子宫出血