膳食调查问卷

膳食调查表

1、您经常食用的主食是：A-大米B-面食C-粗粮D-薯类E-其它

较喜欢的主食搭配：。

2、您经常食用的蔬菜是：A-叶菜B-根茎C-瓜茄D-鲜豆E-菌藻

较喜欢的蔬菜还有：。

每天食用的蔬菜量（生重）大约在：A-小于200克/4两B-300克/6两C-400克/8两

3、您每天食用水果种类有，共计约：克

较喜欢的水果是：。

4、您经常食用的肉类产品是：A-猪肉B-牛肉C-羊肉D-内脏E-其它

较喜欢的肉类产品是：食用肉类产品的频率：次/周，以为主，约克/次，其它：，，，各约，，，克/次。

5、您经常食用的家禽产品是：A-鸡肉B-鸭肉C-鹅肉D-内脏E-其它

较喜欢的家禽产品是：食用家禽产品的频率：次/周，以为主，约克/次，其它：，，，各约，，，克/次。

6、您经常食用的水产品是：A-海鱼B-河鱼C-虾D-贝壳类E-其它

较喜欢的水产品是：食用水产品的频率：次/周，以为主，约克/次，其它：，，，各约，，，克/次。

7、您经常食用的豆制品是：A-豆腐B-豆奶C-香干D-豆芽E-豆腐干F-豆浆

较喜欢的豆制品是：食用豆制品的频率：次/周，以为主，约克/次，其它：，，，各约，，，克/次。

8、您每天食用奶类的量：A-鲜奶B-酸奶C-低脂奶粉D-全脂奶费E-其它

食用奶类的频率：次/周，以为主，约克/次，

其它：，，，各约，，，克/次。

9、您每周食用蛋类的频率：次/周，以A水煮B油煎C炖D汤为主，约克/次。

10、您每天饮水量（250毫升）为：A-一杯B-2~3杯C-4~5杯D-6杯以上

11、您有注意您每日食盐的用量吗？重量约是多少？

A-没有，随口味添加B-3克以下C-3-6克D-10克以上

12、每天使用的烹调油：A-菜油B-豆油C-花生色拉油D-大豆色拉油E-调和油F-葵花籽油G-橄榄油H-其它，用量克/天

13、您早餐一般怎样安排：A-不吃B-在外面凑合吃C-在外面吃的较丰盛D-在家简单吃E-在家中吃的较丰盛，

早餐如何搭配（勾选，可多选）：A-稀饭B-胡辣汤C-羊肉汤D-米饭E-牛奶F-豆浆G-鸡蛋H-水果I-粗杂粮J-馒头包子K-面条L-蔬菜M-油条煎饼N-其它

14、您中餐如何搭配：荤素汤，主食。

15、您晚餐如何搭配：荤素汤，主食。

16、您每日膳食搭配：A-以荤为主B-荤素各半C-以素为主D-不吃素菜E-全素食

17、您一日三餐能按时就餐吗？A-按时B-基本按时C-很难按时D-不按时

18、您认为一日三餐中饮食结构最合理的是？A-早餐B-中餐C-晚餐

19、您经常加餐吗（宵夜）？是，次/周，否。

20、您是否吸烟？是A-每天半包以下B-每天一包C-每天一包以上，否。

有无在吸烟环境生活？A-是，B-否。

21、您是否饮酒？是，一般为：A-白酒B-红酒C-啤酒D-黄酒E-洋酒F-清酒。

饮酒的频率：次/周，以为主，约克/次，

其它：，，，各约，，，克/次。

22、您是否经常食用如下食品，勾选，可多选

A-油炸食品B-烟熏食品C-腌腊食品D-饼干E-膨化类食品F-快餐G-方便面H-火腿肠L-碳酸饮料。

23、您经常使用的烹调方法：A-煎炸B-烧煮C-炖煨D-滑炒E-熏烤F-其它

24、您日常的饮食偏好是：A-清淡B-正常C-咸、油D-油腻

25、您每餐的就餐时间是？A-5分钟B-5~10分钟C-10-20分钟D-20-30分钟E-30分钟以上。

26、您是否喜欢辛辣食品？A-是B-否。

27、您如何调节自己的饮食？A-随性所欲B-家人安排。

28、您对合理膳食的基本要求知道多少?A-全知道B-基本知道C-知道较少D-不了解。

29、当您认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办？A-听之任之B-和家人协商改善。

30、如发现您的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需要改进是否接受？A-是，B-否。

31、您有喝茶的习惯吗？经常在什么时间喝？

A-没有B-餐前半小时C-就餐中D-餐后即喝E-睡觉前F-其他时间

32、你一般的用餐时间在？

早餐，中餐，晚餐。

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