乡级调查表

附表2铜仁市2014年上半年免疫规划工作督导乡级调查表

被评审单位：区（县）乡（镇、街道）

1. 基本情况

1.1 行政区划

辖个行政村（居委会），个小学，个幼儿园。

1.2 人口资料（2012年底）

2. 机构人员设置

（是、否）设立防保组，专职防保人员有人，（有、无）熟悉计算机操作人员负责儿童预防接种信息化管理工作；村医有人，（是、否）每村有1名以上村医。

3. 接种补助费

2013年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医领接种补助费元，共发元，平均元/针次；

2014年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医领接种补助费元，4. 乡（镇）卫生院及社区卫生服务中心传染病漏报调查

查2014年门诊日志和出入院登记病例记录条，（有、无）AFP病例漏报，（有、无）疑似麻疹病例漏报，（有、无）疑似流脑病例漏报、（有、无）疑似乙脑病例漏报。

5. 接种点建设及疫苗冷链管理

5.1. 接种点建设

5.1.1. 接种点设置

5.1.1.1. 定点接种点数：，覆盖人口数：人，上门接种点数：，覆盖人口数：人。

5.1.1.2. 定点接种点覆盖最远距离公里。

5.1.1.3. 城区预防接种门诊（是、否）每周开诊≥2次

5.1.1.4. 上门接种（是、否）每年≥12次

5.1.2. 接种点设施设备

5.1.2.1. 上门接种

（是、否）使用冷藏包、冰排。

5.1.2.2. 定点接种

（是、否）有资料室、冷链室和资料室。

（是、否）接种室有明确功能分区。

5.1.2.3. 上门和定点接种（是、否）均配备有急救药品，请接种医生列举接种时所带急救药品或现场检查并记录：；急救药品（是、否）在有效期内。

5.1.3. 接种点及人员资质

5.1.3.1. 固定接种点

（是、否）经当地卫生行政部门认证。

5.1.3.2. 所有接种人员

（是、否）持证上岗。

（是、否）报县级疾控机构备案。

5.1.4. 资料管理

5.1.4.1. 2014年免疫规划工作资料收集并建档：

计划（是、否）、总结（是、否）、报表（是、否）、培训（是、否）、督导（是、否）、检查资料（是、否）、上级来文（是、否）。

5.1.4.2. 2013年《贵州省免疫规划管理档案（乡级）》（是、否）填写完整

5.1.4.3. 上墙资料

（有、无）行政区划、（有、无）接种点分布图、（有、无）2013年人口资料、（有、无）免疫规划针对疾病发病情况、（有、无）常规免疫接种情况。

5.1.4.4. 免疫规划固定宣传标语（是、否）≥1

5.1.5. 接种流程和程序

5.1.5.1. 摸底

（有、无）2014年1-5月《贵州省免疫规划目标儿童动态管理一览表》（A1）。

（有、无）2014年1-5月《贵州省免疫规划目标儿童动态管理月报表》（A2）。

5.1.5.2. 预约

（有、无）2014年1-5月《常规免疫完成情况记录表》。

（有、无）2014年1-5月信息系统《未种通知单》。

其它预约方式：。

5.1.5.3. 接种过程

（是、否）墙上张贴有“三查七对一观察”，问卷调查接种医生（是、否）知晓“三查七对

一观察”。

5.1.5.4. 报告流程规范

（有、无）2014年1-5月《免疫规划疫苗常规接种情况报表》（表6-1，乡村级用，B）。（有、无）2014年1-5月《国家免疫规划疫苗计划报表》（乡村级用，C）。

（有、无）2014年1-5月《贵州省新生儿乙肝疫苗首针接种月报表》（乡级，D）。

5.1.5.5. 报表数据逻辑吻合

B、C表（是、否）逻辑吻合。

B表乙肝首针本地儿童应种数（是、否）等于D表合计出生数。

乡村两级C表（是、否）逻辑吻合。

5.1.5.

6. 报表报告规范

B表乙肝首针流动儿童及时数（是、否）等于0。

5.2. 疫苗及冷链管理

5.2.1. 乡级接种点

5.2.1.1. 冷链管理

冰箱内（有、无）温度计，（有、无）2014年温度记录，（是、否）完整；冷链设备（是、否）均张贴有全省统一的标识编码。

5.2.1.2. 疫苗管理

各种疫苗（是、否）存储温度正确，（是、否）按效期分类存放。

抽查（）疫苗（是、否）有专帐管理，（是、否）账目完整、日清月结，（是、否）帐苗相符，（是、否）与C表逻辑吻合。如有不符，描述。

6. 查阅系统接种率（或见打印资料）

（1）报告常规基础接种率为：

（2）加强免疫接种率为：