1仁怀市人民医院创二甲考核任务分解的通知

仁怀市人民医院创建二级甲等医院一、二、三类考核指标任务分解一类指标1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃1、医院编制文件（老文件及新批复文件）2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知——院办3、关于医院评为二级乙等医院的通知——市卫生局4、医院2010年平均开放床位数报表——病案室报表5、医院统计每日病人数报表1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃1、《综合医院建设标准》2、门诊楼影像楼相关资料3、住院大楼相关资料4、行政楼相关资料5、感染科病房相关资料6、供应室相关资料7、洗衣房相关资料8、污水处理站相关资料9、务川自治县人民医院建筑面积统计表1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃1、医疗机构执业许可证——遵义市卫生局2、医院组织机构代码3、母婴保健技术服务执业许可证——遵义市卫生局4、放射诊疗许可证——贵州省卫生厅5、临床用血证——（仁怀市卫生局发）贵州省卫生厅6、120急救中心中心证书——遵义市卫生局7、孕产妇急救中心文件——遵义市卫生局8、HIV初筛实验室资格证书——贵州省卫生厅9、二级乙等医院证书——遵义市卫生局10、爱婴医院证书——遵义市卫生局11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比12、各科排班表13、医务科对科室医务人员依法执业情况14、医院成立重症医学科、病理科通知（医院文件、卫生局文件）15、中心血库采供血证书16、锅炉使用登记证（锅黔CJ0003；锅黔CJ0004）——遵义市质监局17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局1-4行风建设——责任人：李波1、医院行业作风建设工作制度2、医院院纠风办工作职责3、纪检监察工作职责4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范5、医院劳动纪律相关规定文件6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺8、医院向社会承诺9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书10、医院告知住院病人书11、满意度调查流程图12、出院病人满意度调查表10、医院服务质量缺陷管理检查内容（试行）12、住院病房满意度核算方法13、医疗投诉受理程序14、职业行为规定及投诉处理程序15、医院投诉登记表16、医院投诉情况登记表17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表19、医院住院病人满意度调查统计月报表20、年度行业作风建设考核证书（院、卫生局、县级、市级）21、医务人员职业道德考评情况通报22、年度医务人员医德考评优秀人员表彰的通知23、民主评议表1-5医疗安全——责任人：刘子南1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函2、医院2008-2011年医疗事故鉴定统计——医务科3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科4、2009-2011年医疗安全分析报告——医务科年终总结5、2008-2010年医院年终总结二类指标2-1床位使用率——责任人：郑代娥2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥医院医疗工作情况月报表（2009、2010年全年度）2009、2010年全年我院病床使用率？%住院者平均住院日2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程琼1、职工花名册和相关人事档案2、高级职称人员统计表3、中级职称人员统计表4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文全院总人数？人，在编人员？人，招聘人员？人。

其中医护人员？人，其他？人，高级职称？人，中级职称？人。

2-4床位主要专科分科数——责任人：杨应跃1、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知——院办我院实际开放床位数200张，其中大内科床位数：？张，大外科床位数：？张，大内科、大外科合计床位？张，占医院总开放床位数的？%，达到二甲医院要求。

2-5住院病历合格率资料——责任人：万昭喜1、2010年质控科工作总结及2011年工作计划--- ——医教科、质控科2010年我院医务科工作总结全年归档病历？份，查处缺陷病历？份，抽查运行病历？份，甲级病案率？%。

2-6医院教学与进修资料目录——责任人：万昭喜、程琼1、遵义医药高等专科学校教学医院文件2、教学相关资料、总结材料、图片3、医院进修教育管理规定4、医院院卫生专业技术人员进修鉴定表5、2009年、2010年进修人员名单2-7科研课题与成果——责任人：万昭喜、程琼1、医院科研管理办法2、医院各科科研立项申请表及相关材料2-8信息管理——责任人：李波、谢小刚1、医院信息化基础模块相关资料2、其它资料2-9完成政府指令性任务——责任人：杨应跃1、支援农村卫生工程项目协议书及相关资料（三个卫生院）2、关于成立食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉婴幼儿泌尿系统结石诊疗工作领导小组及专家组的通知3、医院关于调整人感染高致病性禽流感防治工作领导小组的通知4、医院防控人感染高致病性禽流感实施方案的通知5、医院关于加强手足口病等肠道感染性疾病防控工作方案6、医院办公室关于甲型H1N1流感防控工作的方案7、关于成立2010、8、03仁怀市长岗明阳煤矿突发性公共卫生事件医疗救治工作领导小组的通知8、关于成立2011、3、06仁怀市茅台南坳车祸公共卫生事件医疗救治工作领导小组通知9、服务于政府重大活动医疗服务通知（如遵义市第四届农民科技文化周等）10、2009年、2010年征兵、高考体检工作资料2-10卫生技术人员管理——责任人：程琼1、卫生技术人员花名册2、卫生技术人员毕业证复印件2-11外聘卫生技术人员管理——责任人：程琼1、外聘卫生技术人员管理办法2、外聘卫生技术人员名单3、外聘卫生技术人员相关文件4、外聘卫生技术人员个人资质材料2-12技术准入——责任人：杨应跃、万昭喜1、医疗机构执业许可证——遵义市卫生局2、医院组织机构代码2、母婴保健技术服务执业许可证——遵义市卫生局3、放射诊疗许可证——贵州省卫生厅4、临床用血证——（仁怀市卫生局发）贵州省卫生厅5、120急救中心中心证书——遵义市卫生局6、孕产妇急救中心文件——遵义市卫生局7、HIV初筛实验室资格证书——贵州省卫生厅8、二级乙等医院证书——遵义市卫生局9、爱婴医院证书——遵义市卫生局10、中心血库采供血证书11、医院新技术、新业务管理制度12、近年来医院开展新技术、新业务统计表2-13医疗收费——责任人：杨应跃、池兴华1、2003年颁发《贵州省医疗服务价格》目录2、住院病人一日清单样本及相关材料2-14药品政策——责任人：万昭喜、汪启才1、医院临床科室药占比（2009年）：36.29%2、医院关于严格执行药品和医用耗材网上集中采购的规定3、医院关于药品及耗材采购工作制度4、食品药品监督行政执法文书现场检查笔录5、药械科报告三类指标一、医院管理（一）依法执业——责任人：万昭喜、刘晓素、程琼1．医院组织全体医务人员学习相关法律、法规和规章的相关资料。

2．医院执业许可（注册、变更、校验等）3．科室排班表资料。

4．医院医疗核心制度和法律法规及医务科关于依法执业汇编5．医务科对全院依法执业工作检查记录6．医院工作职责、管理制度及岗位职责汇编7．我院药品通用名手册（药品供应目录）8．医院感染管理制度9．临床科室诊疗常规汇编13．为便于工作人员获取相关文件可将文件印制成小手册，确保人手一本，并有院级、科室层面组织学习、讨论或专题讲座等相关资料。

（二）组织机构管理——责任人：杨应跃1．管理组织结构包括医院党务、行政机构设置图表，各级机构设置的批复、人事任免、工作人员花名册、各部门管理制度、工作职责等资料。

2．科室设置与功能包括：医院执业许可证复印件、医院各科室开放床位设置的相关文件、科室设置情况一览表，新增科室要补充相应的文件。

3．院长负责制院领导基本信息一览表；院领导分工的相关文件资料；院领导工作日程安排和记录；院领导分管领域专题会议记录（每年不少于6次）。

4．领导培训院领导参加各级培训情况一览表，附相关培训资料及证书复印件。

5．目标管理责任制医院目标管理责任制文件及相关资料；目标管理责任制相应的奖惩落实情况。

（年度工作目标管理责任书，专项活动目标管理责任书）（院科两级未签）6．发展规划医院中长期规划；医院中长期规划经职代会讨论通过及向全院公布的相关资料；医院年度工作计划及执行情况总结；7．院务公开健全医院院务公开制度，定期进行院务公开的各项举措及资料；每年按要求开展两个满意度调查资料。

（病人、职工对院务公开满意度及职工对院领导满意度调查）（三）人力资源管理——责任人：程琼1．卫技人员与床位比例（1）卫技人员花名册（2）医院床位数资料（3）高级职称人员花名册及占全院卫技人员比例（4）医院实际开放床位与卫技人员之比资料（医院总开放床位与卫技人员之比（1：0.98以上）、医院各专科开放床位与卫技人员之比）（5）医院实际开放床位与病房注册护士之比（医院总开放床位与病房注册护士之比（1：0.6以上）、医院各专科开放床位与病房注册护士之比（1：0.4以上）2. 全院高、中、初三级医护人员数量及比例统计资料3．继续教育管理——责任人：万昭喜、杜贵良（1）医院卫生专业人员继续教育制度（2）医院卫生专业人员继续教育年度计划、总结和评估和经费支持资料（3）医院卫生专业人员继续教育学分管理制度及高级卫生技术人员学分达标率（≥85%以上）情况4．卫生技术人员在职培训（1）医院进修学习制度（2）专项资金安排、培训计划和项目（3）医院近三年派出进修人员一览表（4）院级层面组织相关培训资料6．重点学科建设——责任人：万昭喜、罗太行（1）医院重点专科一览表及院级层面的相关批文（2）医院重点专科建设办法（应含重点专科遴选条件、对重点专科建设的倾斜政策和资金支持、重点专科学科带头人选聘制度等内容）（3）重点专科高中初三级医护人员数量比例统计（4）重点专科学科带头人详细的个人资料（学科带头人应符合评审标准要求）7．岗位职务聘用制——责任人：程琼（1）医院岗位职务聘用制度资料，要求实行评聘分离，按岗聘用。

（2）医院不同类别卫生技术人员的管理办法，要明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。

（3）医院主要科室高级卫生技术人员一览表（含科室全体正高、副高人员），并附相应资格证明材料。

（四）医疗管理——责任人：万昭喜1. 医教科工作制度、工作人员职责2. 医教科与其他职能部门配合及执行情况总结材料。

3. 医院医疗风险预警方案；4. 医院参加医疗责任保险的方案和措施5. 医院医疗纠纷工作预案；6. 对外公布投诉电话的相关资料；7. 对纠纷事件提出整改措施的资料8.母乳喂养（1）母乳代用品销售管理办法及执行情况总结；（2）母婴宣教室规划图、设施、设备一览表及宣教材料与相关记录；（3）相关医务人员培训计划、课程安排及培训记录等资料（五）公共卫生与应急管理——责任人：万昭喜、杜贵良1．传染病管理（1）医院传染病管理规章制度及落实情况。