老年CAP抗感染临床方法
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023(完整版)
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023（完整版）我国老年患者（≥65岁）因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）β老年CAP病情复杂多变,发病急骤，是主要的老年急症之一。
老年CAP发病率高,症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。
基于我国尚无老年CAP的急诊相关诊疗规范，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家，成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识（指南共识注册编号：PREPARE-2023CN141）专家组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，共同探讨和制定我国老年CAP的急诊诊疗路径（见图1）,以规范老年CAP的急诊诊疗并改善其预后。
1老年CAP的流行病学特点社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）是下呼吸道感染的常见类型之一，全球发病率较高，危害较大。
2023年第7次全国人口普查结果显示，我国人口老龄化形势异常严峻，人口基数大，老龄化后所表现的问题更加严重，≥65岁的人口占13.50%,比上次增加了4.63%,CAP已经成为我国老年人的主要疾病之一，特别在高龄（80岁以上）老年人群中达到峰值[1]o老年CAP发病率呈明显的季节波动特征,多为秋冬季高发,夏季｛氐发；从地域上来看东北、华东地区是老年CAP的高发地区[2]o由于老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，CAP患者有更高的病死率，与年龄呈明显相关性，年龄越大则病死率相应增大，特别是65岁以上患者的病死率明显上升[3]o调查显示我国老年CAP的住院病死率为5.7%,高龄老年CAP住院病死率高达11.9%[4]β此外,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病，最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病[4]o推荐意见1：老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。
社区获得性肺炎的抗菌治疗
社区获得性肺炎的抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）属于临床常见病，具有较高的发病率和死亡率。
CAP 的诊断虽然不难，但其病原体种类繁多、病情各异，且细菌耐药性存在明显地域差异，抗菌治疗上缺乏充分的证据和一致共识。
抗菌治疗时机如何把握？1. 相关证据2 项分别涉及 1 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究显示，在患者到达医院 4～8 h 以内（与 4～8 h 后相比）开始抗菌药物治疗，均可使其 30 天死亡率相对减少 15%[3，4]。
最近一项涉及 117 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究也显示，在患者到达医院 6 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 5%[5]。
而另一项涉及 2878 例 19 岁以上患者的回顾性队列研究则发现，在患者到达医院 8 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 43%[6]。
这些研究提示早期启动抗菌治疗与患者死亡率之间存在显著相关性，但也有一些小规模研究没有发现这二者之间存在相关性。
[3]2. 相关指南的建议（1）中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 年版）：首剂抗感染药物应在诊断 CAP 后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。
[1]（2）2015 年中国急诊 CAP 临床实践指南：及时给予正确的起始抗菌治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）。
推荐早期给予抗菌治疗，且重症CAP 需在１ｈ内开始。
[7]（3）IDSA/ATS 成人 CAP 管理指南（2007 年版）：急诊 CAP 患者的抗菌药物负荷剂量应在急诊室就诊时就给予，而不是等到入院后才给予 (中等力度推荐，3 级证据)。
[2]（4）英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南总结：成人CAP 的诊断和管理：在诊断后尽快给予抗菌药物治疗，并确保所有住院的 CAP 患者在 4 h 内接受抗菌药物治疗。
[8]3. 讨论与建议现有证据表明，在患者到达医院 4～8 h 内早期开始抗菌治疗，可显著改善 CAP 的预后。
治疗老年CAP常用方案
治疗老年CAP常用方案随着我国步入老龄化社会，65岁以上的人群已占总人口的13.5%，老年疾病的发病率逐年升高，老年人群因其生理病理的特殊性，导致诊断、治疗有别于中青年人群。
根据WHO的统计数据，社区获得性肺炎（CAP）是造成65岁以上老年人感染性疾病死亡的最大原因，疾病负担十分严峻。
在2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，青岛市市立医院呼吸与危重症医学科的刘学东教授详细分析讲解了老年CAP的诊治进展。
01老年CAP的流行病学特点：高发病率，高死亡率老年CAP定义为≥65岁人群发生的肺炎，发病率随着年龄增加而逐渐升高，普通人群CAP的年发病率在1.3-13.4/1000之间不等，但是老年男性的年发病率上升至3.0-29/1000，免疫功能低下的老年人的年发病率为30.9/1000；病死率也随着年龄增加而逐渐升高，普通人群1年内全因病死率为28%，而老年人一年内的病死率高达40%。
刘学东教授提及美国一项观察时间较长、纳入人数较多的回顾性研究[1]。
该研究共纳入了1988-2002年间1,730,000,000例住院患者，结果显示：•85岁以上老年人CAP的发病率是65-74岁人群的4倍，是75-84岁人群的2倍。
•美国老年CAP的病死率为10.6%，≥90岁人群CAP病死率是65-69岁人群的2倍。
同样的，我国开展的多中心涉及三个省7个城市13家医院的流行病学调查[2]发现：•中国老年CAP的住院病死率为5.7%，60天病死率为7.3%，也同样存在年龄越大病死率越高的特点，并且我国老年CAP的病死率随合并症增加而递增，≥3种合并症患者住院病死率是无合并症患者的7倍。
图A 根据年龄分组的累积生存曲线；图B 根据合并症分组的累积生存曲线02老年CAP的病原学特点：认清发病率，理性治疗根据流行病学调查，老年CAP最常见的致病菌是肺炎链球菌和非典型病原体，其中非典型病原体检出率不等，大概在6%-20%。
拜复乐-拜老年CAP经验治疗首选
老年CAP的临床特点及药代学特点
• 多发生于基础疾病之上 • 原发肺炎的临床表现可不典型 • 常首先出现消化系统和神经系统症状 • 起病隐袭,病情进展快 • 病变吸收缓慢
• 药物吸收减少、体内分布不均、代谢和排泄减慢 • 导致药物疗效降低、耐受性差、药物相互作用多见
老年CAP用药原则
• 选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐 受性的抗生素进行早期经验性治疗
拜复乐®与左氧氟沙星安全性相当
腹泻
拜复乐® 左氧氟沙星
N=195
N=199
P
n (%)
n (%)
11 (5.6%) 10 (5.0%)
1.0
恶心
3 (1.5%)
4 (2.0%)
1.0
心脏事件
2 (1.0%)
7 (3.5%)
0.2
难辨梭状芽孢杆
1 (0.5%)
6 (3%)
0.1
菌 感染/分覆盖所有可能的致病 菌，避免耐药性的发生
2006中国CAP指南推荐 对于老年人或有基础疾病患者 • 呼吸喹诺酮类如莫西沙星
疑有吸入因素的CAP
• 选用莫西沙星
为什么指南推荐 拜复乐®作为老年CAP经验治疗的首选？
•抗菌谱广
•全面覆盖主要致病菌肺链、非典型菌和厌氧菌等，并显著增强抗革兰阳 性菌、非典型菌和厌氧菌活性
甲氧基 对紫外线稳定/ 无光毒性
环丙基
出色的药代动力学——给药更方便
➢ 片剂
✓ 口服生物利用度91% ✓ 半衰期为12小时 ✓ 规格：莫西沙星400mg/片
拜复乐®
=
400mg，QD
✓ 用法用量：一天一次，每次一片，7天 拜复乐®
➢ 针剂
=
老年社区获得性肺炎的诊治原则
致病的微生物发现具有致病性
➢新病原的出现革兰氏阴性杆菌感染日益多
见
32023/5/14
老年CAP呈上升趋势---细菌耐药
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌（MRSE） 万古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA）
万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 青霉素耐药的肺炎链球菌（ PRSP）
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中风后吸入性肺炎
32023/5/14
易导致吸入性肺炎的基础疾病
神经系统疾 脑血管疾病、颅神经病变、巴金森
患
氏病、老年痴呆、意、口腔肿瘤
胃食管疾病 医源性因素
食管憩室、食管运动功能障碍、食 管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后 镇静剂或安眠药的过量使用、引起 口干的药物使用、不适当的鼻饲管 的应用等
➢ 非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体 及嗜肺军团菌) 的数目在增多
➢ 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革 兰氏阴性杆菌只占12%
➢ 西班牙报道非典型病原体甚至高达32%
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目录
• 老年CAP的定义及流行病学 • 老年CAP的疾病特点 • 老年CAP的微生物学特点 • 老年CAP的诊断 • 老年CAP的治疗
经验性诊断
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老年CAP常见病原菌 肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多
老年CAP常见病原菌
0.6%
3.9%
4.2%
10.5% 5.2%
Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40.
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老年肺炎的临床特征及诊治策略
老年肺炎的临床特征及诊治策略郭坤明长久以来，肺炎一直被认为是影响老年人健康的主要问题。
早在一百多年前，Osler就曾很有哲理的把肺炎比作是“老年人的朋友”。
目前，不论是发达国家还是发展中国家，肺炎均是老年人重要的致死原因之一，被认为是老年的自然终点。
随着我国老龄化社会的发展，我们必将面临巨大挑战。
一、老年肺炎的流行病学老年人肺炎发病率和死亡率随年龄的增长而上升。
老年肺炎的发病率大约是青年人的10倍，50%以上的肺炎患者是>65岁的老年人。
美国1995年的统计结果表明，肺炎列死亡顺位的第6位，而在老年人升至第四位，在感染性疾病中位列第一。
在因肺炎死亡的患者中，89%为65岁以上的老年人。
70岁以上者肺炎病死率成百倍地增加，从20岁起，每10年病死率增加约10%。
北京医院资料显示，60岁以上尸检中存在肺炎者45%。
根据发病地点的不同，老年肺炎分为3种，社区获得性肺炎（CAP）、长期护理中心（long-term care facility, LTCF）获得性肺炎、医院获得性肺炎（HAP）。
老年肺炎增加了LTCF获得性肺炎，其发病率、严重程度和预后等方面界于CAP和HAP之间。
发病率为69~115/1000居住者，是CAP的2～3倍。
吸入性肺炎在老年患者中很普遍。
专门针对老年肺炎危险因素的临床研究并不多见，目前已知的危险因素包括：年龄>65岁；存在基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、充血性心衰、恶性肿瘤、神经系统疾病等；咽喉部寄植菌增加；可见或隐性的吸入；纤毛黏液系统功能下降；宿主防御机能减退；营养不良；集体居住；近期住院；气管插管或留臵胃管；健康状态较差；吸烟和近期手术等。
慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素，99%肺炎老年人患有一种或多种基础疾病。
通常情况下难以区分是基础疾病还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用。
另外，年龄相关的肺脏结构、功能的改变和横膈位臵的变化也是老年肺炎主要的危险因素，使气道净化能力下降，影响了肺的天然防御机制。
社区获得性肺炎的临床诊疗思路--六步法
•
社区获得性肺炎（CAP):是指在医院外罹患的 感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院 后于潜伏期内发病的肺炎。
病原学特点
• •
肺炎支原体及肺炎链球菌是我国重要病原。 其他常见：流感嗜血杆菌肺炎衣原体，肺炎克雷 伯及金黄色葡萄球菌。
低危：Ⅰ级（＜50岁，无基础疾病） Ⅱ级（≤70分） Ⅲ级（71-90分） 中危：Ⅳ级（91-130分） 高危：Ⅴ级（＞130分）
PSI评分
Ⅳ级, Ⅴ级需要住院治疗。
（判断患者是否需要住院的敏感指标，特 异性高，评分系统复杂。）
第3步：推测CAP可能的病原体
及耐药风险。
可能病原体
细菌
临床特征
•
符合1.3及2中任何1项，并除外肺结核，肺部 肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张， 肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后， 可建立临床诊断。
第2步：评估CAP病情的严重程度， 选择治疗场所。
评估
1、CURB-65/CRB-65
(C:意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸现并发症？耐
药？未覆盖？特殊病原菌？非感染性疾病？）
抗感染治疗，一般于热退 2-3 天且主要呼吸 道症状明显改善后停药，疗程需视病情严重程度， 缓解速度，并发症及不同病原体而异。 轻，中度5-7天 重症，肺外并发症适当延长 非典型病原体10-14天
金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，克雷 伯菌，厌氧菌等，可延长至14-21天。
第5步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果，
初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案
初始评价的内容 （1） 临床表现。 （2） 生命体征。 （ 3 ）一般实验室检查：血常规，血生化， 血气分析，C反应蛋白，降钙素原等检查， 建议72小时复查。 （4）重复微生物学检查。 （5）胸部影像学。
老年社区获得性肺炎
四项指标，每项 1分，主要用于评
估死亡风险
评分复杂项目多， 是评估是否需要住 院的敏感指标。
六、老年CAP治疗
抗生素治疗 1. 给药方式：口服、肌注、静滴…… 2. 给药频次：QD、Q12H…… 3. 给药剂量：减量？首剂加倍？
其他辅助治疗
1. 氧疗； 3. 糖皮质激素； 5. 通气支持……
六、老年CAP预防
1 一般预防
戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康——有助于预防肺炎发生； 保持良好手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时佩戴口罩——减少呼吸道 病原体播散
2 疫苗接种
肺炎链球菌疫苗：肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗；
我国上市的有23价肺炎链球菌多糖疫苗
流感疫苗：对流感性肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定预防作用； 联合肺炎链球菌疫苗和流感疫苗可降低老年CAP患者病死率。
关注脏器功能，警惕抗菌药物的肝肾损害，注意剂量调整及 药物品类选择；
有误吸风险者，多为厌氧菌、革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球 菌，多为混合感染，治疗时考虑覆盖以上病原体；
铜绿假单胞、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌和厌氧菌等易导 致肺组织坏死，抗菌疗程适当延长致2-3周；
重拳出击广覆盖——经验性治疗（无奈之举） 有的放矢降阶梯——病原学检查（既重视，有审慎！）
2. 长期吸烟、饮酒； 3. 免疫抑制剂使用；
……
四、老年CAP病原体
老年CAP仅有5-20%分离出致病菌 可能原因：排痰困难、经验性抗感染、样本采集能力低下
住院CAP常见病原体： 最常见：肺炎链球菌，占19-58%； 流感嗜血杆菌，分离率为5-14%； 金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）和卡他莫拉菌，
ICU患者推荐静脉给药：除住院患者常见病原体，还需注意 金黄色葡萄球菌感染；
老年社区获得性肺炎及抗菌药物的合理应用
•老年社区获得性肺炎与抗菌药物的合理应用解放军总医院第一附属医院文仲光社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。
每年美国约有2~3百万人患CAP。
其中，50万患者需要住院治疗，4万5千人左右导致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。
每年英国约有25万成人患CAP，8万余患者需住院治疗，病死率可达6%~15%。
在美国和英国，CAP的年医疗费用高达200亿美圆和4亿英镑，而西班牙仅住院患者年医疗费达1.37亿美圆。
老年人为CAP的易患人群，且随着人口老龄化的加剧，老年人CAP 的患病人数也会越来越多。
此外，老年人CAP临床表现不典型，致病微生物与普通成人也有所不同，诊断及治疗比较困难，病死率更高。
1.老年人CAP的易患因素任何年龄的人群均可罹患CAP,由于老年人存在诸多易患因素，CAP的发病率更高。
老年人机体免疫力随年龄的增长逐渐降低，营养不良的发生率较高，且常有许多基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病等。
这些因素直接或间接地降低老年人呼吸系统抵御感染的能力。
老年人鼻腔、气管及支气管黏膜萎缩，使呼吸道黏膜屏障功能受损；老年人呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降，易导致呼吸道分泌物潴留；有研究报道老年人呼吸道分泌型IgA减少，使呼吸道局部防御能力减低。
老年人由于脑功能下降或/和脑血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能显著受损，不仅增加了误吸的机会，且不易清除误吸的呕吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部细菌寄殖增加，故患CAP的机会明显增加。
2.1 CAP的临床表现和诊断依据典型的CAP常急性起病，临床表现为：（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
（2）发热。
（3）肺部实变征和/或湿性罗音。
（4）WBC>10´109/L或〈4´109/L，伴或不伴核左移。
加替沙星治疗老年社区获得性肺炎的疗效和安全性探讨
加替沙星治疗老年社区获得性肺炎的疗效和安全性探讨目的探讨加替沙星治疗老年社区获得性肺炎（CAP）的治疗效果和用药安全性。
方法将近年来的84例老年CAP患者分成观察组和对照组，分别给予加替沙星和左氧氟沙星治疗；观察两组的治疗效果，分析临床用药安全性。
结果两组的症状消失和肺部体征正常时间、呼吸症状评分和总有效率比较，差异显著（P ＜0.05）；两组的药物不良反应率比较，无显著差异（P>0.05）。
结论采用加替沙星治疗老年CAP，能快速有效控制临床症状，疗效佳、安全性高，可推荐为临床治疗一线用药。
标签：加替沙星；老年CAP；疗效；安全性社区获得性肺炎（CAP）是指在医院以外，由细菌、病毒、支原体和衣原体等微生物感染导致的肺实质感染性炎症，是一种常见的呼吸系统疾病[1]。
CAP 多见于老年人，在老年人的死亡原因中常占较高的比例，随着我国人口的老年化发展，大气污染的加重，老年性CAP的发病率呈逐年上升的趋势，已成为社会公共卫生问题。
由于老年人的生理机能衰退，机体免疫力和肝肾功能下降等特点，抗生素的使用显得较为棘手。
因此对老年CAP患者选择正确、合理、安全的抗生素，显得非常重要。
近年来，我们加替沙星治疗老年CAP，疗效较为理想，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院呼吸内科2015年1月～2017年3月收治的老年CAP患者76例，作为研究对象。
男性44例，女性32例；年龄66～84岁，平均（72.3±4.5岁）；病程3～12天，平均（6.3±2.2）天。
所有患者均有程度不同的呼吸加快、胸部不适症状，体温升高31例，咳嗽咳痰56例；体查肺实变体征43例，肺部啰音54例；外周血象增高36例，胸片显示单侧肺叶受累47例，双侧肺叶受累29例。
经医院伦理委员会批准，患方的知情同意选择，分成观察组和对照组，每组各为38例；将两组患者的一般资料和病情进行比较，无显著差异（P>0.05），有可比性。
老年人社区获得性肺炎CAP治疗
性、最佳的药代学和药效学特 征、较低的不良反 应发生率和合理医疗费用； ▪ 药物剂量应根据患者的体重和内生肌酐清除率来 调整。
Fein AM. Pneumonia in the elderly: Overview of diagnostic and therapeutic approaches Clin Infect Dis. 1999.28:726-729
community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994,150: 251-53.
老年人社区获得性肺炎的特点
▪ 吸入在精神病和卒中患者中的发病率是增高的； ▪ 鼻饲管、胃造瘘和幽门后导管等进食并不能避
免吸入； ▪ 有鼻饲管或胃造痒的患者并没有减少发生吸 入
流行，如流感病毒、肺炎链球菌等。
老年肺炎对治疗的反应
▪ 好转、治愈缓慢； ▪ 出现并发症和死亡的几率高[8-9]； ▪ 平均住院日约为3周； ▪ 死亡率 16%-33%；
▪ 死亡主要发生在疾病的第一周内，且主要是肺炎本 身所致，后期死亡主要是由于肺炎的并发症，如肺 栓塞或脑血管意外；
▪
Venkatesan P, Gladman J, Macfarlane JT, et al. A hospital study
EI-Solh AA, Sikka P, Ramadan F,et al. Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001,163: 645-51
不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议
1）第二代头孢（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内脂类；
2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；
3）呼吸喹诺酮类
需入院治疗但不必收住ICU的患者
肺链、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等
1）静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；
2）静脉注射呼吸喹诺酮类；
3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；
4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类；
需入住ICU的重症患者
A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素
肺链、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌
不同人群CAP的初始经验性抗感染治疗的建议
常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病的患者
肺链、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体
1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；
2）多西环素（强力霉素）；
3）大环内酯类；
4）第一、二代头孢菌素；
5）呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等）
老年人或有基础疾病的患者
2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；
3）静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类
1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；
2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；
3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注组：有铜绿假单胞菌感染危险因素
老年CAP
单形拟杆菌
普通拟杆菌 产气荚膜梭 状芽孢杆菌
45
76.6 85.7
95
100 100
90
93.3 100
100
100 100
85
83.3 100
梭状芽胞杆菌
梭形杆菌属 消化链球菌属 普雷沃菌属
78.3
70 90 100
94.8
100 100 100
100
80 100 100
100
100 100 100
89.1
90 100 100
7.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012–1016
抗生素对350株临床兼性厌氧菌的 体外敏感性％
环丙沙星 莫西沙星 加替沙星 屎肠球菌 粪肠球菌 弗劳地枸橼酸杆菌
16%
G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
12%
5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003
老年CAP抗菌治疗原则
• 一旦确定发生感染，应立即给与合适的经验性治 疗
• 经验性抗菌治疗应从患者状况、致病原和抗生素 三方面考虑
2005 Nov 22.
7.Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:1012– 1016
•
近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫 西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗
提高临床疗效 缩短住院时间 AP的治疗
•
老年CAP
仅供医药学专业人士参考
一项纳入中国320例CAP患者的多中心、前瞻性研究显示，
一项中国的多中心的前瞻性队列研究中，社区获得性肺炎的常见病原菌分布
肺炎链球菌是社区获得性肺炎的 最主要病原菌5
研究设计：收集2003年11月至2005年6月中国22个城市的36所医院CAP患者320例，记录患者的 临床资料，取患者痰标本进行常规细菌培养,留取急性期和恢复期血清，测定肺炎支原体(MP)抗体 、肺炎衣原体(CP)抗体和嗜肺军团菌(LP)抗体。分析CAP病原体分离的相关因素。
5.魏丽等. 中国实用内科杂志, 2009, 29(12): 1096-1099.
仅供医药学专业人士参考
怡万之（厄他培南）: 既广谱又相对窄谱
菌株数量 MIC90 (µg/ml)
需氧菌, 革兰阳性
金黄色葡萄球菌* 无乳链 球菌 肺炎链球菌** 化脓性链球菌
883 306 1096 411 1596 726 904 255
老年CAP
我国CAP指南更新主要内容
明确提出成人CAP诊疗6步法 成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化
更新内容
明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点
经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点
重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
男性 女性
发病率 /1000 人 - 年
一项2005年5月至2007年5月在芬兰进行的前瞻性观察研究
Palma AA, et al. Scand J Infect Dis. 2014;46(4):250-9
年龄(岁)
随年龄增加肺炎的死亡率增加
老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略
老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略打开文本图片集对于急诊老年CAP，首先痰涂片，然后培养，符合重症肺炎诊断标准者，应安排血培养。
想通过病原学及药敏试验结果指导急诊老年CAP的初始抗感染是不现实的，急诊CAP的初始抗生素选择多为经验性治疗。
无论在发达国家还是发展中国家，社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）都是导致老年人死亡的重要原因之一。
随着社会老龄化加快，老年人已成为急诊重要就诊人群，比重不断攀升，与其相关CAP也成为常见急症。
老年人由于自身生理变化的特殊性，成为罹患CAP的重要人群，Palma等研究显示，老年CAP发病率为每年15.8/1000人，男性的发病率高于女性，随着年龄增长，老年CAP病死率也显著增加。
由于老年CAP 表现不典型，病情进展快，易发生漏诊、误诊，急诊科医师应提高识别老年CAP的能力，掌握合理的抗感染策略。
老年CAP患者的临床特点老年CAP临床表现最明显的特点就是“不典型”。
由于老年人器官功能逐渐退化，缺乏代偿潜力，全身及包括呼吸道局部免疫力下降，多合并COPD、心脑血管等基础疾病，罹患CAP后常突出表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神差及意识障碍等，或表现基础疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音等肺部感染的特点。
老年CAP中重症CAP 占有较大比例，并随年龄增加比例明显上升，老年人由于神经系统退行性疾病和吞咽功能不全及咳嗽反射减弱，普遍存在显性或隐性误吸，吸入性肺炎约占10—30%，误吸分泌物作为培养基促进病菌繁殖，引起坏死性肺炎、肺脓肿，误吸食物或胃液，多诱发急性炎症，老年吸入性肺炎的病死率在20—65%。
老年CAP不仅呼吸衰竭多见，也常出现其他器官功能衰竭等严重并发症如心力衰竭、高/低血糖、低蛋白血症、上消化道应激性病变、肾损害、心律失常及休克，水电解质紊乱更是常见，肺炎的表现往往被掩盖。
因肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，老年CAP病程迁延，病灶吸收缓慢，多数需4—6周才能完全吸收。
老年CAP治疗策略
住院时间
Drummond MF et al. CHEST 2003; 124:526–535.
CAPRIE研究
• 目的：比较莫西沙星 vs. 左氧氟沙星对老年
CAP的疗效与安全性
• 方法：静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧 沙星序贯治疗7~14天
莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星
100 80
92.6 88.6 94.7 84.6 90 94.5 85 90
莫西沙星对军团菌的抗菌活性明显优于罗红霉素和阿奇霉素
Gomez-Lus R, et al，Int J Antimicrob Agents. 2001; 18(1):49-54.
合并吸入因素的老年CAP的病原学
吸入性肺炎以多种致病菌的混合感染为主，常合并厌氧菌感染
（%）60
50 40 30 20 10 0 G-肠杆菌 厌氧菌 金葡菌 混合感染
莫西沙星的药物相关不良反应发生率与左 氧氟沙星无显著差异
25
药物相关不良反应发生率（%）
23.6