多脏器功能衰竭与全身炎症反应综合

机体在遭受各种感染性或非感染性刺激或 损伤后， 损伤后，通过各种炎性介质表达可以造成 瀑布样炎症反应， 瀑布样炎症反应，从而引起机体组织器官 继发损伤及多器官功能衰竭。 两次打击” 继发损伤及多器官功能衰竭。“两次打击” 学说的提出 加深了 提出， 学说的提出，加深了我们对危重病发病机 制的认识，开拓了思路， 制的认识，开拓了思路，激起了研究认识 危重病 改进治疗，改善预后的新希望。 危重病，改进治疗，改善预后的新希望。
第二阶段: 第二阶段: 此时仅有少量炎性介质及细 胞因子释放到血循环中去。 胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子 释放是机体防卫功能的体现， 释放是机体防卫功能的体现，表现在巨噬 细胞及血小板数量增多， 细胞及血小板数量增多，生长因子也受到 刺激， 刺激，这些都是急性反应期机体防卫功能 的体现，不应视为异常。 的体现，不应视为异常。机体通过炎性介 质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网 络调节机制达到对最初炎症反应的监控， 络调节机制达到对最初炎症反应的监控， 实现伤口愈合， 感染清除，内稳态恢复。 实现伤口愈合， 感染清除，内稳态恢复。 如果机体不能恢复内稳态， 如果机体不能恢复内稳态，则将进入第三 阶段。 阶段。
1.全身性感染(sepsis): 指全身性炎症反应是由感 1.全身性感染 全身性感染(sepsis): 染引起。其诊断条件与诊断SIRS 相同。 染引起。其诊断条件与诊断SIRS 相同。换句话 感染引起的SIRS与sepsis同义 同义。 说，感染引起的SIRS与sepsis同义。 2.严重全身感染 (severe sepsis)：指全身感染伴有 2.严重全身感染 s能不全，低灌注或低血压，低灌注或灌注 异常可伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。 异常可伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。 3.感染性休克(septic shock): 全身感染伴低血压， 3.感染性休克 感染性休克(septic 全身感染伴低血压， 存在，伴有灌注异常， 补充血容量后低血压依然 存在，伴有灌注异常， 应用正性肌力药物或/和升压药后可无低血压。 应用正性肌力药物或/和升压药后可无低血压。 4.全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放 4.全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放 大量炎性介质及细胞因子， 大量炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能 损害及衰竭的基本因素。 损害及衰竭的基本因素。
（二）全身性感染与SIRS 全身性感染与SIRS 全身性感染(sepsis)是指机体由于感染引起 全身性感染(sepsis)是指机体由于感染引起 的临床反应， 的临床反应，而这种临床反应也可出现于 感染不存在的情况下。 感染不存在的情况下。感染是引起全身性 炎症反应综合征的常见原因，为避免SIRS 炎症反应综合征的常见原因，为避免SIRS 与全身性感染及感染性休克等在概念上的 混淆，ACCP/SC混淆，ACCP/SC-CM 联席会对此作如下说 明:
非感染性病因与 病因与SIRS （三）非感染性病因与SIRS 非感染性病因中 病因中以缺血再灌注损伤 非感染性病因中以缺血再灌注损伤 (ischemia reperfusion injury，I/R)为例。I/R injury，I/R)为例 为例。 对机体的刺激， 对机体的刺激，首先导致组织与细胞的炎性介 质表达，激活多形核白细胞(PMN)及血管内皮 质表达，激活多形核白细胞(PMN)及血管内皮 细胞，被激活的PMN通过 selectin与内皮细 通过L 细胞，被激活的PMN通过L-selectin与内皮细 胞的P selectin产生间歇黏附及滚动 产生间歇黏附及滚动， 胞的P-selectin产生间歇黏附及滚动，PMN 的 CD11/CD18与内皮细胞的 CD11/CD18与内皮细胞的ICAM-1发生反应， 与内皮细胞的ICAM- 发生反应， 促使PMN与内皮细胞牢固粘连 与内皮细胞牢固粘连， 促使PMN与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋 化因子影响下，PMN向血管外游走 向血管外游走， 化因子影响下，PMN向血管外游走，PMN 在 游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等， 游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等， 导致组织损伤。 导致组织损伤。
第三阶段，严重全身反应开始， 第三阶段，严重全身反应开始，此时炎性 介质及细胞因子的有害作用超过保护作用， 介质及细胞因子的有害作用超过保护作用， 当循环中充满炎性介质及细胞因子时， 当循环中充满炎性介质及细胞因子时，微 血管壁完整性遭破坏， 血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官 造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆转， 造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆转， 终将导MODS及至死亡 及至死亡。 终将导MODS及至死亡。
严重中毒、 严重中毒、多脏器功能衰竭 全身性 与全身性炎症反应综合征
危重病抢救中，经常面临这样的挑战，如严重 危重病抢救中，经常面临这样的挑战， 感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗， 感染的患者经过大剂量有效抗生素治疗，病菌 被杀灭，培养转阴性， 被杀灭，培养转阴性，然而不能阻止病情的继 续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。 续恶化，最终出现多脏器功能衰竭，乃至死亡。 各种原因所致休克， 各种原因所致休克，其中有部分患者虽然经过 补充血容量，应用大量血管活性药物， 补充血容量，应用大量血管活性药物，以及支 持疗法，血压不能恢复正常或虽能使血压回升， 持疗法，血压不能恢复正常或虽能使血压回升， 但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。 但不能使休克逆转，病情继续恶化，乃至死亡。 心性猝死或严重中毒、创伤所致心搏呼吸骤停， 心性猝死或严重中毒、创伤所致心搏呼吸骤停， 经过各种急救，心脏复苏， 经过各种急救，心脏复苏，甚至自主呼吸也暂 时恢复， 时恢复，但在复苏的过程中常并发局部器官或 组织的损伤、缺血、感染， 组织的损伤、缺血、感染，导致多器官功能衰 MODS）。 竭（MODS）。
一、“两次打击”学说 两次打击”
Deith 等在研究多器官功能衰竭的发病机制 提出了“两次打击”学说， 中，提出了“两次打击”学说，认为早期 的严重中毒、创伤、休克等致病因素为第 的严重中毒、创伤、 一次打击， 一次打击，此时机体的炎性细胞被激化而 处于一种“激发状态” 处于一种“激发状态”，如存在感染等第 二次打击，不管其强度如何， 二次打击，不管其强度如何，亦可使处于 激发状态” “激发状态”的炎性细胞大量释放炎性介 质和细胞因子，形成“瀑布样”反应，出 质和细胞因子，形成“瀑布样”反应， 现组织细胞损伤和器官功能衰竭。 现组织细胞损伤和器官功能衰竭。
SIRS的临床表现。 SIRS的临床表现。 (1) 体温 : >38℃或 <36℃； >38℃ <36℃ (2) 心率 : >90/min； >90/min； (3) 呼吸增快 : >20/min或过度换气 >20/min或过度换气 PaC02<32mmHg(4.3kPa)； PaC02<32mmHg(4.3kPa)； (4) 白细胞 : >12×109/L或<4×109/L或不成 >12×109/L或<4×109/L或不成 熟中性白细胞(带状核)>0.10。 熟中性白细胞(带状核)>0.10。
二、全身性炎症反应综合征（SIRS） 全身性炎症反应综合征（SIRS）
SIRS的提出与诊断 （一）SIRS的提出与诊断 1991年美国胸科师学院与危重病学会联席会议 1991年美国胸科师学院与危重病学会联席会议 推荐了“全身性炎症反应综合征(systemic 推荐了“全身性炎症反应综合征(systemic inflamnatory response syndrome，SIRS)”一词， syndrome，SIRS)”一词， 用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。 用以说明这是一个不依赖于病因的炎症过程。 SIRS可由多种刺激因素引起 除感染因素外， SIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素外， 可由多种刺激因素引起， 尚可由许多非感染性病理因素引起， 尚可由许多非感染性病理因素引起， 如胰腺 缺血，多发伤及组织损伤，出血性休克， 炎，缺血，多发伤及组织损伤，出血性休克， 免疫调节性器官损伤，严重中毒以及外源性 免疫调节性器官损伤，严重中毒以及外源性 各种炎性介质， 各种炎性介质，如肿瘤坏死因子或其他细胞 因子等引起。 因子等引起。
各种炎性介质与SIRS （五）各种炎性介质与SIRS 很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞 在炎症反应中起着重要作用，因此， 在炎症反应中起着重要作用，因此，对多种炎 性介质、细胞因子、白细胞及内皮细胞黏附 黏附分 性介质、细胞因子、白细胞及内皮细胞黏附分 子的深入研究具有重要意义。SIRS或全身性感 子的深入研究具有重要意义。SIRS或全身性感 (sepsis)患者的血循环中可发现许多细胞因子 染(sepsis)患者的血循环中可发现许多细胞因子 及炎性介质存在。 及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是 TNF及IL- 以后陆续发现了许多细胞因子， TNF及IL-1，以后陆续发现了许多细胞因子， 中性白细胞脱颗粒产物， 中性白细胞脱颗粒产物，血小板及其表面形成 的凝血因子，补体片段， 的凝血因子，补体片段，血小板激活因子及花 生四烯酸衍生物， 生四烯酸衍生物，还有许多新的趋化因子 (Chemokines)及细胞因子正在被发现或等待发 (Chemokines)及细胞因子正在被发现或等待发 现。
感染引起的全身性炎症反应与I/R也有 感染引起的全身性炎症反应与I/R也有 许多类同之处。通过对白细胞系统PMN、 许多类同之处。通过对白细胞系统PMN、 淋巴细胞、单核细胞的激活， 淋巴细胞、单核细胞的激活，细菌毒素的 直接作用， 直接作用，以及花生四烯酸的代谢等可释 放许多炎性介质与细胞毒素， 放许多炎性介质与细胞毒素，从而导致毛 细血管通透性增加，血小板黏附 黏附， 细血管通透性增加，血小板黏附，纤维蛋 白沉着，PNM外逸及脱颗粒 白沉着，PNM外逸及脱颗粒，毒性氧反应 外逸及脱颗粒， 产物增多，最后导致组织损伤。 产物增多，最后导致组织损伤。
通过激起机体的炎症反应， 通过激起机体的炎症反应，或称为炎性介质 表达， 表达，进而激活白细胞与毛细血管内皮细胞以及 其他细胞，产生许多炎性介质及细胞因子， 其他细胞，产生许多炎性介质及细胞因子，引起 瀑布样炎症反应，最终导致毛细血管通透性增加， 瀑布样炎症反应，最终导致毛细血管通透性增加， 血小板黏附 纤维蛋白沉着， 黏附， 血小板黏附，纤维蛋白沉着，白细胞与内皮细胞 粘连，中性白细胞外逸及脱颗粒， 粘连，中性白细胞外逸及脱颗粒，释放蛋自酶及 毒性氧反应产物(氧自由基等)等一系列变化， 毒性氧反应产物(氧自由基等)等一系列变化，引 起局部组织或远隔器官的损伤。 起局部组织或远隔器官的损伤。上述病理过程发 生在肺可引起急性肺损伤及ARDS， 生在肺可引起急性肺损伤及ARDS，发生在多个 器官即发生多器官功能不全或衰竭。换言之， 不全或衰竭 器官即发生多器官功能不全或衰竭。换言之，各 神感染与非感染性剌激对机体组织可造成直接损 伤或急性损伤，也可称之为原发性损伤。 伤或急性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多 种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症反 种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症反 可造成机体组织间接损伤或慢性损伤， 应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可 称之为继发性损伤，正是这些继发性损伤往往能 称之为继发性损伤，正是这些继发性损伤往往能 左右危重病的转归及预后。 左右危重病的转归及预后。