2018年最新医师执业证书遗失补办申请表

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医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年月日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师

医师资格证书遗失补办申请表

医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。

医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日省级卫生行政部门意见负责人：
公章
年月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族毕业学校学历
身份证号码执业机构
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
上级主管部门审批意见：负责人：
公章年月日
原注册卫生行政部门意见负责人：
公章
年月日
备注：。

医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族毕业学校
学历
身份证号码单位
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
设区的市级卫生行政部门意见负责人：
公章年月日
省级卫生行政部门意见负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族毕业学校学历
身份证号码执业机构
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
上级主管部门审批意见：负责人：
公章年月日
原注册卫生行政部门意见负责人：
公章
年月日
备注：。

医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族毕业学校
学历
身份证号码单位
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年月
日
省级卫生行政部门意见负责人：
公章
年月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族毕业学校学历
身份证号码执业机构
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
上级主管部门审批意见：负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见负责人：
公章
年月日
备注：。

医师资格证书遗失补办申请表

（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日

医师资格证书遗失补办申请表

精心整理
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日民族毕业学校
学历
身份证号码单位
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年月
日
省级卫生行政部门意见负责人：
公章
年月
日
备注：
精心整理
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日民族毕业学校学历
身份证号码执业机构
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
上级主管部门审批意见：负责人：
公章
年月
日
原注册卫生行政部门意见负责人：
公章
年月日
备注：。

《医师执业证书》补发申请表

《医师执业证书》补发申请表
姓名
性别出生年月照片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别
级别执业机构意见
负责人：公章
年月日
注册卫生行政部门意见
负责人：公章年月日备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师执业证书》补发申请表（不得要求其他单位在申请表上盖章确认相关事实）一式2份；2、同底板近期小2寸免冠彩色照片3张（《医师执业证书补发申请表》贴2张，执业
证书贴1张）；3、身份证复印件（核原件，留复印件）1份；4、在省辖市市级以上公开发行的报刊上刊登的遗失声明原件及复印件。

《医师资格证书》补发申请表

姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师资格证书获得途径
医师资格证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人：公章
年月日
备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张；
姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人：公章
年月日
备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张；。

医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日省级卫生行政部门意见负责人：
公章
年月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片
出生日期年月日
民族毕业学校
学历
身份证号码执业机构
通讯地址邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见负责人：
公章年月日
上级主管部门审批意见：负责人：
公章年月日
原注册卫生行政部门意见负责人：
公章
年月日
备注：。

医师资格证书遗失补办申请表

年月日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章

医师资格证书新人遗失补办申请表

《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表姓名性别6个月内大一寸免冠正面彩色登记相（粘贴）出生日期民族毕业院校学历身份证号码工作单位通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □原医师资格证书编码：遗失原因：申请人手写签名：年月日以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见负责人签名：年月日县（区）级卫生行政部门审核意见：年月日地级以上市卫生行政部门审核意见：年月日注：1、请在选择项后的“□”中打√；2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；《医师资格证书》（新人）遗失补办申请材料目录一、《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表（一式二份）二、个人申请书（需有申请人手写签名）三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》复印件四、身份证复印件五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。

2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。

3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。

4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。

遗失补办申请表姓名性别6个月内大一寸免冠正面彩色登记相（粘贴）出生日期民族毕业院校学历身份证号码工作单位通信地址邮政编码固定电话移动电话医师类别：1、临床 □ 2、口腔 □ 3、公共卫生 □ 4、中医 □医师级别：1、执业医师 □ 2、执业助理医师 □原医师资格证书编码：遗失原因：申请人手写签名：年月日以上内容由申请人本人亲笔如实填写单位初审意见负责人签名：年月日县（区）级卫生行政部门审核意见：年月日地级以上市卫生行政部门审核意见：年月日注：1、请在选择项后的“□”中打√；2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；遗失补办申请材料目录一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表（一式二份）二、个人申请书（需有申请人手写签名）三、原《医师资格证》复印件四、身份证复印件五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。